《中西溫熱串解》~ 卷七 (1)
卷七 (1)
1. 陳平伯《外感溫病篇》
蓋聞外感，不外六淫，而民病當分四氣。治傷寒家徒守發表攻裡之成方，不計辛熱苦寒之貽害，遂使溫熱之旨，矇昧不明，醫門缺典，莫此甚焉。祖恭不敏，博覽群書，廣搜載籍，而恍然於溫熱病之不可不講也。《內經》云：冬不藏精，春必病溫。蓋謂冬令嚴寒，陽氣內斂，人能順天時而固密，則腎氣內充。
命門為三焦之別使，亦得固腠理而護皮毛。雖當春令升泄之時，而我身之真氣，則內外彌綸，不隨升令之泄而告匱，縱有客邪，安能內侵？是《內經》所以明致病之原也。然但云冬不藏精而不及他時者，以冬為水旺之時，屬北方，寒水之化，於時為冬，於人為腎，井水溫而堅冰至，陰外陽內，有習坎之義，故立言歸重於冬，非謂冬宜藏而他時可不藏精也。雄按：喻氏云：春夏之病，皆起於冬至；秋冬二時之病，皆起於夏。
夏月藏精，則熱邪不能侵，與冬月之藏精而寒邪不能入者無異也。故丹溪謂：夏月必獨宿、淡味，保養金水二藏，尤為攝生之儀式焉。即春必溫病之語，亦是就近指點，總是裡虛者表不固，一切時邪，皆易感受。學者可因此而悟及四時六氣之為病矣。雄按：此論冬不藏精，春易病溫之理甚通。
惟不知有伏氣為病之溫，是其蔽也。陳氏此篇，與鞠通《條辨》，皆葉氏之功臣。然《幼科要略》，明言有伏氣之溫熱，二家竟未細繹，毋乃疏乎。二家且然，下此者更無論矣。《難經》云：傷寒有五，有傷寒，雄按：麻黃湯證是也。有中風，雄按：桂枝湯證是也。有風溫，雄按：冬溫、春溫之外受者。
有熱病，雄按：即暑病也，又謂之暍。有濕溫，雄按：即暑兼濕為病也，亦曰濕熱。夫統此風寒、濕熱之邪，而皆名之曰傷寒者。亦早鑑於寒，臟受傷，外邪得入，故探其本而皆謂之傷寒也。雄按：仲景本論，治法原有區別，界畫甚嚴，後人不察，罔知所措，多致誤人。茲余輯此專論，以期瞭然於學者心目也。
獨是西北風高土燥，風寒之為病居多；雄按亦不盡然。東南地界水濕，濕熱之傷人獨甚。從來風寒傷形，傷形者定從表入；濕熱傷氣，傷氣者，不盡從表入。故治傷寒之法，不可用以治溫熱也。夫溫者，暖也，熱也，非寒之可比也。風邪外束，則曰風溫；濕邪內侵，則曰濕溫。
縱有微寒之兼襲，不同慄冽之嚴寒，是以發表宜辛涼，不宜辛熱；清裡宜泄熱，不宜逐熱。雄按：亦有宜逐者，總須辨證耳。蓋風不兼寒，即為風火，濕雖化熱，終屬陰邪。雄按：濕固陰邪，其兼感熱者，則又不可同謂之陰矣。自昔仲景著書，不詳溫熱，遂使後人各呈家技，漫無成章，而凡大江以南，病溫多而病寒少，雄按：北省溫病亦多於傷寒。投以發表不遠熱，攻裡不遠寒諸法，以致死亡接踵也，悲夫。
雄按：篇中非伏氣之說，皆為節取，棄瑕錄瑜，皆後仿此。
風溫為病，春月與冬季居多，或惡風，或不惡風。必身熱、咳嗽、煩渴，此風溫證之提綱也。
自注：春月風邪用事，冬初氣暖多風，雄按：冬暖不藏，不必定在冬初也。故風溫之病，多見於此。但風邪屬陽，陽邪從陽，必傷衛氣。人身之中，肺主衛，又胃為衛之本，是以風溫外薄，肺胃內應，風溫內襲，肺胃受病。其溫邪之內外有異形，而肺胃之專司無二致，故惡風為或有之症，而熱渴咳嗽，為必有之症也。三複仲景書，言溫病者再，一則曰：太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。
此不過以不惡寒而渴之症，辨傷寒與溫病之異，而非專為風溫敘症也。雄按：此言伏氣發為春溫，非冬春所感之風溫。故曰太陽病以太陽為少陰之表也。再則曰：發汗已，身灼熱者，名曰風溫。夫灼熱因於發汗，其誤用辛熱發汗可知，仲景復申之曰：風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。凡此皆誤汗劫液後變見之症，非溫病固有之症也。
