《雜病源流犀燭》~ 卷二十六 (1)
卷二十六 (1)
1. 肩臑肘臂腕手病源流
按《銅人圖》：項旁缺盆之上曰肩。肩下臂上通名曰臑，俗謂之膊。臑下臂上接處曰肘，肘即臂節。肘下手上名曰臂，臂有二骨。臂下手上接處曰腕。又云：掌後為腕。腕之下曰手，手有掌有指。五指各有名：一曰大指。二曰食指，又曰鹽指。三曰長指，又曰中指。四曰無名指。
五曰小指。上部肩至手曰肢，下部胯至足亦曰肢，兩手兩足因曰四肢。此自肩至手之部位名目也。試言其病：肩前屬大腸經，故肩前痛為大腸經病，蓋肩端兩骨及前臑，皆大腸脈所貫，風熱乘肺，肺氣鬱甚，肺先病，當瀉風通肺氣（宜防風、羌活、升麻、柴胡、蔻仁、陳皮、桑皮、貝母）。若面白氣虛，必兼補（宜加人參、黃耆）。
肩後屬小腸經，故肩後痛為小腸經病，以小腸中感受風熱，氣鬱不行，故致此（宜羌活、防風、藁本、木通、蔓荊子）。若心血虛，必養血（宜當歸、熟地）。又有腎氣逆上而痛者，必補腎壯陽氣（宜杞子、山萸、牛膝、補骨脂）。挾痰飲者豁之（宜導痰湯）。當肩背一片冷痛，有熱也，消之（宜三稜、蓬朮、枳實、檳榔）。
至於臂則為六經分布之處，故其為病，須即病處分別之。試以兩手直伸，其臂貼身垂下，大指居前，小指居後，若前廉痛屬陽明（宜升麻、白芷、葛根），後廉痛屬太陽（宜羌活、藁本），外廉痛屬少陽（宜柴胡、黃芩），內廉痛屬厥陰（宜柴胡、青皮），內前廉痛屬太陰（宜升麻、白芷、蔥白），內後廉痛屬少陰（宜獨活、細辛），此六經分配之處，先不可不辨。其所以痛者，雖不外風寒濕熱，而要惟邪之所湊，其氣必虛，固有由來也。
若其痛而果系風寒，則從風寒治之（宜蠲痹湯）。若由血不榮筋，瘦弱臂痛，則兼養血（宜蠲痹四物湯）。若由血燥筋攣，遇寒則劇，肝氣虛弱，風寒客經絡，脈緊細，必從肝治（宜加味逍遙散為主，參用舒筋湯）。亦有怒動肝火而臂痛者（宜小柴胡湯加川芎、當歸）。亦有腎水虧，筋骨失養，以致痿痹者（宜六味丸）。
若夫臂連肩背痠痛，兩手軟痹，由痰飲流入四肢也（宜二陳湯、星香散合用）。偶提重物忽痛，傷筋也（宜劫勞湯，或八珍湯加官桂、丹皮、木瓜、薑黃、延胡、劉寄奴）。因搐臂筋痛，傷於寒也（宜舒筋湯）。臂痛不能舉，或痛無定處，由脾虛邪氣相搏也，脈必沉細（宜補中益氣湯加威靈仙、桂枝、桑皮、薑黃）。臂痠痛，手軟麻，有痰滯也（宜道痰湯加木香、片薑黃）。
臂痛不能舉物，氣血凝滯也（宜舒筋湯）。兩臂流注走痛，似覺酸冷，爬搔不著難忍，寒濕痰流注也（宜天仙藤散）。臂脛疼痛，至於年久不愈，血虛不能養筋，且有客邪留著也（宜虎脛骨酒、當歸酒）。痛起肩膊連臂漸下入環跳髀膝，由絡虛也（宜防風根湯）。左指脹痛引肩，由血虛風動，病在肝也（宜桑枝膏丸）。
