《治痢捷要新書》~ 張氏醫案跋 (1)
張氏醫案跋 (1)
1. 張氏醫案跋
憶昔髫齡就傅城南編吉巷施師補華墊中，課讀閒嘗聞之太夫子許雷門汪謝城兩先生言吾浙名醫，以桐鄉張千里學博為最著，惜詠生也晚，不及瞻仰丰儀為憾事。旋從曉五胞伯侍診十年，耳提而命，時亦曾以張先生勖勵後進。爾時先嘉六府君就貴陽，張公秀水縣刑席，公餘之暇散步城中，向有書癖，在舊書攤上購得此稿，閱之珍為拱璧，藏諸行篚有年矣。
內有許陳錫山孫文成公病腫議請停止草藥緣山將身體作提防，洞徹病因分明璧解，名言精義頗具至理，不愧斷輪老手。治病治河何莫不然，令人企敬前型，百讀不懨詠。曾筮仕山左隨督河主任豫懷張愚箴都轉上達於上中下三遊，堵合張村大寨四紙坊韓家垣陶城埠格提高家套諸險工合龍案內薦保二千石虛榮，隨帶加一級於河工堤防堵合宜泄引河掛柳護掃譴要略有心得，躬履其境似與醫。
白話文：
回憶當我還小的時候，在城南編吉巷跟隨老師施補華學習，閒暇之餘，常聽兩位長輩，許雷門先生和汪謝城先生，談論我們浙江的著名醫生，其中桐鄉的張千里學士是最有名的，可惜我出生得太晚，無法親眼見到他的風采，這是我心中的遺憾。後來，我跟隨我的堂伯曉五，協助他診療十年，他時常提到張先生，並以此來鼓勵後輩。那時，我的父親在貴陽工作，而張公則在秀水縣擔任刑席。在他的閒暇時間，他在舊書攤上買到了這份手稿，他閱讀後認為這是極為珍貴的，因此保存了多年。
手稿中記載了一個病例，是關於許陳錫山的孫子文成公的腫脹病情，張先生建議停止使用草藥，因為他將人體視為一個需要保護的整體，清楚地理解病因，他的理論和見解非常深刻，無愧於他作為經驗豐富的老醫生的稱號。無論是治病還是治理河流，都是同樣的道理，讓人對前人的智慧充滿敬佩，即使讀上百遍也不會感到厭倦。
他曾經在山東做官，跟隨督河主任豫懷張愚箴，一起處理河流工程，包括堵塞、合龍、泄洪等，並在這些工作中獲得了一些實踐經驗，這些經驗似乎與醫學有相通之處。
2. 治痢捷要新書
3. 治痢宜伸陽氣之權論
經曰：「陽氣者，若天與日，失其所則夭折而不張。」又曰：「陽氣衰不能滲營，其經終。」故經言：「飲食入胄，遊溢精氣，上輸於脾；脾氣散精，上歸於肺；通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經並行；陰陽揆度，以為常。」曰「遊溢」，曰「上輸」，曰「散精」，曰「上歸」，曰「通調」，曰「下輸」，曰「四布」，曰「並行」，皆陽氣之用。也可知陽氣者，內則運化飲食，外則分溫四體，揆度如常，百病不生者也。
痢疾者，陽氣抑鬱於脾胃之間而為病者也。然當陽氣得位之時，伏而不發；至於陽氣斂降之時，而其患漸萌。因是而水道不通，因是而腹痛食減，因是而下痢赤白，因是而裡急後重矣。故治痢而有宜表藥者，外感風寒，陽氣不得舒越，必發之散之，使風寒去而陽氣始得舒越。
也有宜攻藥者，內傷積滯，陽氣不得宣通，必刮之逐之，使積滯去而陽氣始得宣通。也有宜溫補者，臟腑虛寒，陰邪凝結，陽氣無權不能舒越宣通，必溫之熱之升之補之，所以助其舒越宣通之用也。自古言痢諸家，從未有專論陽氣者。然觀大苦大寒之味，尚必佐以辛熱。今人治痢，一見後重輒行攻克，一見下血惟事清涼。