續云：若被下者，直視失溲。若被火者，發黃色，劇則如驚癇狀，時瘛瘲。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。亦止詳用下、用火之變證。而未言風溫之本來見症也。雄按：此言溫病誤汗，熱極生風，故曰風溫，乃內風也，非冬春外感之風溫。陳氏不知有伏氣春溫之病，強為引證，原可刪也，然病之內外雖殊，證之屬溫則一，姑存之以為後學比例。然從此細參，則知風溫為燥熱之邪，燥令從金化，燥熱歸陽明，故肺冒為溫邪必犯之地。
且可悟風溫為燥熱之病，燥則傷陰，熱則傷津，泄熱和陰，又為風溫病一定之治法也。反此即為逆矣。用是不辭僭越，而於仲景之無文處求文，無治處索治，敘證施治，列為條例，知我罪我，其在斯乎。雄按：外感溫病，仲聖雖未言，而葉氏已詳論矣。
璜按：時行感冒，有氣管枝性、神經性、胃腸性三種。此所謂熱渴咳嗽，即氣管枝性也；引動內風而驚癇瘛瘲，即神經性也；誤汗而致熱極生風，乃因表藥多上升，致引熱以上衝腦髓耳。然春溫、冬溫、濕溫、伏暑，不因誤汗，而發現神經症者，往往而有。蓋由病毒菌傳入延髓，患感之後，神氣遂不清明。近世此證甚多，醫者無不誤治。
風溫證，身熱畏風，頭痛咳嗽，口渴，脈浮數，舌苔白者，邪在表也。當用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、川貝之屬涼解表邪。楊云：前胡、桔梗一降一升，以泄肺邪，誠善。然桔梗宜少用。評：風溫表證。
自注：風屬陽邪，不挾寒者為風溫。陽邪必傷陽絡，是以頭痛畏風；邪郁肌表，肺胃內應，故咳嗽、口渴、苔白；邪留於表，故脈浮數。表未解者，當先解表，但不同於傷寒之用麻桂耳。
王士雄曰：何西池云，辨痰之法，古人以黃稠者為熱，稀白者為寒。此特言其大概而不可泥也。以外感言之，傷寒咳嗽，痰隨嗽出，頻數而多，色皆稀白，誤作寒治，多致困頓。蓋火盛壅逼，頻咳頻出，停留不久，故未至於黃稠耳。迨火衰氣平，咳嗽漸息，痰之出者半日一口，反黃而稠，緣火不上壅，痰得久留，受其煎煉使然耳。故黃稠之痰，火氣尚緩而微；稀白之痰，火氣反急而盛也。
此皆當用辛涼解散，而不宜於溫熱者。推之內傷亦然，孰謂稀白之痰，必屬於寒哉！總須臨證細審，更參以脈，自可見也。
璜按：辨痰之寒熱，理解極清，然亦有淡黃堅實，水濯不開，而屬於寒者。予曾患嗽，得此痰，服蔗漿少許而嗽甚，後服六君子湯二劑痊愈，故知治病當隨機應變，不易拘執成法也。
風溫證，身熱咳嗽，自汗口渴煩悶脈數，舌苔微黃者，熱在肺胃也。當用川貝、牛蒡、桑皮、連翹、橘皮、竹葉之屬，涼泄裡熱。評：風溫里證。
此溫邪之內襲者，肺熱則咳嗽汗泄，胃熱則口渴煩悶。苔白轉黃，風從火化，故以清泄肺胃為主。
王士雄曰：苔黃不甚燥者，楊云：故條中言微黃亦具見斟酌。治當如是。若黃而已干，則桑皮、橘皮皆嫌其燥，須易瓜蔞、黃芩，庶不轉傷其液也。
璜按：議藥取用滑降，於溫咳殊有神效。此與江筆花《醫鏡》貝母瓜蔞散同義。
風溫證，身灼熱，口大渴，咳嗽煩悶，譫語如夢語，脈弦數，乾嘔者，此熱灼肺胃，風火內旋。當用羚羊角、川貝、連翹、麥冬、石斛、青蒿、知母、花粉之屬，以泄熱和陰。評：風溫變熱，侵襲肺胃。
此溫邪襲入肺胃之絡，灼爍陰津，引動木火，故有煩渴嘔逆等症。急宜泄去絡中之熱，庶無風火相煽，走竄包絡之虞。評：走竄包絡，即西醫說所謂熱傷腦髓也。若燥咳，麥冬即不忌。
