《雜病源流犀燭》~ 卷十九 (1)
卷十九 (1)
1. 春溫病源流
春溫，少陰病也。仲景何以言太陽，以太陽與少陰相表裡，就其發熱言之，故曰太陽，而邪之所傷者，實少陰也。經曰：冬傷於寒，春必病溫。又曰：冬不藏精，春必病溫。夫邪之所湊，其氣必虛，不藏精矣，有不虛乎。少陰主精，其精不藏，則虛者非少陰乎。
特以冬時寒水主令，少陰氣旺，寒雖傷之，未便發泄，至春少陽司令，木旺水虧，不足供其滋溉，所郁之邪，向之乘虛而入者，今則乘虛而發，木燥火炎，乘太陽之氣，蒸蒸而熱，故所傷雖寒，所病則溫。是以春溫雖太陽、少陽、少陰三經俱有之病，而其原則專屬少陰也。仲景復言太少合病，以發熱不惡寒，兼耳聾脅滿也。
復言三陽合病，以脈大為陽明，多眠為熱聚少陽也。其發熱而不惡寒者，以寒鬱營間，久則反熱，熱自內發，無表症也。然此其定理也。亦有寒邪將發之時，復感風邪者，必先頭痛。或先惡寒而後熱，此新邪引舊邪也。或往來寒熱，頭痛嘔吐，稍愈後，渾身壯熱，此正氣又虛，伏邪更重也（無外症宜黃芩湯為主，兼外症必加柴胡，或本經藥以輕解），切不可汗。故仲景曰：發汗已，身灼熱者，名曰風溫。
言誤用辛熱，既辛散以劫其陰，復增熱以助其陽，故熱甚脈浮，遂成危症也，誤下誤火亦危，總宜以涼解為主。夫所傷者寒，所發者熱，而曰溫，何也？蓋冬之傷寒，必先天氣溫暖，開發腠理，忽然寒氣襲之，故受傷。又以所傷不甚，故不即病，乘少陰之虛而伏於其經，至春木旺，其氣溫和，夏熱尚遠，故所發之病，不得仍謂之寒，不得遂謂之熱，而謂之溫也。適當春時，故謂之春溫也。
茲據仲景《傷寒論》中所及溫病而條疏之。仲景曰：太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。蓋以邪自內發，表裡俱熱，津液必耗，故渴。內方喜寒，故不惡寒。三四日後或腹滿，或不利者，皆由熱也。未顯他經之症，故曰太陽，以與少陰為表裡。邪之伏，既在少陰里，邪之發，自在太陽表也。
仲景又曰：若汗發已身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃，色劇，則如驚時瘛瘲。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。蓋以此仍是太陽症而誤汗者，雖與更感風者不同。
然其症本溫，復辛散以耗津增熱，以使脈浮。風與溫混，腎水不能獨沉，故現腎之本病，若自汗至語言難出等症也。古律云：風溫治在少陰，不可發汗，發汗者死。今雖太陽風溫，亦同少陰之不可汗也，奈何誤汗之乎？若不汗而誤下，傷膀胱之氣，其變直視等症，由腑臟兩絕也。誤火劫，微則熱傷營氣，而熱瘀發黃，盛則熱甚生風而驚瘛，是由神明亂筋脈擾也。
一逆再逆，統指汗下火三者言之。仲景又曰：太陽與少陽合病，自利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。蓋以溫病之為太少二陽，止據脅滿頭痛口苦引飲，不惡寒而即熱斷之，非如傷寒合病皆表症也。且不但無表，兼有下利之裡症。又以內郁既久，中氣已虛，邪不能一時盡泄於外，至下走即利，非如傷寒協熱利必待傳經也。故不用二經藥，而但用黃芩湯。