詎知攻克過度，陽氣受傷，因之下陷而後重益甚。清涼過度，陽氣虛冷，血不歸經而下血愈多，甚至絕谷不食，通身逆冷以死者，皆陽氣撕滅之明驗也。故凡治痢投藥之後，脈有疏暢條達之意者，即便知為可愈之兆也。何也？蓋邪郁開而陽氣通行故也。
白話文：
經典提到：「陽氣，就像天空和太陽，一旦失去正常運作，就會導致生命短促且無法正常展現。」又說：「如果陽氣衰弱，無法幫助營養物質的吸收，那生理機能最終會衰竭。」因此經典提到：「食物進入胃中，產生的精華能量，向上傳遞到脾臟；脾臟將這些精華分散，再向上傳遞至肺部；肺部調整水分通道，將之向下傳遞至膀胱；水分精華廣泛分佈全身，五臟六腑一同運作；陰陽平衡，保持日常健康。」其中提到的「遊溢」、「向上輸送」、「散精」、「歸肺」、「通調」、「下輸」、「四布」、「並行」，都是陽氣在身體中的功能。由此可知，陽氣在內能運化食物，在外則溫暖四肢，只要陰陽平衡，就能避免疾病發生。
痢疾，就是陽氣在脾胃間受到壓抑所導致的疾病。然而，當陽氣處於正常狀態時，病情被抑制不會爆發；但當陽氣開始收斂下降時，病情就會逐漸顯現。因此導致排尿不順、腹部疼痛、食慾減退、下痢帶有紅白黏液，以及裏急後重等症狀。因此治療痢疾，有時需要使用解表藥，若是外感風寒，使得陽氣無法正常運作，必須使用發汗藥，讓風寒去除，陽氣才能恢復正常。
有時需要使用攻下藥，若是內傷或食物積滯，使得陽氣無法宣通，必須使用刮除或驅逐的藥物，讓積滯去除，陽氣才能宣通。有時需要使用溫補藥，若是臟腑虛寒，陰邪凝結，使得陽氣無法正常運作，必須使用溫熱的藥物，提升陽氣，這樣纔能有助於陽氣的正常運作。自古以來，許多醫家討論痢疾，卻從未專門探討陽氣。然而，即使是使用極為寒涼的藥物，也會輔以辛熱的藥物。現在人們治療痢疾，一看到裏急後重就立即使用攻下藥，一看到下血就只使用清涼的藥物。
豈不知過度的攻下，會傷害陽氣，導致病情更嚴重。過度的清涼，會讓陽氣虛弱冰冷，血液無法回歸正軌，下血的情況會更嚴重，甚至無法進食，全身冰冷而死，這都是陽氣消失的明確證據。因此，無論治療痢疾後使用什麼藥物，只要脈象呈現疏暢條達，就能知道病情可以痊癒。這是因為，邪氣被去除，陽氣得以正常運作的緣故。
4. 治痢宜辨寒熱虛實論
李土材曰：痢之為症，多本脾腎。腳司倉凜，土為萬物之母；腎主蟄藏，水為萬物之原。二臟皆根本之地，投治少差，冤沉幽冥。究其疵誤，皆寒熱未明，虛實不辨也。晚近不足論，即在前賢頗有偏僻。如局方與復庵，例行辛熱；河間與丹溪，專用苦寒。何其執而不圓，相去天壞耶！夫痢起於豆，秋濕蒸熱鬱，本乎天也。
因熱求涼過，吞生冷由於人也。氣壯而傷於天者，鬱熱居多；氣弱而傷於人者，陰寒為甚。濕土寄旺於四時，或從火化，則陽土有餘而濕熱為病，經所謂「墩阜」是也；或從於水，則陰土不足而寒濕為病，經所謂「插監」是也。言熱者遣寒，言寒者廢熱，豈非立言之過乎？至於赤為熱，白為寒，亦非確論。
果爾則赤白相兼者，豈真寒熱同病乎？必以見證與色脈辨之，而後寒熱不淆也。須知寒者多虛，熱者多實，更以虛實細詳之，而寒熱愈明矣。脹滿惡食，急痛拒接者，實也；煩渴引飲，喜冷畏熱者，熱也；脈強而實者，實也；脈敝而滑者，熱也。外此者靡非虛寒矣。而相似之際，尤常審察。