王士雄曰：嗽且悶，麥冬未可即授，嫌其滋也。汪按：徐洄溪謂，麥冬能滿肺氣，非實嗽所宜是也。以為大渴耶，已有知母、花粉足勝其任矣。木火上衝而乾嘔，則青蒿雖清少陽，而嫌乎升矣，宜去此二味，加以梔子、竹茹、枇杷葉則妙矣。楊云：議藥細極微芒，讀者不可草草讀過。
璜按：此風溫引動木火，比前二證較重。開降泄絡，引使下行，俾熱不上擾神經，實治此證之妙訣。
評：用藥未當，擬方用銀花、黃連、瓜蔞、知母、桑葉、杏仁、花粉、旋覆清熱止利，兼除胸痞，較為面面俱到。風溫證，身熱咳嗽，口渴下利，苔黃譫語，胸痞，脈數，此溫邪由肺胃下注大腸。當用黃芩、桔梗、煨葛、豆卷、甘草、橘皮之屬，以升泄溫邪。
大腸與胃相連屬，與肺相表裡。溫邪內逼，下注大腸則下利，治之者，宜清泄溫邪，不必專於治利。按《傷寒論》下利譫語者，有燥矢也，宜大承氣湯（六）。是實熱內結，逼液下趨，必有舌燥苔黃刺，及腹滿痛症兼見，故可下以逐熱。若溫邪下利，是風熱內迫，雖有譫語一症，仍是無形之熱蘊蓄於中，而非實滿之邪盤結於內。故用葛根之升提，不任硝黃之下逐也。
汪按：升提亦所不任。
王士雄曰：傷寒為陰邪，未曾傳腑化熱，最慮邪氣下陷，治必升提溫散，而有早下之戒。溫熱為陽邪，火必剋金，故先犯肺，火性炎上，難得下行。若肺氣肅降有權，移其邪由腑出，正是病之去路，升提胡可妄提。楊云：小兒患疹必下利，與此正同。故溫病多有發疹者，誤升則邪入肺絡，必喘吼而死。
既云宜清泄其邪，不必專於治利矣，況有咳嗽胸痞之兼症，豈葛根、豆卷、桔梗之所宜乎？當易以黃連、桑葉、銀花。須知利不因寒，潤藥亦多可用，仲聖以傷寒白蜜治溫病下利，《寓意草》論肺熱下利最詳，學者宜究心焉。且傷寒與溫熱，邪雖不同，皆屬無形之氣。傷寒之有燥矢，並非是氣結，乃寒邪化熱，津液耗傷，糟粕煉成燥矢耳。
溫熱病之大便不閉為易治者，以臟熱移腑，邪有下行之路，所謂腑氣通則臟氣安也。設大便閉者，熱灼胃津日久，亦何嘗無燥矢宜下之證哉。惟傷寒之大便不宜早解，故必邪入於腑，始可下其燥矢。溫熱由肺及胃，雖不比疫證之下不嫌早，而喜其便通，宜用清涼，故結成燥矢者較少耳。
憶嘉慶己卯春，先君子病溫，而大便自利，彼時吾杭諸名醫咸宗陶節庵書以治傷寒，不知所謂溫證也。見其下利，悉用柴、葛升提，提而不應，或云是漏底證，漸投溫補，病日以劇，將治木矣。父執翁七丈忘其字矣，似是立賢二字。薦浦上林先生來視，浦年甚少，診畢即曰：是溫證也，殆誤作傷寒治，而多服溫燥之藥乎，幸而自利不止，熱勢尚有宣泄，否則早成灰燼，奚待今日耶。
即用大劑犀角、石膏、銀花、花粉、鮮生地、麥冬等藥，囑煎三大碗，置於榻前，頻頻灌之。藥未煎成之際，先榨蔗漿恣飲之。諸戚長見方，相顧莫決，賴金履思丈力持煎其藥。至一周時服竣，病有起色，遂以漸愈。時雄年甫十二，聆其言而心識之，逾二年先君捐館，雄餬口遠遊，聞浦先生以善用清涼為眾口所爍，乃從事於景岳而以溫補稱，枉道徇人惜哉。然雄之究心於溫熱，實浦先生有以啟之也。
浦今尚在，因其遠徙於鄉，竟未遑往質疑義為恨。附記於此，聊志感仰之意云而。評：傷寒若大解照常亦佳，但不宜早用下法。若急下證，則不在此例。
璜按：此所謂氣管枝性、胃腸性之時行感冒也。肺胃鬱熱，自當以下利為熱邪出路，用清泄溫熱，並佐苦藥堅陰，病無不愈。萬無用升泄之理，夢隱改用黃連、桑葉、銀花，清靈切病，泄熱治利，兩擅其長。
風溫證，熱久不愈，咳嗽唇腫，口渴胸悶，不知飢，身發白疹如寒慄狀，自汗，脈數者，此風邪挾太陰脾濕，發為風疹。楊云：白疹乃肺胃濕熱也，與脾無涉，亦與風無涉。用牛蒡、荊芥、防風、連翹、橘皮、甘草之屬涼解之。評：肺胃濕熱，嗽、汗、白疹，宜於泄濕方中佐以清宣化毒。