黃芩湯者，治溫主方也：仲景又曰：三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。蓋以太陽脈浮，陽明脈大，關上又太陽部位，邪雖見於陽，少陰之源未靖，故顯欲眠本症。然母虛子亦虛，目合而盜汗出，因顯少陽本症，故曰三陽也（宜小柴胡湯去人參、半夏，加芍藥）。仲景又曰：師曰：伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣，假令伏氣，當須脈之。
若脈微弱，當喉中痛似傷，非喉痹也。病人云：實咽中痛，雖爾，今復欲下利，蓋以微弱，少陰脈也。腎虛故不及於陽，而即發於陰，少陰脈循喉，故發則痛而似傷。腎司開合，雖陰熱上升，而咽痛泄不盡必後陷，故下利可下。此一節，於伏氣之時見伏氣病也。仲景又曰：少陰病，二三日咽痛者，可與甘草湯。
不瘥者，與桔梗湯。蓋以甘草湯緩伏氣上升之勢也。桔梗湯開伏氣怫鬱之邪也。不用黃芩湯，以二三日為初發之時，無胸滿、心煩、下利、嘔渴等症，止咽痛耳。連舉二方，倘服之痛止，邪即衰其大半，後可隨所見而投藥，亦不妄投之道也。仲景又曰：少陰病，得之二三日以上，心中煩而不臥，黃連阿膠湯主之。
蓋以此雖未至咽痛，而心煩不臥，血液已耗於伏邪未發時，故以清熱滋陰為要也。以上皆仲景要法，治溫之準則也。
總之，溫症之發，必渴而煩，脅滿口苦，惡熱不惡寒，以自內發，無表症也。雖經絡不同，必先少陽，以春行風木令也。若周禹載治春溫諸法，可遵用之。其法，有治少陽、陽明合病里症多者（宜大承氣湯）。有治三陽合病者（宜大柴胡湯、雙解散）。有治少陽客邪發，脈弦，兩額旁痛，寒熱口苦者（宜小柴胡湯去參、半、姜，加花粉，如嘔但去人參）。
有治脈微緊，兼惡寒頭痛者（宜梔子豉湯或益元散加蔥、豉、薄荷，熱甚涼膈散去硝黃加蔥豉）。有治暴感外邪，頭痛如破者（宜葛根蔥白湯，邪散後，用黃芩湯）。有治熱在上焦，脈洪大而數，外熱譫妄者（宜三黃石膏湯）。有治應下症，下後熱不去，或暫解復熱，須再下者（宜承氣湯）。
有治下後熱不止，脈澀，咽痛，胸滿多汗，熱傷血分宜吐者（宜葶藶苦酒湯）。有治裡熱已甚，陽邪怫鬱作戰，而不能汗出，雖下，症未全除者（宜涼膈散）。有治腹滿煩渴，脈沉實者（宜選用三承氣湯，勢極合用黃連解毒湯）。以上皆春溫症。
有治病溫，少陰伏邪發出，更感太陽客邪，名曰寒溫，必陽脈浮滑，陰脈濡弱，發熱咽痛，口苦，但微惡寒者（宜黃芩湯加桂枝、石膏，或以蔥豉先治其外，後用本湯，甚則用葳蕤湯加減）。有治本太陽病發熱而渴，誤發汗，身灼熱者，亦名風溫，脈陰陽俱浮如前症（宜麻黃升麻湯去二麻、薑、術）。夫誤汗風溫一症，仲景不立方者，以太陽、少陰同時薦至，危於兩感，去生甚遠也。
以上皆風溫症。此外又有冬溫病，冬行春令，天氣溫暖，實為非時之暖，不正之氣，獨冬不藏精之人，腎氣外泄，腠理不固，溫氣襲入，感之成病，此為冬溫。蓋當冬而溫，火勝矣。不藏精，水虧矣。水既虧，則所勝妄行，土有餘矣。所生受病，金不足矣。所不勝者，反來侮之，火太過矣。
火土合德，濕熱相助，故成溫病。是冬氣溫暖，感之而即病者也，非如春溫之由於伏寒者也。故周氏又有治冬溫之法，並條列而採用之。有治寸脈潢，尺脈數，或實大，心煩嘔逆，身熱，不惡寒，或頭痛身重，面腫咳嗽，咽痛下利，與春溫無異，特時令不同者（宜陽旦湯加桔梗、茯苓）。有治寒食停滯者（宜厚朴一味以溫散，黃芩涼解其外，即仲景陰旦湯之意）。
