《醫學舉要》~ 卷一 (3)

1. 六經合論

大結胸證，硬滿而痛，不必定在心下，故用硝、黃、葶藶、甘遂等峻劑。而小結胸但在心下，按之則痛，較大結胸之手不可近為緩，而脈之浮滑，又不同於沉緊，但用黃連之苦以降之，半夏之辛以散之，栝蔞之苦以潤之（先煎去渣），微下黃沫即安。以熱痰留滯，不同蓄水橫溢，故不用峻劑也。

梔子豉湯治陽明初病，不全在表，不全在裡，汗下溫針，皆在所禁。惟用梔子一味先煎，後內香豉，為能雙解表裡，外而身汗惡熱身重，內而喘滿咽乾口苦，一齊可解矣。

凡三陽合病，腹滿身重，譫語遺尿而大汗出，白虎湯為要方。石膏知母之寒，監以甘草粳米，則不傷胃氣。加人參為人參白虎，治陽明渴欲飲水，口乾舌燥。蓋熱已入胃，不當復表，屎未燥硬，尚未可攻，須用白虎以除熱潤燥，人參以補氣生津。《金匱》治中暍亦用人參白虎，以暑邪汗多作渴，雖曰太陽，實系陽明也。

豬苓湯治脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利，證同五苓。此方以陽明燥熱，故用二苓澤瀉以利水，即用滑石、阿膠以滋陰，不同太陽寒水之化，故去朮桂二味。消渴門中，尤為要劑。

瘀熱在裡，非汗吐所宜。身無汗，小便不利，不得用白虎。斑熱發黃，內無津液，不得用五苓，故制茵陳蒿湯。茵陳稟北方之色，受霜承雪，經冬不凋，復感春生之氣發育，因舊本而復茂，故能啟水寒之氣上行。梔子則導君火之氣以下行，更入血分而通水之源。大黃苦寒下泄，導濕滌熱。三物合用，所以佐梔逗承氣之不及也。

《難經》云：陽盛陰虛，下之則愈，用承氣下之，乃所以存陰也。然下劑不用滋陰而用破氣，蓋胃主降，穢物停滯胃中而不降，由於氣之不承，故以承氣名湯。大承氣以厚朴、枳實、氣藥為君，大黃、芒硝血藥為臣。因痞滿燥實堅五者全見，勢甚盤結，硝黃大寒，必藉枳樸之苦溫以滌盪之，煮法先內枳樸，後內大黃，又次內芒硝。

小承氣以大黃為君，枳樸為臣，胃腑實滿，稍緩於三焦之實熱，不用芒硝，則不傷下焦真陰。煎法三味同煮，不分次第。若調胃承氣，以炙草硝黃，微和胃氣，不用枳樸，勿令大泄下。熱結有淺深，用藥有輕重，三承氣之用，總在臨證化裁耳。

少腹脹滿而小便自利，知為血蓄下焦，蓄血能發熱，故如狂。桃仁承氣湯，用芒硝、大黃、甘草，即調胃承氣也。熱甚搏血，故加桃仁以潤燥緩肝，表證未除，故加桂枝以調營解表。是方於女科經閉門中，尤為要劑。

仲景抵當湯丸，用水蛭、虻蟲、桃仁、大黃四味，為攻瘀血之峻劑，而血蠱等證，尤為要藥。然水蛭鹹寒有毒，未可輕試，此代抵當丸所由設也。方用桃仁、歸尾、生地各一兩，潤以通之。桂心三錢，熱以動之。大黃四兩，元明粉一兩，苦寒鹹寒以盪滌之。加穿山甲一兩者，引之以達瘀所，煉蜜為丸，甘以緩急也。

白話文：

大結胸的病症，是胸腹部堅硬脹滿且疼痛，不一定只在心下部位，所以要用芒硝、大黃、葶藶子、甘遂等藥性強烈的瀉藥來治療。而小結胸的病症，只在心下部位，按壓時會疼痛，相較於大結胸的病症，程度較輕，手還能稍微靠近，而且脈象是浮滑的，不像大結胸那樣沉緊。治療小結胸只需用黃連的苦味來降火，半夏的辛味來散結，再用栝蔞的苦味來潤燥（先煎去渣），如果能排出少量黃色的黏液，病就會好轉。這是因為小結胸是熱痰停留在體內，不同於體內蓄水橫溢，所以不用強烈的瀉藥。

