《雜病源流犀燭》~ 卷十九 (3)
卷十九 (3)
1. 夏熱病源流
夏熱，少陰病也。經曰：冬傷於寒，夏必病熱。則知熱病之由於伏寒，與春溫同。熱病之伏寒伏於腎，亦與春溫同也。春溫之寒，傷於冬而發於春。夏熱之寒，傷於冬而發於夏。同一伏寒，而發有異時者，人有強弱，邪有重輕，感觸有異故也。同一伏寒，發於春而病名溫，發於夏而病名熱者，以春氣溫，故病當其時亦曰溫。
夏氣熱，故病當其時亦曰熱也。春溫之伏寒，伏於少陰，而發必由於少陽，以當春而病，少陽司令，故少陽即為伏寒所出之途。夏熱之伏寒，伏於少陰，而發則由於陽明，以當夏而病，陽明司令，故陽明即為伏寒所出之途也。至兼見之經不一，溫與熱病同。溫病主方用黃芩湯，以熱尚淺，不必大為滌盪也。
熱病主方用白虎湯，以熱更熾，故必重為清肅也。春溫之外，有不必盡由伏寒，由現感春時之邪而病亦名溫者。夏熱之外，亦有不必盡由伏寒，由現感夏時之邪而病亦名熱者。春溫本自內達外，無表症，有表者為重感風邪，治法必先撤外邪，而後用黃芩湯。夏熱亦自內達外，無表症，有表者為重感熱邪，治法亦必先撤外邪，而後用白虎湯。
此春溫夏熱，固為異病而同源也。茲據仲景《傷寒》書之言熱病者詳為論。仲景曰：傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。蓋以浮為風脈，知不獨傷於寒矣。滑為裡熱，滑且浮，知不獨熱在裡矣。故表有熱，不言里而里之熱可知，里有寒，乃所以發熱之由，雖言裡寒，而表裡之皆熱可知，故非白虎湯不能治也。
仲景又曰：三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，讝語遺尿，發汗則讝語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。蓋以腹滿，熱本病也。身重，又濕病也。口不仁等，又暍病也。此因中暑濕引動伏寒，齊出為病，故曰三陽也。如此熱勢自劇，故不可汗，而致津液外亡，不可下，而致陰竭於下，陽脫於上，故必仍自汗，方可用白虎。若誤汗下而症如上，不得專用白虎也（宜人參白虎湯）。
仲景又曰：傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。蓋以滑者，邪實也。而乃曰厥，是熱深厥深之謂，故曰里有熱。仲景又曰：傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表症者，白虎加人參湯主之。蓋以熱病無不發熱汗出者，今脈浮無汗，風邪襲表矣，故必先辛涼解表，然後熱可治。
渴欲飲，邪耗津液也。無表症，邪已解也，然其時元必虛矣，故必加人參。仲景又曰：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。蓋以熱病無不燥渴且煩者。乃曰無大熱，以背微惡寒也。背為太陽經位，惡寒必正氣虛矣，故必加人參。仲景又曰：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。
若發汗，則燥，心憒憒，反讝語。若加燒針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔滑者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。蓋以熱病而見傷寒浮緊之脈，以本由伏寒，止發於夏，故反惡熱不惡寒，而為熱病也。
腹滿等皆陽明症，以本由少陰之伏寒，故特見咽燥之本症也。緊而兼浮，其重襲風邪可知。若其時兼用梔子蔥頭解外，繼用白虎治本，得其法矣。倘誤汗以耗液，誤燒針以燥血，誤下以亡陰，自必變生諸症，漸至難救。觀舌上苔滑，外邪尚在可知。渴而口乾舌燥，外邪內入可知。
故必用梔豉、白虎二湯也。其加人參，以誤治必傷液也。若脈浮雲云，則浮為虛，而熱已入膀胱矣。治以豬苓湯者，此之小便不利。由於血分，故以阿膠補虛，滑石泄熱，非如傷寒之便不利，由於氣分，必用白朮等也。仲景又曰：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便也。
