《醫學舉要》~ 卷一 (2)

1. 六經合論

本方去桂枝，《局方》名三拗湯，冬日無汗用之，較本方為緩也。仲景於本方中去桂枝加石膏，更名麻杏甘膏湯，治肺經郁遏作喘，表寒裡熱之症。

小青龍湯，於發汗中利水。蓋汗為水類，肺為水源，傷寒表不解，發汗而未透也。心下為水氣，即未出之汗也。乾嘔發熱而咳，或微喘，邪未盡而停於肺胃之間也。病屬有形，非一派發汗所能愈，故用麻黃之解表，即用白芍五味之斂逆，一以散水寒，一以收喘咳也。又加乾薑之溫肺，細辛之溫腎，半夏之除嘔，甘草之緩中，表裡分消，水氣有不散者乎？金匱用以治溢飲，以飲亦水類，四肢之水，與心下之水同治也。加石膏以治肺脹，以水停心下而兼煩躁。

石膏辛寒，即仿傷寒大青龍之旨也。後人用小青龍治水腫，以無汗而喘，即遵《內經》開鬼門之治也。方中五味、乾薑，尤為治表寒發咳之要藥。所以小柴胡真武等湯，方後俱云咳者加五味子、乾薑。五苓散與豬苓湯，同治脈浮發熱，渴欲飲水，小水不利之症。

而一屬陽明，必顯躁煩熱悶，故於茯苓、豬苓、澤瀉利水之中，加阿膠、滑石以滋陰滌熱；一屬太陽，或太陽轉屬陽明，必因發汗未透，以致邪水內蓄，故於茯苓、豬苓、澤瀉利水之中，加白朮以健脾利水，桂枝以散表除邪。觀仲景云：多服暖水汗出愈。則知此方利水而兼發汗也。

後人移治交腸，交腸者，大小易位而出也。《金匱》加茵陳治黃疸，名茵陳五苓散，後人去桂名四苓散，純為利水之劑。合平胃名胃苓湯，又為消腫利濕之劑。

痞者，天地不交之謂，以邪氣痞塞於中，上下不通而名。滿而硬痛為結胃，但滿不痛為痞。諸家論痞，或偏於寒，或偏於熱，究之寒熱互結則成痞。惟其寒熱有差多差少，故諸方或以附子之辛熱立名，或以大黃黃連之苦寒立名，或以生薑之辛散立名，或以甘草半夏之和緩立名。

按甘草瀉心湯，用乾薑、半夏、黃芩、黃連、甘草、大棗六味，益以人參名半夏瀉心，益以人參生薑名生薑瀉心。柯韻伯曰：太陽變痞，用生薑瀉心。陽明變痞，用甘草瀉心。少陽變痞，用半夏瀉心。至大黃黃連瀉心湯，止用大黃黃連二味，再加黃芩、附子，名附子瀉心。仲景立法，原各有不同，一言以蔽之，不外辛開苦降而已。

治痞要藥，在乾薑、黃連二味。半夏、黃芩、甘草、大棗四味，則輔佐而已。偏於寒則多用乾薑，亦可參以附子；偏於熱則多用黃連，亦可參以大黃；偏於中虛則加人參；或涉表邪一二則加生薑，並可與旋覆、代赭、黃連等湯出入互用。又按程郊倩曰：若不因誤下而為痞者，或痰或食或氣為之結，俱非瀉心湯治。

更有陰經得寒而成痞逆者，服瀉心湯必成大害。

白話文：

這個方子（指麻黃湯）去掉桂枝，在《太平惠民和劑局方》中被稱為三拗湯，是冬天沒有汗的人使用的，藥性比麻黃湯緩和。張仲景在麻黃湯的基礎上去掉桂枝，加入石膏，改名為麻杏甘膏湯，用來治療肺經鬱悶導致的喘，屬於表寒裡熱的病症。

