《治痢捷要新書》~ 張氏醫案跋 (1)
張氏醫案跋 (1)
1. 張氏醫案跋
憶昔髫齡就傅城南編吉巷施師補華墊中，課讀閒嘗聞之太夫子許雷門汪謝城兩先生言吾浙名醫，以桐鄉張千里學博為最著，惜詠生也晚，不及瞻仰丰儀為憾事。旋從曉五胞伯侍診十年，耳提而命，時亦曾以張先生勖勵後進。爾時先嘉六府君就貴陽，張公秀水縣刑席，公餘之暇散步城中，向有書癖，在舊書攤上購得此稿，閱之珍為拱璧，藏諸行篚有年矣。
內有許陳錫山孫文成公病腫議請停止草藥緣山將身體作提防，洞徹病因分明璧解，名言精義頗具至理，不愧斷輪老手。治病治河何莫不然，令人企敬前型，百讀不懨詠。曾筮仕山左隨督河主任豫懷張愚箴都轉上達於上中下三遊，堵合張村大寨四紙坊韓家垣陶城埠格提高家套諸險工合龍案內薦保二千石虛榮，隨帶加一級於河工堤防堵合宜泄引河掛柳護掃譴要略有心得，躬履其境似與醫。
白話文：
我記得小時候在城南編吉巷施師補華墊中讀書時，課餘時間常聽太夫子許雷門、汪謝城兩位先生談起我們浙江的名醫，其中以桐鄉的張千里學識最為淵博，可惜我出生得太晚，沒能親眼見識他的風采，真是遺憾。之後我跟著五胞伯學習醫術十年，他耳提面命地教導我，也時常拿張先生來勉勵我。當時嘉興六府君前往貴陽，張千里則在秀水縣擔任刑官，閒暇時他在城中散步，因為愛讀書，便在舊書攤上買到了這份手稿，他認為這手稿珍貴如同拱璧，就珍藏在書箱裡多年了。
手稿裡記載了許陳錫山孫文成公的腫病治療方案，提出停止服用草藥，以防山體崩塌，要以保護身體為重點。他精準地分析病因，像明鏡一樣洞悉病情，言論精妙，充滿道理，不愧是醫術高超的老手。治病和治河，道理都是相通的，令人敬佩他的作為，百看不厭。我曾擔任山東的官員，跟隨督河主任豫懷張愚箴，負責管理黃河，參與了堵合張村大寨、四紙坊、韓家垣、陶城埠、格提高家套等險工，並根據龍案內薦保，獲得了二千石的虛榮官職，又升了一級，在河工、堤防、堵合、泄洪、引河、掛柳、護掃等方面都有心得，親身實踐的經驗，好像和醫術也有共通之處。
2. 治痢宜伸陽氣之權論
經曰：「陽氣者，若天與日，失其所則夭折而不張。」又曰：「陽氣衰不能滲營，其經終。」故經言：「飲食入胄，遊溢精氣，上輸於脾；脾氣散精，上歸於肺；通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經並行；陰陽揆度，以為常。」曰「遊溢」，曰「上輸」，曰「散精」，曰「上歸」，曰「通調」，曰「下輸」，曰「四布」，曰「並行」，皆陽氣之用。也可知陽氣者，內則運化飲食，外則分溫四體，揆度如常，百病不生者也。
痢疾者，陽氣抑鬱於脾胃之間而為病者也。然當陽氣得位之時，伏而不發；至於陽氣斂降之時，而其患漸萌。因是而水道不通，因是而腹痛食減，因是而下痢赤白，因是而裡急後重矣。故治痢而有宜表藥者，外感風寒，陽氣不得舒越，必發之散之，使風寒去而陽氣始得舒越。
白話文：
