《雜病源流犀燭》~ 卷十八 內傷外感門 (1)
卷十八 內傷外感門 (1)
1. 內傷外感源流（脫營失精）
內傷外感，內外因所生病也。外感者，風寒暑濕燥火六淫之邪，感乎一身。內傷者，飲食勞役七情之逆，傷及五臟。外感當瀉不當補，內傷當補不當瀉，治法迥別。故外感有頭疼發熱之候，不可誤斂。內傷亦有頭疼發熱之候，不可誤汗。東垣云：左手人迎脈大於氣口，為外感；右手氣口脈大於人迎，為內傷。
外感寒熱齊作而無間，內傷寒熱間作而不齊。外感惡寒，雖近火不除；內傷惡寒，則就溫即解。外感惡風，乃不禁一切風；內傷惡風，惟惡些小賊風。外感顯在鼻，故鼻氣不利，壅盛而有力；內傷顯在口，故口不知味，而腹中不得和。外感邪氣有餘，故發言壯厲，且先輕後重；內傷元氣不足，故出言懶弱，且先重後輕。
外感手背熱，手心不熱；內傷手心熱，手背不熱。外感頭疼不止，至傳裡方罷；內傷頭疼，則時作時止。外感起即著床，非扶不起，筋攣骨痛；內傷怠惰嗜臥，四肢不收。外感不能食，然口則知味而不惡食；內傷則惡食，而口不知味。外感三日後谷消水去，邪氣便傳裡，必渴；內傷邪在血脈中有餘，故不渴。
若飢餓，內傷房勞太過，比之內傷飲食尤為不足，當大補回陽，尤恐或遲，切不可誤作外感治。若傷寒溫病熱病濕病，比之尋常感冒，尤為險重，當按經對症，速去其邪，切不可誤作內傷治。內傷外感之相反，而治法之不同如此，醫者安可不先了然於心，以使瞭然於臨症時哉。
【內傷脈法】仲景曰：趺陽脈浮而數，浮傷胃，數傷脾，邪氣獨留，心中即飢，邪熱不殺穀，潮熱發渴。又曰：寸口脈弱而遲，弱者衛氣微，遲者榮中寒。榮為血，血寒則發熱。衛為氣，氣微者心內飢，飢而虛滿不能食也。寸口脈弱而緩，弱者陽氣不足，緩者衛氣有餘。噫而吞酸，食卒不下，氣填於膈上也。
注曰：胃中有未消穀，故噫而吞酸，寸口脈緊，胸中有宿食不化，脈緊如轉索無常者，有宿食也。東垣曰：陽脈滑而緊，滑則胃氣實，緊則脾氣傷，待食不消者，此脾不和也。脈浮滑而疾者，此食不消，脾不磨也。《脈訣》曰：內傷勞役，豁大不禁，若損胃氣，隱而難尋，內傷飲食，滑疾浮沉。
《正傳》曰：右寸氣口脈急大而數，時一代而澀，此飲食失節，勞役過甚，太過之脈也。右關胃脈損弱，甚則隱而不見，但內顯脾脈之大數浮緩，時一代，此飲食不節，寒溫失所之脈也。右關脈沉而滑，此宿食不消之脈也。丹溪曰：宿食不消，則獨右關脈沉而滑。經云：脈滑者，有宿食是也。
【外感脈法】東垣曰：左手人迎脈緊盛，大於氣口一倍，為外感之邪。李士材曰：左為人迎，辨外因之風，以左關乃肝膽脈，肝為風臟，故曰人迎緊盛作傷於風，勿以外因，兼求六氣。
鰲按：士材專論人迎，故但主風，若云外感，則統言六淫之邪自外相感者，其脈各詳於諸雜病中，故茲不臚列。
【辨內外傷症】方廣曰：外感內傷，乃病之大關鍵，丹溪言內傷症，皆以補益為主，看所挾而兼用藥。但先生之言，引而不發，予今補之。如內傷挾外感者，則於補中益氣湯內，春加川芎、柴胡、防風、荊芥、紫蘇、薄荷，夏加葛根、石膏、麥冬、薄荷、升麻、柴胡，秋加羌活、防風、荊芥，冬加麻黃、桂枝、乾薑之類。《入門》曰：若顯內症多者，則是內傷重而外感輕，當以補養為先。
若顯外症多者，則是外感重而內傷輕，宜以發散為主。