肩膊筋緩，連臂不舉而痛，陽明脈衰也（宜黃耆、白朮、防風根、當歸、片薑黃、桑枝）。如坐臥傷濕，或受寒而臂痛，為寒濕氣痛也（宜五積散）。手腫痛，或指掌連臂膊肘腕俱痛，為手氣也（宜蠲痹湯）。臂忽發熱極痛，為風熱也（宜桑枝濃煎湯，多服）。臂發熱痛，從里徹外，為血衰也（宜秦艽地黃湯）。
若夫手掌熱，則病屬心與心包；手熱赤癢，兩掌皮厚皴裂，則病屬肝膽血燥（宜加味逍遙散加熟地、鉤藤）。手與足心腫，病則屬風（宜花椒、鹽醋和敷）。手與足抽掣動搖，弄舌吐沫，其脈沉弱，病則屬脾虛生風，不可遽作風火痰治（宜歸脾湯）。手與足麻本，病則屬脾肺氣虛（宜補中益氣湯加茯苓、半夏、桑枝，外煎桑枝葉湯洗）。
手與足生紫斑白點，枯厚破裂，病則屬血虛而燥（宜二礬湯熏）。手與足忽如火燃，起紫白黃泡，病則屬血熱，急針挑破，太乙膏貼之。若挑破又生，血熱之極（宜脾實）。凡言手與足者，以種種皆手足俱有之病，非必一時手足齊患此病也。論手而言足，亦連類及之。
後足病源流，可與此參看也。如以手指言之，大指屬肺，食指屬大腸，中指屬心包，無名指屬三焦，小指內側屬心，外側屬小腸。凡五指經脈所到，邪氣盛則痛，正氣虛亦痛，須分其經絡，察其虛實以治之（總治指痛，宜烏梅、魚鮓，打爛傅之）。其有手搐，內外發熱者，其肝心二經之火乎（宜瀉青赤湯，素弱者抑肝導赤湯）。
有手搐，目動口瞤面腫者，其胃中有風乎（宜胃風湯）。有手搐，臂肘筋痛者，其傷於寒乎（宜舒經湯）。有手搐，覺衰弱或見弱症者，其元氣虛乎（宜續命煮散）。有手搐，既愈，欲絕其根者，其非滋補不可乎（宜六味丸間服加味逍遙散）。總之，搐則有止時，若非筋攣為常病，無刻不拘急，但患搐者，皆不可以艾灼，或發表，以腠理開，邪愈易入也。夫搐雖非痛病所屬，以其在手，故由手痛而連及。
雖然，肩病、手病、臂病，不憚瑣屑言之。而臑肘腕從略者，非略也，臑肘腕病，每與肩臂手相牽連，言此即可知彼耳。
【手掌候胃】，《靈樞》曰：掌中熱者，腹中熱，掌中寒者腹中寒。《銅人圖》曰：胃中寒，則手魚際之絡多青；胃中熱，則手魚際之絡赤；其暴黑者，久留痹也；其有赤有黑有青者，寒熱氣也。又曰：大指本節後白肉際，名曰魚，以其形似魚也，有穴名魚際。《回春》曰：傷寒手心熱者，邪在裡也：手背熱者。
邪在表也。手足溫者，陽症也；手足冷者，陰症也。
【肩臑等病原由症治】《內經》曰：人有四肢熱，逢風寒如灸於火者，是人陰氣虛，陽氣盛。四肢者，陽也。兩陽相得，而陰氣虛少，少水不能滅盛火，而獨陽不能生長也。逢風而如灸於火者，是人當內爍也。又曰：四肢懈墮者，脾精之不行也。《靈樞》曰：胃不實，則諸脈虛。
諸脈虛，則筋脈懈墮。筋脈懈墮，則行陰用力，氣不能復，故為嚲。嚲，謂手足嚲曳也。又曰：肺心有邪，氣流於兩肘。《保命》曰：脾實則四肢不舉，此謂膏粱之疾，其治宜調胃承氣湯。若脾虛，則四肢不用。蓋脾病不能與胃行其津液，其治宜十全大補湯。又曰：手屈而不伸者，病在筋；伸而不屈者，病在骨。