蓋以汗多之故，而不用豬苓。因津液之耗，不可再泄也（宜人參白虎湯）。仲景又曰：傷寒病，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。蓋以誤為吐下，而熱邪不但不衰，反為更甚，故陽外虛而惡風，陰內亡而燥煩大渴，故非本湯不可。仲景又曰：服桂枝，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
蓋以誤認為風，而妄投辛熱之藥，津液竭矣，故有如是之症，而必當用本湯也。以上皆仲景妙法，無可易者。其言熱病，而皆冠以傷寒，何歟？蓋以熱病由於冬月傷寒之伏邪，雖發出而為熱病，其原實由於寒，故冠以傷寒字，追其始也。其治法以白虎湯為主者，又以熱病自下發上，自內發外，必經陽明，陽明必以石膏之辛涼，乘勢升散，知母之苦寒，清少陰伏邪之原，甘草、粳米調養中州，良為妙法。今人不明此旨，誤以白虎治傷寒，既非表藥，又非下藥，不大謬乎。
總緣不知熱病之為熱病，傷寒之為傷寒，故冒昧若此也。蓋所謂熱病者，其時必夏至後，炎暑司令，相火用事之時也。其症則止發熱身痛，而不惡寒，但大熱，而不大渴之症也。傷寒之時，豈其時乎。傷寒之症，豈如是症乎。故益知仲景之法之妙也。然而熱病之為症，更有可臚列者。
如熱病脈應洪大，反見浮緊，是又感夏時暴寒，其實內伏已發，故浮之則緊，若重按則應仍洪盛也（宜通解散去麻黃、蒼朮，加蔥白、香豉，或先以連須蔥白香豉湯去姜以解外，次用白虎加人參法）。如熱病，凡客邪所感，不論脈浮脈緊，惡風惡寒，宜解不宜解者，有通治之法（宜雙解散去硝、黃，或再減白朮、白芍、桔梗二三味，加蔥，豉、知母最妥）。
如熱病兼衄兼喘，藥必兼治（宜以白虎湯為主，衄加生地、丹皮，喘加花粉、厚朴、杏仁）。如惡熱煩渴腹滿，舌黃燥或黑干，五六日不大便，須用下法（宜涼膈散、三乙承氣湯）。如熱病又兼暑濕，必兼清暑濕（宜涼膈散合天水散用）。並小便不利，兼利水（宜竹葉石膏湯倍用石膏）。
如熱病兼風痰，須先用探吐，再以涼藥熱飲，被覆取汗，百無一損之法（宜雙解散，煎好先以半碗探吐，再盡劑服之）。如誤用辛溫藥，致發斑，喘滿，譫語昏亂，則解之（宜黃連解毒湯加減用）。如屢下後，熱勢獨盛，不便再下，或諸濕內盛，小便黃澀，大便溏，小腹痛者，欲作利也，則解之（宜黃連解毒湯）。夫熱病之症治，亦既備矣。
若夫神明其間，勿致妄錯，是在臨症時悉心辨之，庶乎其可。（此篇亦間採周禹載《熱病論》）
【脈法】《靈樞》曰：熱病脈靜，汗已出，脈盛，一逆也，死不治。《醫鑑》曰：熱病得汗，脈安靜者生，躁急者死，及大熱不去者亦死。又曰：熱病七八日當汗，反不得汗，脈絕者死。（宜與春溫脈法參看。）
【夏熱原由症治】丹溪曰：夏至前發為溫病，夏至後發為熱病，謂之伏氣傷寒。《正傳》曰：治熱病，切不可作傷寒正治。周禹載曰：熱病七八日，脈微小，溲血，口乾，一日半而死。脈代者一日死。熱病七八日，脈不躁，或躁，不散數，三日中有汗，三日不汗，四日死。熱病已汗，脈尚躁喘，且復熱，喘甚者必死。
熱病不知痛處，耳聾，不能自收，口乾，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在髓，死不治。熱病汗不出，大顴發赤，噦者死。熱病泄甚，而腹愈滿者死。熱病目不明，熱不已者死。熱病汗不出，嘔血下血者死。熱病舌本爛，熱不止者死。熱病咳而衄，汗出不至足者死。熱病熱而痙者死。
腰折瘈瘲，齒禁齘也。陶節庵曰：冬月感寒不即病，至春夏時，其伏寒各隨時氣改變。為溫為熱者，因溫暑將發，又受暴寒，故春變為溫病。既變之後，不得復言其為寒矣。所以仲景有云：發熱不惡寒而渴者，其理可兼溫病也。暑病亦然，比之溫病尤加熱也。不惡寒，則病非外來，渴則明其熱自內達，其無表症明矣。
治溫暑大抵不宜發汗，以過時而發，不在表也。其伏寒至夏，又感暴寒，變為暑病。暑病者，即熱病也。取夏火當權而言暑字，緣其溫熱二症，從冬時伏寒所化，總曰傷寒。所發之時既異，治之不可混也。若言四時俱是正傷寒者，非也。此二者，皆用辛涼之劑以解之。若將冬時正傷寒藥通治之，定殺人矣。