經典中記載：「陽氣就像天和太陽，失去它應有的位置就會夭折而無法舒展。」又說：「陽氣衰弱，無法滲透到全身，就會導致經絡終止。」因此經典中說道：「飲食進入腸胃，運行散布成精氣，向上輸送到脾臟；脾氣散布精氣，向上歸於肺臟；調節水液，向下輸送到膀胱；水精四散，五臟六腑的經脈同時運行；陰陽互相調節，維持常態。」「遊溢」、「上輸」、「散精」、「上歸」、「通調」、「下輸」、「四布」、「並行」，都是陽氣的作用。由此可知，陽氣在內部運化飲食，在外部溫暖四肢，調節陰陽如常，百病就不會產生。
痢疾的病因是陽氣鬱結在脾胃之間。當陽氣處於旺盛狀態時，痢疾會潛伏而不發作；等到陽氣收斂下降時，痢疾才會逐漸顯現。因此，水道不通，腹痛食慾減退，下痢赤白，裡急後重等症狀就出現了。所以治療痢疾有時需要使用表藥，因為外感風寒，陽氣無法舒展，必須散發風寒，使陽氣才能舒展。
也有宜攻藥者，內傷積滯，陽氣不得宣通，必刮之逐之，使積滯去而陽氣始得宣通。也有宜溫補者，臟腑虛寒，陰邪凝結，陽氣無權不能舒越宣通，必溫之熱之升之補之，所以助其舒越宣通之用也。自古言痢諸家，從未有專論陽氣者。然觀大苦大寒之味，尚必佐以辛熱。今人治痢，一見後重輒行攻克，一見下血惟事清涼。
詎知攻克過度，陽氣受傷，因之下陷而後重益甚。清涼過度，陽氣虛冷，血不歸經而下血愈多，甚至絕谷不食，通身逆冷以死者，皆陽氣撕滅之明驗也。故凡治痢投藥之後，脈有疏暢條達之意者，即便知為可愈之兆也。何也？蓋邪郁開而陽氣通行故也。
白話文：
有些情況需要用攻克的藥物，像是內傷積滯，陽氣無法正常運行，就必須使用藥物來驅逐積滯，讓陽氣才能通暢。也有些情況需要溫補的藥物，像是臟腑虛寒，陰邪凝結，陽氣不足以舒展通暢，就必須用溫熱的藥物來幫助陽氣舒展通暢。自古以來，許多醫家論述痢疾，都沒有專門探討陽氣的作用。然而，即使是寒涼的藥物，也必須佐以辛熱的藥物。現今治療痢疾，一遇到後重就使用攻克的藥物，一遇到下血就使用清涼的藥物。
卻不知道攻克過度，會傷到陽氣，導致陽氣下陷，後重更加嚴重。清涼過度，會使陽氣虛寒，血液無法回歸經脈，下血反而更多，甚至導致絕食、全身冰冷而死亡，這些都是陽氣被消耗殆盡的明顯證據。所以治療痢疾，在服用藥物之後，如果脈象變得疏通暢達，就表示有治癒的希望。這是因為邪氣被驅散，陽氣得以通暢的緣故。
3. 治痢宜辨寒熱虛實論
李土材曰：痢之為症，多本脾腎。腳司倉凜，土為萬物之母；腎主蟄藏，水為萬物之原。二臟皆根本之地，投治少差，冤沉幽冥。究其疵誤，皆寒熱未明，虛實不辨也。晚近不足論，即在前賢頗有偏僻。如局方與復庵，例行辛熱；河間與丹溪，專用苦寒。何其執而不圓，相去天壞耶！夫痢起於豆，秋濕蒸熱鬱，本乎天也。
因熱求涼過，吞生冷由於人也。氣壯而傷於天者，鬱熱居多；氣弱而傷於人者，陰寒為甚。濕土寄旺於四時，或從火化，則陽土有餘而濕熱為病，經所謂「墩阜」是也；或從於水，則陰土不足而寒濕為病，經所謂「插監」是也。言熱者遣寒，言寒者廢熱，豈非立言之過乎？至於赤為熱，白為寒，亦非確論。
白話文：
李土材說：痢疾的病症，大多源於脾腎。腳掌掌管著人體的倉廩，脾土是萬物的母親；腎臟主宰著藏納，水是萬物的本源。這兩個臟腑都是人體的根本，治療時稍有差錯，就會讓病症沉入幽冥之中，無藥可救。究其原因，都是因為沒有明辨寒熱，沒有辨清虛實。近來不足一提，就是在前輩醫家的治療方法中，也有一些偏頗之處。比如局方和復庵，總是使用辛熱藥物；河間和丹溪，則專門使用苦寒藥物。他們為何如此執拗而不圓通，彼此之間的差異宛如天壤之別呢？