《直指》曰：酒家之癖，多為項腫臂痛。蓋熱在上焦，不能清利，故醞釀日久，生痰聚飲，流走項臂，不腫則痛耳。《集要》曰：忽患手腳胸背腰胯，隱痛不可忍，連筋骨牽引釣痛，坐臥不寧，時時走易不定，疑是風症，或癰疽，皆非也，乃痰涎伏在心膈上下，變為此疾。
《資生》曰：兩肩頭冷疼，尤不可忽，屢見將中風人，臂骨脫臼，不與肩相連接，多有治不愈者。要之，才覺肩上冷疼，必先灸肩髃等穴，毋使至於此極也。《入門》曰：留飲之症，四肢歷節痛，氣短脈沉，久則令人骨節蹉跌，宜導痰湯加減用之。扁鵲曰：病人爪甲白者不治，爪甲青者死，手足爪甲下肉黑者八日死，手掌腫無紋者死。
肩者，手足三陽交會之所。為風熱蘊結，或負重傷損，則生肩疽（宜仙方活命飲加柴胡、桔梗，烏金散）。其惡血留結內外，榮衛不通，則兩肩生疔疽，五日腫大，口禁寒戰，十二日可刺，不治，二十日死（宜四聖旋疔散、追疔奪命湯）。陳干疽，亦生兩肩，及兩大臂連𩨹骨，十四日痛不止，不可動，五十日身熱不赤，六十日可刺，刺無血則死（宜仙方活命飲、飛龍奪命丹）。庇癰，則生於肩及臑，色赤黑，令人汗出至足，不害五臟，宜急治（宜化毒丹、內消丸）。
鎖骨疽者，生肩前陷中，故又名缺盆疽，屬胃、三焦兩經之病（宜紫金丹、奪命丹，症退或潰後，宜十全大補湯）。若瘡口不合者凶，太陽鬱怒所結。疽生肩膊後骨上，曰上搭（宜仙方活命飲加羌活、桔梗、柴胡，潰後宜人參養榮湯）。心與心包風熱所侵，毒生肩膊下隙內，曰夾肢癰，治宜分壯盛（宜一粒金丹下之）、老弱（宜人參養榮湯）。
其有兩臂肘起，在接骨下，引手至小骨上發癰者，此處連大小筋骨，舉動不便，垂手墜痛，膿深徹骨，或致傷筋拳縮，治宜緩慢其筋脈（宜白芷升麻湯）。亦有臑臂表裡俱赤，惟肘節處差小者，名藕包（宜內消散，塗油泥膏）。又有肘之內生癰，由心肺包絡鬱火（宜仙方活命飲、紫金丹、勝金丹，引經用黃連、升麻、柴胡）。肘之外生癰，由胃大小腸積熱鬱毒者（宜芩連消毒飲、紫金丹）。
此肘內外二症，皆當別老弱壯盛為治（壯盛宜牡蠣大黃湯下之，老弱宜千金內托散補之）。又有臂內生毒為魚肚（宜神效托裡散）。臂上節生毒，腫連肩髃，名臂風毒者（宜仙方活命飲加羌活、獨活、桂枝、桔梗）。此臂間二症，壯盛者亦宜下（宜內疏黃連湯）。虛而漫腫無頭，服敗毒藥不動者，亦宜補（宜十全大補湯加桂枝、桔梗）。
至若毒發於腋下及臂，或兩手掌中，憎寒壯熱，咽乾飲多，嘔吐煩心，脈洪大數盛者，乃內疚疽也，七八日可汗，失汗者死（宜初服內托榮衛湯汗之，繼服扁鵲散之）。腕癰者，屬手三陰經風熱毒也，生手屈之處，焮腫疼痛（宜玉樞丹少加蟾酥塗）。兩手背生癰，名手發背，漫腫無頭，三陽經風熱鬱滯也（宜仙方活命飲加芩、連、山梔、桔梗、升麻，寒加桂枝，熱加薑黃）。兩手心發毒，名穿掌，又名穿窟天蛇。