辛涼者，羌活沖和湯是也。
【溫熱指歸】柯韻伯曰：《內經》論傷寒而反發熱者有三義。有當時即發者，曰人傷於寒，即為病熱也。有過時發熱者，曰冬傷於寒，春必病溫也。有隨時易名者，曰凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病熱也。夫病溫熱，當時即病者不必論。凡病傷寒而成者，雖由於冬時之傷寒，而根實種於其人之鬱火。
《內經》曰：冬藏於精，春不病溫。此是冬傷於寒，春必病溫之源。先夏至為病溫，後夏至為病熱。申明冬不藏精夏亦病溫之故。夫人傷於寒，則為病熱，其恆耳。此至冬夏而病者，以其人腎陽有餘，好行淫欲，不避寒冷，爾時雖外傷於寒，而陽氣足御，但知身著寒，而不為寒所病。然表寒雖不得內侵，而虛寒亦不得外散，仍下陷入陰中，故身不知熱，而亦不發熱。
所云陽病者，上行極而下也。冬時收藏之令，陽不遽發，寒愈久而陽愈匿，陽日盛而陰愈虛。若寒日少而畜熱淺，則陽火應春氣而病溫。寒日多而鬱熱深，則陽火應夏氣而病熱。此陰消陽熾，從內而達於外也。叔和不知此義，謂寒毒藏於肌膚，至春變為溫病。夫寒傷於表，得熱則散，何以能藏。
設無熱以御之，必深入臟腑，何以止藏於肌膚。且能藏者不能變，何以時換而變其所藏乎。不知原其人之自傷，而但咎其時之外傷，只知傷寒之因，不究熱傷其本，妄擬寒毒之能變熱。不知內陷之陽邪發見，其本來面目也。又謂辛苦之人，春夏多溫熱病，皆因冬時觸寒所致，而非時行之氣。
不知辛苦，動搖筋骨，凡動則為陽，往往觸寒即散，或因飢寒而病者有之，或因勞倦而發熱者有之，故春夏因虛而感時行之氣者不少矣。若夫春夏溫熱，由冬時觸寒所致者，偏在飽暖淫欲之人，不知持滿，竭津耗真，陽強不能密，精失守而陰虛，故遺禍至春夏也。《內經》論之脈症，治法甚詳，學者多不得其要領，仲景獨挈發熱而渴，不惡寒為提綱，洞悉溫病之底蘊。今《內經》冬不藏精之指熱論，以口燥舌乾而渴屬少陰。
少陰者，封蟄之本，精之處也。少陰之表，名曰太陽。太陽根起於至陰，名曰陰中之陽。故太陽病當惡寒，此發熱而不惡寒，是陽中無陰矣。而即見少陰之渴，太陽之根本悉露矣。於此見逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉，孤陽無附，而發為溫病也。溫病症治，散見六經，如傷寒發熱不渴，服湯已渴者，是傷寒溫病之關。
寒去而熱罷，即傷寒欲解症。寒去而熱不解，是溫病發見矣。如服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，即是溫勢猖獗，用白虎加人參，預保元氣於清火之時，是凡病傷寒而成溫者之正法也。因所傷之寒邪，隨大汗而解，所成之溫邪，隨大汗而發，焉得不虛。設不加參，則熱邪因白虎而歸，安保寒邪不因白虎而來耶。
是傷寒者當補，治病必求其本耳。如服柴胡湯已渴者，屬陽明也，以法治之。夫柴胡湯有參、甘、芩、棗，皆生津之品，服已反渴，是微寒之劑，不足以解溫邪，少陽相火直走陽明也，是當用白虎加人參法。若柴胡加人參法，非其治矣。夫相火寄甲乙之間，故膽肝為發溫之原。
腸胃為市，故陽明為成溫之藪。若夫溫熱不因傷寒而致者，只須扶陰抑陽，不必補中益氣矣。且溫邪有淺深，治法有輕重。如陽明病，脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。瘀熱在裡不得越，身體發黃，刻欲飲水，小便不利者，茵陳湯主之。少陰病得之二三日，咽燥口乾者，大承氣湯急下之。
厥陰病下利慾飲水者，白頭翁湯主之。此仲景治溫之大略也。夫溫與熱，偶感天氣而病者輕，因不藏精者其病重，此為自傷。若再感風土之異氣，此三氣相合而成溫疫也。溫熱利害，只在一人。溫疫移害，禍延鄰里。今人不分溫熱溫疫，渾名溫病，令人惡聞，以辭害義矣。吳又可溫疫論，程郊倩熱病注，俱有至理，愚不必復贅。
鰲按：此篇原本，溫熱俱作溫暑，以熱病當暑而發，故即言暑，非中暑、傷暑之暑病，其實夏熱病也。今暑字俱改作熱，欲令閱者不至混淆耳。