其實，痢疾的發生，就像豆芽一樣，是因秋季的濕氣蒸騰，熱氣鬱結，這是天命使然。而因為炎熱而過度追求涼爽，食用生冷食物，則是人為因素。氣盛而受天命影響的人，多半是熱氣鬱結；氣虛而受人為因素影響的人，多半是陰寒過盛。濕土依附著四時，或受到火的影響，則陽土過剩，濕熱成為病因，經書中所說的「墩阜」就是這種情況；或受到水的影響，則陰土不足，寒濕成為病因，經書中所說的「插監」就是這種情況。
說到熱就要去除寒，說到寒就要消滅熱，這豈不是立言有誤嗎？至於說紅色代表熱，白色代表寒，也不是絕對的論斷。
果爾則赤白相兼者，豈真寒熱同病乎？必以見證與色脈辨之，而後寒熱不淆也。須知寒者多虛，熱者多實，更以虛實細詳之，而寒熱愈明矣。脹滿惡食，急痛拒接者，實也；煩渴引飲，喜冷畏熱者，熱也；脈強而實者，實也；脈敝而滑者，熱也。外此者靡非虛寒矣。而相似之際，尤常審察。
如以口渴為實熱似矣，不知凡瀉痢必亡津液，液亡於下，則津涸於上，安得不渴？更當以喜熱喜冷分虛實。他以腹痛為實熱似矣，不知痢出於臟腸胄，必傷膿血剝膚，安得不痛？更當以痛之緩急，按之可否，臟之陰陽，腹之脹奧不脹，脈之有力無力，分虛實也。以小便之黃赤短少為實熱似矣，不知水從痢去，溲必不長液，以陰亡溺因色變，更當以便之熱與不熱，液之涸與不涸，色之澤與不澤，分虛實也。
白話文：
如果遇到同時出現赤白症狀的病人，真的就是寒熱兩種病症同時存在嗎？一定要仔細觀察病人的症狀和面色脈象，才能辨別寒熱，避免混淆。要知道，寒症多半是虛症，熱症多半是實症，更要仔細分析虛實情況，才能更清楚地判斷寒熱。腹部脹滿、食慾不振、劇烈疼痛、拒絕按壓，這是實證；口渴、想喝冷飲、怕熱，這是熱證；脈象強勁有力，是實證；脈象細弱滑數，是熱證。除了這些之外，其他的症狀大多屬於虛寒。但在相似症狀出現的時候，更要仔細觀察審查。
例如口渴，看起來像是實熱，但其實所有瀉痢都會導致津液流失，津液流失在下，就會導致上焦津液枯竭，怎麼可能不渴呢？還需要觀察病人喜熱還是喜冷，來判斷虛實。還有腹痛，看起來像是實熱，但其實痢疾是由於腸胃受損引起的，必然會損傷膿血，導致皮肉受損，怎麼可能不痛呢？還需要觀察疼痛的程度、是否能按壓、臟腑的陰陽、腹部的脹滿程度、脈象是否有力，來判斷虛實。小便黃赤、量少，看起來像是實熱，但其實水分都隨著痢疾排出去了，小便量自然會減少，而且陰液流失，會導致小便顏色改變，所以更需要觀察小便是否發熱、津液是否枯竭、顏色是否光澤，來判斷虛實。
以裡急後重為實熱似矣，不知氣陷則倉凜不藏，陰亡則門戶不閉，更當以病之新久，質之強弱，脈之盛衰，分虛實也。
白話文：
根據內訌後重的症狀，似乎有著熱邪的特徵，但不應忽略氣陷的情況，氣陷導致了脾胃功能失調，不能妥善存納食物和飲物。若陰液耗盡，則會使身體的防護機能失效。在診斷時，應考量病情的新舊程度、患者體質的強弱，以及脈象的盛衰情況，以此來區分虛實。
4. 治痢要訣