偏於掌邊，名穿邊天蛇，心包絡經積熱也（宜仙方活命飲加桂枝、薑黃）。此二症，壯實者宜酌表裡汗下之（有表症宜紫金丹汗之，有里症宜一粒金丹下之）。老弱及既潰後，宜用參耆補托之（宜黃耆木香散、十全大補湯）。若乃風熱積毒，結於大腸經分，致虎口發毒，焮赤腫痛，則名合谷疽，又名臂蟹毒，又名手丫刺（宜仙方活命飲加桂枝、薑黃、升麻、桔梗）。治之汗下補三法，酌同前例。
至如毒之生於手指者，有五種：一曰大指疽，專生大指頭上，初則小點如粟，頗覺癢痛，漸大如豆如桃如李，或青或紫，乍黃黑，或癢或麻或木，或徹心大痛，此專由肺經積熱也，急發汗（宜烏金散、紫金丹）。壯實者急下（宜五利大黃湯）。此固大症，故人或患此，指色黑者，其指已死，宜截去之，不然黑至臂不治。
若攻心痛，嘔吐不食及牙縫出血者死。一名天蛇頭，除大指外，不拘四指指頭上生毒，焮赤腫痛，既膿，裂開如蛇頭狀，故名，此則由心包絡積熱也（宜芩連消毒飲、仙方活命飲加羌活、柴胡、桔梗）。如既裂，急塗藥瘡口內（宜蛇頭瘡方）。一曰代指，不拘何指指頭，先腫焮熱掣痛，然後於爪中間結膿潰破，甚者爪甲俱脫。
蓋爪者，筋之餘，筋賴血養，血熱甚，注於指端，故成此症。俗謂之貢爪，病同大指疽，然無蘊毒，故不青黑，亦不殺人。丹溪以烏梅入醋研浸患處，立效。《入門》以蒲公英摘取白汁多塗立差。《綱目》以生雞子開一孔，將指浸之，浸三個即愈。《醫鑑》以忍冬藤、蒲公英濃煎湯浸，極妙。
此皆治代指之法，以代指為小症，不必服藥也。一曰鰍肚，生手指根節，或中節上，亦焮熱，亦腫痛，亦釀膿，亦潰爛，較大指疽則輕，比代指則重，此則全由風熱毒也（宜清熱消毒飲）。一曰髮指，俗謂之丫指，生兩指中間相連處，其疼痛往往徹骨難當，亦由風熱毒結聚也（宜清熱消毒飲，外塗拔毒散）。夫自肩至手指，腫毒之多如此，安可不詳求治法哉。
乃若冬月胃受烈風寒冰，手足皸裂，血出作痛（宜黃蠟膏、豬腦酒）。雖非腫毒一例，然既在手，故類及焉，以見治法之不可略也（是書所及遍身外症方論，雖多采前人醫籍，然大半則以《瘍科選粹》為主）。
【一切瘡瘍總論】，陳文治曰：凡初發壅腫，未見膿者，其名有三，曰癤，曰癰，曰疽。癤初起，浮赤無根腳，微軟皮薄，先出清水，後破膿。初生紅腫突起，無頭根，闊三四寸，發熱惡寒，抽掣疼痛，四五日後按之微軟，其名曰癰。然初時毒氣浮淺，或汗或下，早治即散。
膿成，另法治。一等皮色不變，但微腫，肌肉內痛，夜尤甚，發熱惡寒，此熱毒極深，其名為疽，能傷筋脈骨髓。初生一白粒如粟米，覺癢，亦痛，其痛應心，此疽之始兆也。大法，焮高腫痛，脈浮者，邪在表。焮痛發熱，拘急頭痛，或煩躁咽乾，亦邪在表。俱宜散。腫硬痛深脈沉者，邪在內，宜下。
