《痘科辨要》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 辨初熱三日
不能驟發於外。而驚搐狂躁者。宜用清解散以宣之。又血氣虛弱。送毒氣不出。而驚搐狂躁者。宜用溫中益氣湯以托之。費建中救偏瑣言曰。治痘前驚跌發搐者。宜此湯。疏肝透毒散主之。
發始大熱。譫語狂言。見鬼見神者。緣梟炎亂心魂。是謂純陽無陰。朱氏曰。凡見積熱形證。一熱即下。遲則不能斡旋。三日即死矣。如其為證。發始身熱如炮。二便秘結。口渴。兩睛如血。兩耳灼熱。煩躁狂妄。譫語狂亂。唇裂舌胎如粉。甚則舌炕。惡熱者單下之。以胎減為度。
惡寒者雙下之。不可泥在初當發之說。此症百中一二。不可執以為常。如唇舌滋潤者。忌妄下殺人。主方清涼攻毒飲。或涼膈散。
凡升者。提清氣以上達也。發者。開百竅以四播也。俗但知以毒透毒。不知升發之義。翁仲仁金鏡錄曰。實熱壅遏。不得達表。氣粗喘滿。腹脹煩躁。狂言譫語。睡臥不寧。大小便秘。毛豎面浮。眼張若怒者。併為風寒外搏。與出不快者同治。宜羌活散郁湯主之。
凡有一日熱而出者。有二日熱而出者。有三日熱而出者。或五六日熱而出者。因風寒襲外。腠理不疏故也。丹溪捷徑曰。熱三朝便出者。此常期也。如過四五日不出者。熱綿綿無休歇。吉凶之徵未卜也。急與解毒托裡。分內外因而治之。疏者吉。外邪壅遏。而不易出者。此外因也。麻黃解表湯主之。
方發之後。所出不多。氣候和平。無他症者。即是瘡本稀。不可更發也。所謂發不至太過。守不至不及。乃用藥之圓活也。聶氏曰。其或增寒壯熱。頭痛咳嗽。鼻流清涕者。多因於外感。不可不發散也。當視兒強弱。而用藥發汗。兒體氣素壯實者。用加味升麻葛根湯汗之。體氣素怯弱者。
用加味參蘇飲汗之。然皆不可出汗太多。恐發虛其表。後難起脹灌漿也。既經發汗。而身熱漸緩。兒頗安靜者。其痘出必稀少。此為順候。且勿服藥。以待之。
漢唐以來。當痘疫流布時。不擇大人嬰童。一發熱。專用升麻葛根湯為治。痘疹初熱之定奪。然余嘗稽古人之意。升麻葛根湯一方。蓋治痘瘡之常。不治痘瘡之變常者。聶氏曰。先用升麻葛根湯發之後。或身熱不退。而煩躁者。且勿峻攻。姑少待之。其或煩悶躁渴。而妄語者。
用敗毒和中散清之。如大便秘結者。加酒炒大黃。微利之是也。痘自包孕之地。萌動而起。未形是謂無極。於此為氣虛已明。則先可知三禁。一勿攻發。一勿清涼。一勿解毒。始終以保元四君之加減治之。翁氏曰。治虛證痘證。以元氣為主。元氣充實。則毒易出易化。故善治痘者。
惟保元氣於虛弱之前。使不致於耗散為貴。然其治法。一曰。實腠理。而固肌表。二曰。節飲食。而保脾土。肌表固。則外陷之患不足慮。脾土實。則下陷之患不足憂。更加以參耆補益之功。
白話文：
初熱三日辨識
如果初熱時，體內熱氣無法順利向外發散，反而出現驚厥、抽搐、狂躁不安等症狀，應該使用清解散這類藥方來幫助熱氣向外宣洩。但若是因為身體虛弱，導致毒氣無法排出體外而引起驚厥、抽搐、狂躁不安，則應該使用溫中益氣湯這類藥方來扶助正氣，以利毒氣排出。費建中在《救偏瑣言》中提到，治療痘疹初期因驚嚇跌倒而抽搐的狀況，適合使用溫中益氣湯，再搭配疏肝透毒散。