【內傷原由症治】《入門》曰：飲食傷，食養陰，飲養陽，飲食無過，則入於口，達於脾胃，入於鼻，藏於心肺，氣法相承，陰陽和調，神乃自生。蓋精順五氣以為靈，若食氣相惡，則傷其精。神受五味以成體，若食味不調，則傷其形也。又曰：勞倦傷，手按心口不痛。飲食傷，手按心口痛。
王安道曰：勞倦傷，誠不足也。飲食傷，尤當於不足之中，分其有餘不足。何者？飢餓不飲食，與飲食太過，雖皆失節，然飢餓不飲食者，胃氣空虛，此為不足，固失節也。飲食自倍而停滯者，胃氣受傷，此不足之中兼有餘，亦失節也。東垣曰：勞倦亦有二焉，勞力純傷氣，勞心兼傷血，房勞傷腎，與勞倦相似，七情動氣，脈與飲食無二。鰲按：食傷與不能食，另詳源流於後，此條特因前人言勞倦飲食二傷雜出，故類摘於此。
（以上言勞倦飲食二傷之異）。《內經》曰：勞則氣散氣短，喘促汗出，內外皆越，故氣耗矣。又曰：陰盛生內熱，奈何？曰：有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，上焦不行，下脘不通，而胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。《入門》曰：經言陰虛生內熱，勞倦傷之原也。蓋此陰虛，指身中之陰氣，與水穀之味耳。
又曰：房勞傷腎，與勞倦相似，均一內傷發熱症也。勞倦因陽氣之下陷，宜補其氣以升提之。房勞因陽火之上升，宜滋其陰以降下之。一升一降，迥然不同。又曰：七情動氣，脈與飲食無二。蓋飲食七情，俱能閉塞三焦，熏蒸肺胃清道，肺為氣主，由是而失其傳化之常，所以氣口脈獨緊且盛，其症嘔泄痞滿腹痛亦相似。但傷食則惡食，七情難作飽，卻不惡食。
東垣曰：喜怒不節，起居不時，有所勞倦，皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘脾土，脾主四肢，故困熱，無氣以動，懶於言語，動作喘乏，表熱自汗，心煩不安，當息心靜坐以養其神，以甘寒瀉其熱火，酸味收其散氣，甘溫調其中氣。《正傳》曰：經言勞者溫之，損者益之。
夫勞則動之太過，而神不寧矣，故溫之，溫者，養也，溫之者，調其飲食，適其起居，從容以待其真氣之復常也。東垣乃謂宜溫藥以補元氣而瀉火邪，又以溫能除大熱為《內經》所云，而考《內經》，並無此語，不能無疑也。又經言形不足者，溫之以氣，其溫字，亦是滋養之義，非指溫藥也（以上單言勞倦傷）。
《內經》曰：水穀之寒熱，感則害人六腑。又曰：陰之所生，本在五味，陰之五宮，傷在五味。注曰：陰，五臟也。丹溪曰：傷食症，亦有頭痛發熱，但身不痛為異耳。又曰：補脾胃藥內，必用心經藥，以火能生土故也。古方用益智仁正是此意。又曰：張易老枳朮丸，用白朮二兩補脾，枳實一兩消痞，東垣加陳皮一兩和胃，一補一瀉，簡而又當，故能治飲食不消，心下痞悶之症。蓋以用藥大法，所貴服之強人胃氣，令益厚，雖重食、猛食、多食，亦不復致傷也。
又曰：酒雖與水同體，然傷於腸胃，則升之不散，降之不下。鬱於氣分，逐氣升降而半有消耗，如人飲醇酒，則小便少，此其可驗，故治法宜汗，宜利小便為主，後世與傷飲食法同治，大謬。又曰：酒性喜升，氣必隨之，痰鬱於上，尿澀於下，肺受賊邪，金體必燥，恣飲寒涼，其熱內郁，肺氣得熱，必大傷耗，其始病淺，或自汗，或心脾痛，尚可發散而去之。