煩躁飲冷焮痛，脈數者，邪在上，宜清。外無焮腫，內便調和者，邪在經絡，宜調和榮衛。惡寒而不潰者，氣實兼寒邪也，宜宣補。焮痛發熱，汗多便秘譫語者，陽結症，宜下。腫痛不作膿者，邪氣凝結，宜解。不作膿，但熱不潰者，氣血虛，宜補托。不作膿，或不潰，或不飲者，陽氣虛，宜扶陽。
治瘡之法，大要先明托裡、疏通、和榮衛三法。托裡者，治其外之內也。潔古云：其脈浮大，當先托裡，恐邪氣入於內。蓋以脈浮數，焮腫形症外顯，恐邪氣竭而內攻，故必先托裡，宜內托復煎散。疏通者，治其內之外也。潔古云：若脈沉遲，當先疏其內，以絕其原。蓋以其脈沉實，發熱煩躁，外無焮腫赤痛，邪氣已深入於內，故必疏通，用內疏黃連湯。
和榮衛者，治其中也。潔古云：有在內外之中者，邪氣遏於經絡，故發癰腫。蓋以外無焮赤，內臟宣通，知其在經，當和榮衛，故曰治其中，用當歸黃耆湯。用此三法，雖未必無變，要使邪氣峻減而易痊耳。然托裡用溫劑，疏通用涼劑，設或反投，助邪不淺，輕則危，重則死，不可不慎也。
夫癰疽膿熟自潰，或針烙而潰，毒氣已泄，即稟賦厚，不免氣血亦虧，宜排膿內補。或膿出反痛，氣血虛也，宜補托定痛。若毒未盡，慎勿生肌收斂，以致復腫。或肉赤不斂，血虛有熱也。肉黯不斂，陽氣虛寒也。肉死不潰，脾氣虛弱也。肉白不斂，陽氣大虛也。膿多不斂，氣血俱虛也。
他如不思斂食，胃氣虛也。飲食不化，脾氣虛也。膿少色赤，血虛也。亦有為穢氣所觸者，乳香沒藥和解之。有為風寒所逼者，桂枝防風溫散之。若瘀肉已腐，膿不止，腫痛不已，定有筋隔住，致內膿不得出，必針挑引出之，如畏痛延挨，多致不起。若寒邪凝滯，氣血不能榮衛，致肉白膿少，瘡口不合者，最要避風，用艾湯日洗。
丹溪云：諸經之瘡，惟肝膽二經氣多血少，肌肉難長，理宜預防，若用驅毒利藥，伐其陰血，禍不旋踵。斯言宜切記之。若膿已出盡，正趨吉避凶之時，風入即為破傷風，水入即為破傷濕，倉卒不知其因，害人最速，宜先摻聖效散，毋使風濕攻搏而已。然瘡或再合生膿，仍用通和藥次第治之，不可造次失手。
若膿出肉腐，急貼拔毒膏，內補氣血，秋冬微加風寒藥。若膿雖潰，根腳反赤，暈開展，或大痛，毒未退也，總以補氣血為主，解毒藥佐之。若破後不潰，瘡口堅硬者，風也。蠹肉不腐者，熱毒結也。若瘡口易收而皮嫩薄者，不可便去拔毒膏藥。若脈緊數，膿未成，但數膿已成。
手按大熱有膿，不熱無膿，外硬未膿，軟𩊅已膿。手足指梢乳上，宜令膿熟大潰，方可開之。若潰後發熱頭痛，脈緊而浮，虛而兼表邪也。潰後將斂，遍身作癢，脈浮，用消風托裡之藥。若膿潰後，脈澀遲緩易愈，有胃氣也；脈沉細而直，裡虛欲變症也；洪滑粗散，難治，正虛邪實也。