有治先感溫氣，即被嚴寒逼抑，發熱而微惡寒，汗不出而煩擾者（宜陽旦湯加麻黃、石膏）。有治本冬溫，醫誤認傷寒，用辛熱發汗，致令發癍成毒者（宜升麻葛根湯加犀角、黑參，或犀角黑參湯）。有治誤用辛熱發汗，徒耗津液，裡熱益甚，胸復滿，又誤用下藥，反發熱無休，脈來澀，為陰血受傷者，急宜探之（宜葶藶苦酒湯），以收陰氣。泄邪熱，若服藥後勢轉劇，神氣昏憒，譫語錯亂，必不救也。
冬溫為病，亦自不一，當各隨見症治之。凡冬溫之毒，大便泄，譫語，脈虛小，手足冷者，皆不治也。以上皆冬溫症。而又有溫瘧者，是春溫病未愈，適又感寒，忽作寒熱者也。《陰陽例》云：脈陰陽俱盛，重感於寒，變為溫瘧。其症寒熱交作，胸脅滿，煩渴而嘔，微惡寒，即是也（宜小柴胡湯去參、半，加花粉、石膏）。又有治無寒但熱，其脈平，骨節煩疼，時嘔者（宜黃芩加生薑湯）。
至如《內經》所言先熱後寒之溫瘧，乃得之冬，中於風寒，氣藏於骨髓之間，至春陽大發時，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄。或有勞力，邪氣與汗並出。此病固藏於腎，自內達外者也。惟其陰氣陽邪盛，故為熱。熱甚必衰，衰則氣反而復入。入則陽虛，陽虛則又寒。
故先熱後寒，亦名溫瘧（宜人參白虎湯）。又或有客邪內蘊，先微惡寒，繼大熱，熱而復大寒者，此伏邪自發之溫瘧，與溫病復感外邪之溫瘧不同（宜人參白虎湯少加桂枝）。以上皆溫瘧症。而又有溫毒發斑者，夫發斑皆失於汗下之故，熱毒內攻，不得散，蘊結陽明，而發出肌表。
或汗下不解，足冷耳聾，胸煩悶，咳嗽嘔逆，躁熱，起臥不安，俱是發斑之候。春至，病溫之人更遇時熱，變為溫毒。王氏叔和云：陽脈洪數，陰脈實大，更感溫濕，變為溫毒，伏溫與時熱交併，表裡俱熱，其為病最重也，其為脈浮沉俱盛也，其為症心煩悶，嘔逆喘咳，甚則面赤身俱赤，狂亂躁渴，咽腫痛，狂言下利而發斑也，最為危候。周氏亦有治法，更條列之。
有治斑如錦紋，身熱煩躁而無燥結者（宜黃連解毒湯）。有治躁悶狂亂而無汗者（宜三黃石膏湯）。有治自汗煩渴而發斑，為胃熱者（宜人參化斑湯）。有治煩熱錯語不眠者（宜白虎湯合黃連解毒湯）。有治斑不透者（宜犀角大青湯）。有治斑已透，熱不退者（宜犀角大青湯去升麻、黃芩，加人參、生地、柴胡）。
有治斑色紫而為危候者（宜黃連解毒、犀角地黃二湯合用），必須與病家言過，而後用藥，以此症雖藥，十中僅救一二。若色黑而下陷，必死，可勿藥。凡發斑雖禁下，若大便秘，躁渴色紫者，可微下之（宜大柴胡湯）。若發斑已盡，外熱已退，內實不大便，譫語，微下之（宜小劑涼膈散，或大柴胡湯）。
凡發斑，鮮紅起發者吉，雖大不妨。稠密成片紫色者，半死半生。雜色青紫者，十不一生。總之，紅赤者為胃熱，紫為胃傷，黑為胃爛也。凡斑既赤，脈須洪數有力，身溫足暖者，易治。脈小足冷，元氣虛弱者，難治。狂言發斑，大便自利，或短氣，燥結不通，而黑斑如果實黶者，皆不治。
以上皆溫毒發斑症，夏熱發斑同此驗治。至於脈象，或見浮緊，乃重感不正之暴寒，寒邪束於外，熱邪結於內，故其脈外繃急而內洪盛也。若誤認弦脈為緊，必謬。蓋脈之盛而有力者多兼弦，不可誤認為緊而以為寒也。夫溫病之脈，多在肌肉之分，不甚浮，且右反甚於左者，怫鬱在內故也。