凡治痢疾最當察虛實辨寒熱，此瀉痢中最大關係。若四者不明，則殺入甚易。須知寒症近乎虛，然寒中亦有實；熱症近乎實，熱中亦有虛。能將虛實、寒熱、表裡、陰陽八個字細心體察，認得清清楚楚，病雖千變萬化，亦難出此範圍。在諸病皆然，又不獨治痢而已也。
痢之一證，總由夏秋之交，陽氣斂降之際，或感風寒、暑濕，或觸時行疫氣，或恣食腥冷，或飢飽失宜，以致裡氣壅滯，表氣鬱遏而為痢矣。傷於氣分則白，傷於血分則赤，赤白同見則氣血並傷。其治法大要在宣通陽氣，舒通滯氣，消宿食，清濕熱而已。間有下元虛弱，或脾濕胃弱，驟為寒邪所乘，與傷寒少陰證直中寒邪相似者，此係純虛無實，純寒無熱之症也。即當以大溫大補之法治之。
白話文：
治療痢疾最重要的是要仔细辨别虚实寒热，这是治疗痢疾的关键。如果不能明确这四点，就很容易误诊。要知道寒症多与虚弱有关，但寒症中也存在实证；热症多与实证有关，但热症中也存在虚证。只要能仔细辨别虚实、寒热、表里、阴阳这八个字，就能清楚地了解病情，即使病症千变万化，也不可能超出这八个字的范围。这适用于所有疾病，不仅仅是治疗痢疾。
痢疾这个病症，一般发生在夏秋交替，阳气收敛下降的时候，可能是因为感受风寒、暑湿，或者接触到流行的疫气，或者过食生冷，或者饮食失节，导致体内气机壅塞，表气郁遏，从而引发痢疾。伤及气分则大便发白，伤及血分则大便发赤，赤白同见则气血皆受损。治疗方法主要在于宣通阳气，舒通滞气，消解宿食，清热除湿。偶尔也会出现下元虚弱，或者脾胃虚弱，突然遭受寒邪侵袭，症状类似伤寒少阴证直中寒邪的情况，这属于纯虚无实，纯寒无热之症，应该用温补的方法治疗。
總之，寒熱虛實，其色脈情形，不難立辨。最緊要處，只在初得之一二日，認定是寒是熱是虛是實，立施汗下利、溫消導、升補之法，病雖險惡，亦不難立見奇功。或遇年邁氣虛，患積滯實熱之症，法應消導清裡者，亦即照法清之、導之，勿疑慮、勿畏葸。但其輕重緩急間，與年強力壯者略有區別耳。
蓋積滯去則胄氣升，邪氣除則正氣復，飲食一進，表裡自利。若狃於氣虛年邁，不可攻伐，專進以補氣養血之藥，殊不知愈補愈壅，愈痢。邪氣未除，正氣消盡，飲食不進，病勢日增，補之不得，瀉之不可，雖有善者，亦無加之何矣！我故曰：治痢疾與治瘟疫同，只在初得之一二日，全在瞻力壯識見，定認明寒熱虛實，以施治之。否則鮮有不輕病轉重，重病致死者。
承斯任者，可不慎之於初！
白話文：
總之，辨別寒熱虛實，只要觀察其色脈的變化，並不難。最重要的是在病發初期的一兩天內，確定是寒是熱、是虛是實，然後立即採取汗下利、溫消導、升補等方法。即使病情嚴重，也能迅速見到成效。
如果遇到年邁體虛，患有積滯實熱的症狀，應該按照方法清熱導滯，不要猶豫或畏懼。只是對於年邁體虛者，施治的輕重缓急，要与年富力壮者有所区别。
因為積滯消除，則胃氣上升，邪氣去除，則正氣恢復，飲食一進，表裡自然通暢。如果一味地認為年邁體虛，不可攻伐，只用補氣養血的藥物，殊不知這樣會越補越壅，越痢越嚴重。邪氣未除，正氣消盡，飲食不進，病情會日益加重。既不能補，也不能瀉，即使有良醫，也無濟於事。
所以我说：治疗痢疾与治疗瘟疫相同，关键在于病發初期的一两天內，完全取决于医生的经验和判断，准确地辨别寒熱虛實，并施以相应的治疗。否则，轻者病势加重，重者就会导致死亡。