若壯實人患瘡，皆腫高色赤，易腐潰，膿稠易斂，怯弱人多不起發，不腐難潰，膿清不斂，如不審察，一概克伐，虛虛之禍不免。若瘡瘍皆由胃氣不調而生，其潰由胃氣腐化，其斂由胃氣榮養。丹溪云：治瘡瘍，當助胃壯氣，使根本堅固。誠哉是言也。（此總論皆就原文而改竄之。
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【癰疽惡候】，薛立齋曰：瘡瘍之症，有五善，有七惡，五善見三則瘥，七惡見四則危。如大渴發熱，泄瀉淋閉者，邪火內淫也（宜竹葉黃耆湯。虛宜八珍湯加黃耆、山萸、麥冬、五味，不應，佐以加減八味丸料，煎服）。如膿血既瀉，腫痛尤甚，膿色敗臭者，胃氣虛而火盛也（宜人參黃耆湯，不應，佐以十全大補湯加麥冬、五味子）。
如目視不正，黑睛緊小，白睛青赤，瞳子上視者，肝腎陰虛而目系急也（宜六味丸料加山梔、麥冬、五味，不應，八珍湯加山梔、麥冬、五味）。如喘粗氣短，恍惚嗜臥者，脾肺虛火也（宜六君子湯加薑、棗，不應，補中益氣湯加麥冬、五味）。如肩背不便，四肢沉重者，脾腎虧損也（宜補中益氣湯加山萸、山藥、五味，不應，十全大補湯加山萸、山藥、五味）。
如不能下食，服藥而嘔，食不知味者，胃氣虛弱也（宜六君子湯加木香、砂仁，不應，急加附子）。如聲嘶色敗，唇鼻青赤，面目四肢浮腫者，脾肺俱虛也（宜補中益氣湯加薑、棗，不應，六君子湯加炮姜，更不應，十全大補湯加炮薑、附子）。如腹痛泄瀉，咳逆昏憒者，陽氣虛，寒氣內淫之惡症也（宜先服托裡溫中湯，後用六君子湯加附子，或加薑、桂）。此七惡之治法也。
此外又有潰後發熱惡寒作渴，或怔忡驚悸，寤寐不寧，牙關緊閉，或頭目赤痛，自汗盜汗，寒戰咬牙，手撒身熱，脈洪大，按之如無，或又身熱惡衣，欲投於水，其脈浮大，按之微細，衣厚乃寒，此血氣虛竭，傳變之惡症也。手足逆冷，肚腹疼痛，泄利腸鳴，飲食不入，吃嘔嘔吐，此陽氣虛，寒氣所乘之惡症也。
又考《精要論》，嘔逆之症，乃因初發時，不曾服內托散，而致伏熱在心。亦有氣虛脾氣不正而嘔吐者，丹溪則謂初發當作毒氣上攻，潰後當作陰虛火逆，分先後而治，老年宜用參耆白朮膏峻補，佐使之藥，隨時隨症加減。河間則謂瘡瘍嘔者，濕氣浸於胃也，宜倍加白朮。可見病之所見者，雖內之所因者各異，惟在人之體察耳。
如有汗而不惡寒，或無汗而惡寒，口禁作冷，腰背反張，勁項強勁，此血氣虛極，變痙之惡症也（宜急用參、耆、歸、朮、附子以救之，或有可生者）。如心火刑剋肺金（宜人參平肺散）。陰火上炎傷肺（宜六味丸料加五味子）。潰後發熱作渴，膿出愈多，由真氣虛而邪氣實，皆為惡候耳。
然則臟腑無虧，氣血充實，起居如常，其善豈止於五。若稟賦薄，毒氣盛，誤藥受傷，症變不一，其惡豈止於七。醫者但察其症之變，而酌量治之，斯得矣，奚必以善惡候之數目拘之哉。