如以口渴為實熱似矣，不知凡瀉痢必亡津液，液亡於下，則津涸於上，安得不渴？更當以喜熱喜冷分虛實。他以腹痛為實熱似矣，不知痢出於臟腸胄，必傷膿血剝膚，安得不痛？更當以痛之緩急，按之可否，臟之陰陽，腹之脹奧不脹，脈之有力無力，分虛實也。以小便之黃赤短少為實熱似矣，不知水從痢去，溲必不長液，以陰亡溺因色變，更當以便之熱與不熱，液之涸與不涸，色之澤與不澤，分虛實也。
以裡急後重為實熱似矣，不知氣陷則倉凜不藏，陰亡則門戶不閉，更當以病之新久，質之強弱，脈之盛衰，分虛實也。
白話文：
李土材說：痢疾這種病症，大多源自於脾臟和腎臟的問題。脾臟主管消化，如同萬物之母；腎臟主掌儲存，猶如萬物之源。這兩個臟器都是人體的根本，治療稍有不慎，病情可能就會轉為嚴重。追查其錯誤，往往是因為未能明確區分寒熱，辨別虛實。
近期的治療方法不足掛齒，即使前輩們的治療方式也有偏差。例如局方和復庵常用辛辣溫熱的藥物；河間和丹溪則專用苦寒的藥物。他們的做法過於固執，缺乏彈性，兩者相差之大，有如天壤之別！痢疾源自濕熱，這是自然界的定律。
因追求清涼而過度攝取生冷食物，這是人為因素。身體健壯而受自然影響的人，多數是由於濕熱過剩；身體虛弱而受人為影響的人，多由陰寒所導致。濕氣在四季中都有旺盛期，若跟隨火氣變化，會導致濕熱過剩，造成疾病，這在醫學上稱為「墩阜」；若跟隨水氣變化，會導致陰寒過剩，造成疾病，這在醫學上稱為「插監」。單純認為熱就用寒，寒就用熱，這難道不是過於片面嗎？甚至認為紅色代表熱，白色代表寒，這也是不準確的。
如果真是這樣，那紅白相間的痢疾，難道真的就是寒熱同時存在的病症嗎？必須根據病徵、顏色和脈象來辨別，才能清楚區分寒熱。要知道，寒症多是虛弱的表現，熱症多是實證的表現，進一步細致地辨別虛實，就能更清晰地理解寒熱了。
脹滿、食慾不佳、劇烈疼痛、拒絕觸碰，這些都是實證的表現；煩躁、口渴、喜歡冷飲、害怕熱量，這些都是熱證的表現；脈搏強而實，這是實證的表現；脈搏微弱但滑利，這是熱證的表現。除此之外的情況，多半是虛弱和寒症。然而，在相似的症狀中，更需要仔細觀察。
例如，口渴似乎是實熱的表現，但不知道凡是瀉痢必定會流失大量體液，下體液流失，上部就會乾燥，怎麼可能不口渴？應該根據患者是否偏好熱飲或冷飲來判斷虛實。再比如，腹痛似乎是實熱的表現，但不知道痢疾源自臟腑，必定會損傷膿血，怎麼可能不痛？應該根據疼痛的緩急、按壓是否舒適、臟腑的陰陽、腹部的脹滿程度、脈搏的強弱來判斷虛實。以小便黃赤、量少作為實熱的表現似乎合理，但不知道水分隨著痢疾流失，小便必然不會增多，體液流失導致尿色變化，應該根據小便的溫度、體液的多少、顏色的光澤來判斷虛實。
以排便急迫、便意頻繁作為實熱的表現似乎合理，但不知道氣血下陷會導致消化功能減弱，陰寒過剩會導致排泄困難，應該根據病程的新舊、體質的強弱、脈搏的盛衰來判斷虛實。
5. 治痢要訣
凡治痢疾最當察虛實辨寒熱，此瀉痢中最大關係。若四者不明，則殺入甚易。須知寒症近乎虛，然寒中亦有實；熱症近乎實，熱中亦有虛。能將虛實、寒熱、表裡、陰陽八個字細心體察，認得清清楚楚，病雖千變萬化，亦難出此範圍。在諸病皆然，又不獨治痢而已也。