及久而病深，則為消渴，為黃疸，為肺萎，為內癖，為鼓脹，為失目，為哮喘，為勞嗽，為癲癇，為難明之疾，可不慎乎。《得效》曰：久飲酒者，臟腑積毒，致令蒸筋傷神，腐腸損壽。東垣曰：飢餓胃虛為不足，故須補益。飲食停滯為有餘，故須消導。又有物滯氣傷，必須消補兼行者。
亦有物暫滯而氣不甚傷者，宜消導獨行，不須兼補。亦有既停滯而復自化者，不須消導，但當補益（以上單言飲食傷）。《回春》曰：脾胃俱實，則過時而不飢，多食而不傷。脾胃俱虛，則不能食而瘦，與之食則少食，不與則不思食，飢飽不知。又曰：食少而肥者，難肥而四肢不舉，蓋脾困邪勝也。
食多而瘦者，胃伏火邪於氣分，則能食，雖多食而不能生肌也（以上言脾胃虛實）。東垣曰：食入則困倦，精神昏冒而欲睡者，脾虛弱也。又曰：脾胃不節，損其胃氣，不能克化，散於肝，歸於心，溢於肺，食入則昏冒欲睡，得臥則食在一邊，氣暫得舒，是知升發之氣不行也。
《回春》曰：勞傷者，過於勞役，耗損元氣，脾胃虛衰，不任風寒，故昏冒（以上言食後昏倦）。《入門》曰：凡內傷脾胃，始則四肢困熱，無氣以動，表熱自汗，心煩不安，胃氣熱，熱氣熏胸中，為內熱症，宜以甘溫補中益氣。東垣曰：凡脾胃症，調治差誤，或妄下之，則未傳為寒中，復遇時寒，則四肢厥逆，心胃絞痛，冷汗出。
夫六氣之勝，皆能為病，惟寒毒最重，陰主殺故也，宜溫胃益中（以上言內傷病，始為熱中，終為寒中）。《原病》曰：四方溫涼不同，嗜欲因以成性，若移舊土，多不習伏，必以飲食入腸胃，腸胃不習，疾病必生，故有不伏水土病。《入門》曰：不伏水土病，與濕瘴同原，皆可隨水土風氣冷熱，加減用藥，然總宜以扶脾健胃為主，不可妄治（以上言不伏水土病與內傷同）。
脫營失精，失志病也。經曰：嘗貴後賤，名曰脫營。嘗富後貧，名曰失精。雖不中邪，病從內生，身體日減，氣虛無精，病深無氣，洒洒然時驚，病深者，以其外耗於衛，內奪於榮。注云：血為憂煎，氣隨悲滅，故外耗於衛，內奪於榮也。蓋人如憤恨必傷肝，思慮必傷脾，悲哀必傷肺。若後貧後賤之人，憂愁思慮，憤恨悲哀，無一不有，故內傷臟腑，傷則各經火動，並傷元氣，日漸日深，病發則飲食無味，神倦肌瘦也，治之可不察其由哉（宜內服鎮心丹、升陽順氣湯，外用香鹽散，日擦牙齒，自愈）。
【脫營失精治法】東垣曰：心者，君主之官，神明出焉。凡恚怒悲忿，憂思恐懼，皆損元氣。心者神之舍，心君不寧，化而為火，火者土神之賊也，故曰陰火太盛，經營之氣不能頤養於神，乃脈病也。人心之神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺。脈者，神之舍，若心生凝滯，則七神離形，而脈中惟有火矣。
善治病者，惟在調和脾胃，使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事，或居溫和，或食滋味，或見可欲事，則爽然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也。
鰲按：東垣此論，雖未專主脫營失精病，而脫營失精病所以調治安養之者，亦當如是，故錄之。