梔子豉湯是用來治療陽明經剛開始發病的，病邪不完全在體表，也不完全在體內，所以發汗、瀉下、溫針等方法都不適用。只能用梔子一味先煎，再放入豆豉，因為這樣能同時解除體表和體內的病邪。體表症狀如身體發汗、怕熱、身體沉重，體內症狀如氣喘胸悶、咽喉乾燥、口苦，都能同時解除。

凡是三陽經同時發病的，會出現腹部脹滿、身體沉重、說胡話、小便失禁、大量出汗等症狀，白虎湯是主要的治療方劑。石膏和知母的寒涼藥性，配合甘草和粳米，可以避免損傷脾胃之氣。如果加入人參就變成「人參白虎湯」，用來治療陽明經的口渴、想喝水、口乾舌燥等症狀。因為熱邪已經進入胃部，不應該再用發汗的方法，而且大便還沒有乾燥堅硬，也不能用瀉下的方法，必須用白虎湯來清除熱邪、滋潤乾燥，用人參來補充元氣、產生津液。《金匱要略》中治療中暑也用人參白虎湯，因為暑邪會導致大量出汗而口渴，雖然說是由太陽經引起的，但實際上是屬於陽明經的病症。

豬苓湯可以用來治療脈象浮盛、發熱、口渴想喝水、小便不利等症狀，這些症狀與五苓散的證狀相同。這個方子是因為陽明經的燥熱，所以用豬苓和澤瀉來利水，又用滑石和阿膠來滋陰，不同於太陽經寒水的問題，所以去掉了蒼朮和桂枝這兩味藥。在治療消渴病方面，豬苓湯是非常重要的方劑。

體內有瘀熱，不適合用發汗或催吐的方法來治療。如果身體不出汗，小便不暢通，就不能用白虎湯。如果出現斑疹、發黃、體內沒有津液的症狀，就不能用五苓散，所以要用茵陳蒿湯來治療。茵陳蒿是北方植物，經過寒霜積雪，冬天不凋謝，在春天時又重新生長，能夠引導體內水寒之氣向上運行。梔子則引導體內的火氣向下運行，還能進入血液中疏通水源。大黃性苦寒，可以向下排泄，引導濕邪，清除熱邪。三味藥一起使用，可以輔助梔子，並加強承氣湯的效果。

《難經》說：陽氣過盛，陰液不足，用瀉下的方法可以治好，用承氣湯來瀉下，其實是在保護陰液。然而瀉下藥並不是用來滋陰的，而是用來破氣的。因為胃主導向下運行，如果腸胃中的污穢停滯不向下走，是因為氣機不暢，所以用承氣湯來命名。大承氣湯是以厚朴和枳實這類行氣藥為主要成分，大黃和芒硝這類活血藥為輔助。因為出現痞滿、燥結、堅硬等五種情況，症狀非常嚴重，芒硝和大黃的藥性非常寒涼，必須藉由枳實和厚朴的苦溫藥性來幫助清除。煎煮時，先放入枳實和厚朴，再放入大黃，最後放入芒硝。

小承氣湯以大黃為主藥，枳實和厚朴為輔助藥。胃腸實熱，症狀比三焦的實熱要稍微緩和，所以不用芒硝，以免損傷下焦的真陰。煎煮時，三味藥一起放入，不用區分先後順序。如果用調胃承氣湯，則用炙甘草、芒硝、大黃，微微調和胃氣，不用枳實和厚朴，以免過度瀉下。熱邪結聚的程度有深淺，用藥也有輕重，如何使用這三種承氣湯，要根據臨床情況靈活變通。

如果小腹脹滿，但小便卻能順暢排出，就知道這是下焦有瘀血。蓄積的瘀血會發熱，所以會出現如發狂一樣的症狀。桃仁承氣湯用芒硝、大黃、甘草，其實就是調胃承氣湯。因為熱邪與血結在一起，所以加入桃仁來潤燥、緩解肝氣。因為體表症狀還沒完全解除，所以加入桂枝來調和營衛、解除表邪。這個方子在治療婦科經閉方面，尤其重要。

張仲景的抵當湯和抵當丸，用水蛭、虻蟲、桃仁、大黃四味藥，是攻破瘀血的強效藥，對於治療血蠱等疾病，非常重要。但是，水蛭性鹹寒且有毒，不能輕易使用，所以才有了替代抵當丸的方法。替代抵當丸的方子，用桃仁、當歸尾、生地各一兩，用來潤滑並疏通瘀血；桂心三錢，用熱性來推動瘀血；大黃四兩、元明粉一兩，用苦寒鹹寒的藥性來蕩滌瘀血。加入穿山甲一兩，是為了引導藥力到達瘀血所在，用蜂蜜做成藥丸，是用甘味來緩解急迫的症狀。