痢之一證，總由夏秋之交，陽氣斂降之際，或感風寒、暑濕，或觸時行疫氣，或恣食腥冷，或飢飽失宜，以致裡氣壅滯，表氣鬱遏而為痢矣。傷於氣分則白，傷於血分則赤，赤白同見則氣血並傷。其治法大要在宣通陽氣，舒通滯氣，消宿食，清濕熱而已。間有下元虛弱，或脾濕胃弱，驟為寒邪所乘，與傷寒少陰證直中寒邪相似者，此係純虛無實，純寒無熱之症也。即當以大溫大補之法治之。
總之，寒熱虛實，其色脈情形，不難立辨。最緊要處，只在初得之一二日，認定是寒是熱是虛是實，立施汗下利、溫消導、升補之法，病雖險惡，亦不難立見奇功。或遇年邁氣虛，患積滯實熱之症，法應消導清裡者，亦即照法清之、導之，勿疑慮、勿畏葸。但其輕重緩急間，與年強力壯者略有區別耳。
蓋積滯去則胄氣升，邪氣除則正氣復，飲食一進，表裡自利。若狃於氣虛年邁，不可攻伐，專進以補氣養血之藥，殊不知愈補愈壅，愈痢。邪氣未除，正氣消盡，飲食不進，病勢日增，補之不得，瀉之不可，雖有善者，亦無加之何矣！我故曰：治痢疾與治瘟疫同，只在初得之一二日，全在瞻力壯識見，定認明寒熱虛實，以施治之。否則鮮有不輕病轉重，重病致死者。
承斯任者，可不慎之於初！
白話文：
[治療腹瀉的關鍵訣竅]
在治療腹瀉時，最重要的是要分辨出病人的體質是虛是實，以及病症是屬於寒性還是熱性，這對腹瀨病的治療影響極大。如果不能準確判斷這四點，很可能會使病情加重。必須瞭解，寒症常讓人聯想到虛弱，但實際上，寒症中也可能夾雜著實證；同樣地，熱症通常被認為是實證，但在熱症中也可能存在虛弱的情況。能夠細心體察虛實、寒熱、表裡、陰陽這八個字，並將它們辨識得清清楚楚，即使疾病變化多端，也無法逃離這個範疇。對於各種疾病來說都是如此，不僅限於治療腹瀉。
腹瀉這種病，多半是由夏季轉到秋季，人體的陽氣開始收斂下降時，可能因感受風寒、暑濕，或是接觸到流行病毒，或是過量食用生冷食物，或是飲食不節制，導致身體內部氣機阻滯，外部氣機受抑，從而引發腹瀉。若傷及氣分，便會呈現白色；若傷及血分，便會呈現紅色；若是紅白雙現，那就是氣血兩傷了。治療的基本原則是宣通陽氣，疏通阻滯的氣機，消除宿食，清除濕熱。偶爾會遇到下焦虛弱，或是脾濕胃弱，突然受到寒邪侵襲，類似傷寒少陰證中的寒邪直中情況，這屬於純虛無實，純寒無熱的病症，應該用大溫大補的療法治療。
總的來說，寒熱虛實，其症狀和脈象，並非難以辨別。最關鍵的，是在剛發病的一兩天內，確定是寒是熱，是虛是實，立即使用出汗、下瀉、利尿、溫補、消食、升提的療法，即使病情危急，也能迅速看到療效。即便遇到年老體虛，患有實熱積滯病症的患者，理論上應採用消食導滯、清熱解毒的方法，也應照此方法治療，不要有所顧忌，不要畏懼。只是在輕重緩急之間，與年輕力壯的人稍有不同罷了。
因為，一旦積滯消除，脾胃的功能就會恢復，邪氣去除，正氣就能恢復，一旦開始進食，身體自然會調理好。如果因為擔心年老體虛，不敢進行攻擊性治療，只是一味地使用補氣養血的藥物，結果可能會越補越堵，腹瀉越厲害。邪氣未除，正氣消耗殆盡，飲食無法攝入，病情日益加重，補藥無法使用，瀉藥又不敢用，就算有高明的醫生，也無計可施！所以我說：治療腹瀉與治療瘟疫一樣，關鍵在於發病的頭一兩天，完全取決於醫生的體力、經驗和判斷力，能否明確辨識寒熱虛實，並採取相應的治療。否則，病情輕的可能轉重，病情重的甚至可能死亡。
擔任這一職責的醫生，怎能不在一開始就謹慎呢！