小青龍湯，是在發汗的同時利水。因為汗水是水的一種，肺是水的源頭，傷寒表證沒有解除，發汗卻沒能讓汗透出來，心下有水氣，其實是還沒排出的汗。如果出現乾嘔、發熱、咳嗽，或者稍微喘，這是因為邪氣還沒完全清除，停留在肺和胃之間。這種病屬於有形的病邪，不能單純靠發汗治好，所以要用麻黃來解表，同時用白芍和五味子來收斂逆氣，一個是散水寒，一個是收喘咳。又加上乾薑來溫肺，細辛來溫腎，半夏來止嘔，甘草來緩和藥性，這樣表裡分消，水氣自然就會散去。

《金匱要略》用小青龍湯來治療溢飲，因為飲也屬於水類，四肢的水腫和心下的水腫都要一起治療。如果加石膏可以治療肺脹，因為水停留在心下會讓人煩躁。石膏味辛性寒，是效法傷寒大青龍湯的用意。後人使用小青龍湯來治療水腫，是因為沒有汗又喘，這也是遵循《內經》開鬼門的方法。方中的五味子和乾薑，尤其重要，是治療表寒發咳的要藥。所以像小柴胡湯、真武湯等方子，後面都會說咳嗽的人要加五味子和乾薑。

五苓散和豬苓湯，都是用來治療脈浮、發熱、口渴想喝水、小便不利等症狀。但五苓散屬於陽明證，會表現出煩躁、發熱、胸悶，所以在茯苓、豬苓、澤瀉這些利水的藥材中，加入阿膠和滑石來滋陰清熱；而豬苓湯屬於太陽證，或者太陽證轉屬陽明證，多是因為發汗不透，導致邪水內積，所以在茯苓、豬苓、澤瀉利水的藥材中，加入白朮來健脾利水，加入桂枝來散表邪。看仲景說：多喝熱水幫助發汗就能痊癒。就知道這個方子是利水又兼發汗的。

後人將五苓散用於治療交腸病，交腸是指大小腸位置錯亂。在《金匱要略》中，加入茵陳來治療黃疸，叫做茵陳五苓散。後人去掉桂枝，叫做四苓散，就變成單純的利水劑。與平胃散合用，叫做胃苓湯，又成為消腫利濕的藥劑。

痞，是指天地陰陽不交合，是邪氣痞塞在中間，上下不通暢而得名。如果腹部脹滿且堅硬疼痛，就叫做結胃；如果只是脹滿不痛，就叫做痞。各家對痞的看法，有的偏向寒，有的偏向熱，但總的來說，是寒熱互相交結而形成的痞。只是寒熱的程度有差異，所以有的方子以附子的辛熱為名，有的以大黃黃連的苦寒為名，有的以生薑的辛散為名，有的以甘草半夏的和緩為名。

甘草瀉心湯，是用乾薑、半夏、黃芩、黃連、甘草、大棗六味藥材，如果再加人參，就叫做半夏瀉心湯，再加人參和生薑，就叫做生薑瀉心湯。柯韻伯說：太陽經變為痞，用生薑瀉心湯；陽明經變為痞，用甘草瀉心湯；少陽經變為痞，用半夏瀉心湯。至於大黃黃連瀉心湯，只用大黃和黃連兩味藥，再加黃芩、附子，叫做附子瀉心湯。仲景的立法，本來就各有不同，總而言之，就是辛開苦降。

治療痞的要藥，在於乾薑和黃連這兩味藥。半夏、黃芩、甘草、大棗這四味藥，只是輔助而已。如果偏寒，就多用乾薑，也可以酌情使用附子；如果偏熱，就多用黃連，也可以酌情使用大黃；如果偏向中虛，就要加人參；如果同時有表邪，就要加生薑，也可以與旋覆代赭湯、黃連湯等方子搭配使用。另外，程郊倩說：如果不是因為誤用下法而導致的痞，而是因為痰、食或氣結導致的痞，都不適合用瀉心湯治療。

還有陰經受寒而形成痞逆的，服用瀉心湯一定會造成很大的傷害。