其左手盛或浮得，必重感風寒，否則非溫病，是非時暴寒耳。溫病亦有先見表症而後見里症者，怫鬱自內達外，熱鬱腠理之時，若不用辛涼發散。邪不得外泄，遂還里而成可攻之症，非如傷寒從表而始也。或不明斯理，而於溫病求浮緊之脈，亦疏矣。其脈法有如此者。夏熱病脈，亦同此看法（周氏禹載溫病治法最善，故此篇多采用之）。
【脈法】《靈樞》曰：黃連甚，脈盛躁者，病溫也。《脈訣》曰：陰陽俱盛，病熱之極，浮之而滑，沉之散澀，惟溫病脈，散於諸經，各隨所在，不可指名。脈法曰：溫病二三日，身熱腹滿頭痛，食飲如故，脈直而疾，八日死。溫病四五日，頭痛腹滿而吐，脈來細而強，十二日死。
溫病八九日，頭身不痛，目不赤，色不變，而反利，脈來澀，按之不足，舉之卻大，心下堅，十七日死。溫病汗不出，出不至足者死。《醫鑑》曰：溫病穰穰大熱，脈細小者死。溫病下利腹中痛者，死症也。
【溫病原由症治】丹溪曰：夏至前發為溫病，夏至後發為熱病，謂之伏氣傷寒，所謂冬傷於寒，春必病溫是也。《正傳》曰：溫病初症，未知端的，先以荊防敗毒散治之，看歸在何經，隨經施治。又曰：治法切不可作傷寒正治，而大汗大下，但當從乎中治，而用少陽之小柴胡湯，陽明之升麻葛根湯，加減治之。陶節庵曰：問曰：傷寒溫病，何以為辨？答曰：溫病於冬時感寒所得也，至春變為溫病耳。
傷寒汗下不愈而過經，其症尚在而不除者，亦溫病也。經云：溫病之脈，行在諸經，不知何經之動，隨其經之所在而取之。如太陽病頭疼惡寒，汗下後，過經不愈，診得尺寸俱浮者，太陽病溫也。如目疼惡寒身熱，汗下後，過經不愈，診得尺寸俱長者，陽明病溫也。如胸脅痛，汗下後，過經不愈，診得尺寸俱弦者，少陽病溫也。
如腹滿嗌乾，過經不愈，診得尺寸俱沉細者，太陰病溫也。如口燥舌乾而渴，過經不愈，診得尺寸俱沉者，少陰病溫也。如煩滿囊縮，過經不愈，診得尺寸俱微緩者，厥陰病溫也。是故隨其經而取之，隨其症而治之。如發斑乃溫毒也。又曰：治溫大抵不宜發汗，過時而發，不在表也。
已經汗下，亦不在表也。經曰：不惡寒而反渴者，溫病也。蓋其熱自內達外，無表症明矣。又曰：溫毒者，冬月感寒毒異氣，至春始發也。表症未罷，毒氣未散，故有發斑之候。心下煩悶，嘔吐咳嗽，後必下利，寸脈洪數，尺脈實大，為病則重，以陽氣盛故耳。通用元參升麻湯以治之。
周禹載曰：二陽搏，病溫者，死不治。雖未入陰，不過十日死。二陽者，少陽、陽明也。又曰：溫病發於三陰，脈微足冷者，難治。又曰：溫病大熱，脈反細小，手足逆冷者死。又曰：溫病初起，大熱目昏譫語，脈小足冷，五六日而脈反躁急，嘔吐昏沉，失血痙搐，舌本焦黑，脈促結代小者，皆死。又曰：溫病汗後反熱，脈反盛者死。
又曰：溫病誤發汗，狂言不能食，脈反躁盛者，皆不治。華岫云曰：冬傷於寒，春必病溫者，重在冬不藏精也。蓋煩勞多欲之人，陰精久耗，入春則裡氣大泄，木火內燃，強陽無制，燔燎之勢，直從里發，始見必壯熱煩冤，口乾舌燥之候矣。故主治以存精液為第一，黃芩湯堅陰卻邪，即此義也。
再者，在內之溫邪欲發，在外之新邪又加，蔥豉湯最為捷徑，表分可以肅清。又曰：風溫者，風為天之陽氣，溫乃化熱之邪，兩陽熏灼，先傷上焦，種種變幻情狀，不外手三陰為病藪，頭脹汗出，身熱咳嗽，必然並見，當與辛涼輕劑清解為先，大忌辛溫消散，劫爍清津。太陰無肅化之權，救逆則有蔗漿、蘆根、玉竹、門冬之類也。
又忌苦寒沉降，損傷胃口，陽明頓失循序之司，救逆則有復脈、建中之類也。大凡此症，驟變則為痙厥，緩變則為虛勞，其主治之方，總以甘藥為要，或兼寒，或兼溫，在人通變可也。