發病初期，如果出現高熱、胡言亂語、看到幻象等情況，是因為邪熱擾亂心神，屬於純陽無陰的症狀。朱氏認為，如果發現熱證，應該立即使用藥物降熱，如果延誤，就可能難以挽回，甚至三日內死亡。如果出現全身發熱如燒灼、大小便不通、口渴、眼睛充血、耳朵發燙、煩躁狂妄、胡言亂語、嘴唇乾裂、舌苔如粉，甚至舌頭乾硬等症狀，且明顯怕熱，應該直接使用瀉藥來降火，以舌苔減少為目標。
如果明顯怕冷，則可使用雙倍劑量的瀉藥，但不能拘泥於發病初期不能使用瀉藥的說法。這種情況屬於特殊案例，不可視為常規。如果嘴唇和舌頭濕潤，則不可胡亂使用瀉藥，否則會導致死亡。主要藥方可選用清涼攻毒飲或涼膈散。
所謂「升」，是指向上提昇清氣；所謂「發」，是指打開全身孔竅讓邪氣向外散發。一般人只知道以毒攻毒，卻不明白升發的道理。翁仲仁在《金鏡錄》中提到，如果體內實熱積聚，無法向外發散，導致呼吸急促、腹脹煩躁、胡言亂語、睡不安穩、大小便不通、汗毛豎起、面部浮腫、眼睛睜大像怒視等症狀，與風寒侵襲、邪氣無法順利排出體外的狀況相同，應該使用羌活散郁湯來治療。
發病時，有的是一天就發熱，有的是兩天，有的是三天，甚至有五六天才發熱，這是因為風寒侵襲體表，導致毛孔不通暢的緣故。《丹溪捷徑》說，發熱三天就出疹，是正常的情況，如果超過四五天不出疹，熱持續不退，就難以預測吉凶，應該立即使用解毒、托裡（扶助正氣）的藥物，並根據內外病因來治療。如果邪氣能順利向外疏散，就屬吉兆。如果外邪堵塞，難以發散出來，就屬於外因，可以使用麻黃解表湯來治療。
如果出疹後，疹子不多，病情平穩，沒有其他症狀，就表示痘疹本身就比較少，不需要再強行催發。用藥的原則是發散不要過度，守護不要不及，要靈活運用藥物。聶氏認為，如果出疹後，反而出現寒戰、高熱、頭痛、咳嗽、流鼻涕等症狀，多是因為外感風邪，不可不發散。應該根據小兒的體質強弱來使用發汗藥。如果小兒體質較好，可以使用加味升麻葛根湯發汗；如果體質虛弱，則使用加味參蘇飲發汗，但要注意都不可發汗過多，以免傷了陽氣，導致後期疹子難以發脹灌漿。如果發汗後，體溫逐漸下降，小兒也比較安靜，表示疹子會比較少，這是好的現象，可以暫時不用藥，等待觀察。
自漢唐以來，痘疹流行時，無論成人或孩童，一旦發熱，都習慣使用升麻葛根湯來治療，作為痘疹初期發熱的定論。但根據我對古代醫書的考證，升麻葛根湯是治療痘疹的常規藥方，但並非適用於所有情況。聶氏說，先用升麻葛根湯發散後，如果發熱不退，反而煩躁不安，不可過於使用峻猛的藥物，應先稍作觀察。如果出現煩悶口渴、胡言亂語等情況，則可使用敗毒和中散來清解。如果出現大便不通的情況，可以加入酒炒大黃來輕微瀉下。痘疹從孕育之地開始萌動，尚未成形，如同無極狀態。如果此時氣虛，則可以預知有三種禁忌：一不可攻伐發散，二不可清熱涼血，三不可解毒。治療應該始終以保元四君子的加減藥方為主。翁氏認為，治療虛證痘疹，應以元氣為根本，元氣充盛，則毒容易排出和化解。因此，善於治療痘疹的醫生，應該在體虛時就先保護元氣，避免元氣耗散。治療原則有二：一是鞏固毛孔，加強體表防禦力；二是節制飲食，保護脾胃。體表防禦力強，就不必擔心邪氣內陷；脾胃功能好，就不必擔心邪氣下陷。再配合人參、黃耆等補氣藥物來加強療效。