風溫本留肺胃，若太陰舊有伏濕者，風熱之邪與濕熱相合，流連不解，日數雖多，仍留氣分，由肌肉而外達皮毛，發為白疹。蓋風邪與陽明營熱相併則發斑，與太陰濕邪相合則發疹也。又有病久中虛，氣分大虧，而發白疹者，必脈微弱而氣倦怯，多成死候，不可不知。汪按：前說即白如水晶色之白㾦，後說即白如枯骨之白㾦也。
王士雄曰：白疹即白㾦也，雖挾濕邪久不愈而從熱化，且汗渴脈數，似非荊、防之可再表，楊云：此濕亦不必用橘皮之燥。宜易滑石、葦莖、通草。楊雲精當。斯合涼解之法矣。若有虛象當與甘藥以滋氣液。
風溫證，身熱咳嗽，口渴胸痞，頭目脹大，面發疱瘡者，風毒上壅陽絡，當用荊芥、薄荷、連翹、元參、牛蒡、馬勃、青黛、銀花之屬，以清熱散邪。
此即世俗所謂之大頭病也。古人用三黃湯（九十四）主治。然風熱壅遏，致絡氣不宣，頭腫如斗，終不若仿普濟消毒飲之宣絡滌熱為佳。汪按：方附見九十五。
璜按：大頭病，每隨時疫而發，此證西人謂之血蛇，東醫謂之耳下腺炎，若於頭面腫處發白疱者，尤為危險。
風溫證，身大熱，口大渴，目赤唇腫，氣粗煩躁，舌絳，齒板，痰咳，甚至神昏譫語，下利黃水者，風溫熱毒，深入陽明營分，最為危候。用犀角、連翹、葛根、元參、赤芍、丹皮、麥冬、紫草、川貝、人中黃，解毒提斑，間有生者。楊云：葛根、麥冬俱與證不甚登對。評：此證非大清溫熱兼養營陰不效。
此風溫熱毒內壅肺胃，侵入營分，上下內外，充斥肆逆，若其毒不甚重，或氣體壯實者，猶可挽回，否則必壞。
璜按：此即溫邪銷鑠營陰，沖擾腦髓之重熱症，須大劑清營救津，若神犀、紫雪，清降腦熱，引使下行，又須頻頻灌之，方足奏效。緩則胃津枯槁，熱勢披猖，馴至不救。
風溫毒邪始得之，便身熱口渴，目赤咽痛，臥起不安，手足厥冷，泄瀉，脈伏者，熱毒內壅，絡氣阻遏。當用升麻、楊云：凡涉咽痛者，一用升麻，則邪人肺絡，必喘吼而聲如曳鋸，陳氏想未之見耳。黃芩、犀角、銀花、甘草、豆卷之屬，升散熱毒。評：熱深厥深，兼之咽痛，仍須泄熱通絡清降為宜。
此風溫毒之壅於陽明氣分者，楊云：仍是肺病。即仲景所云陽毒病是也。五日可治，七日不可治。乘其邪犯氣分，未入營陰，故可升散而愈。
璜按：前條有營分之重病，此條為氣分之重病。然既厥冷脈伏，則已阻塞脈道，傷及血分矣。血氣均病，心肺行血機關，被其阻礙，傷人最速，此證宜兼用手術以通脈道，須防心停，至要至要。
風溫證，身熱自汗，面赤，神迷，身重難轉側，多眠睡，鼻鼾，語難出，脈數者，溫邪內逼陽明，精液劫奪，神機不運。用石膏、知母、麥冬、半夏、竹葉、甘草之屬，泄熱救津。評：此陽明熱盛，神氣昏迷之證。
鼻鼾面赤，胃熱極盛。人之陰氣，依胃為養。熱邪內灼，胃液乾枯，陰氣復有何資？而能滲諸陽灌諸絡，是以筋骨懈怠，機關失運，急用甘涼之品，以清熱濡津，或有濟也。雄按：宜加西洋參、百合、竹瀝。
璜按：熱邪內遏陽明，上擾神經，精液劫奪，宗筋失潤，致身重難於轉側，此證已病及腦脊髓矣。此方多服，必津回熱退而神清，然到病轉，身體仍支持不住，亦重症也。
風溫證，身熱痰咳，口渴神迷，手足瘛瘲，狀若驚癇，脈弦數者，此熱劫津液，金囚木旺。當用羚羊、川貝、青蒿、連翹、知母、麥冬、鉤藤之屬，以息風清熱。評：此即西醫所謂熱沖腦也，初病發痙，愈者甚多，若病後則多危。
肺屬金而畏火，賴胃津之濡養，以肅降令而溉百脈者也。熱邪內盛，胃津被劫，肺失所資，木為火之母，子能令母實，火旺金囚，木無所畏，反侮、所不勝，是以筋脈失養，風火內旋，瘛瘲驚癇，在所不免，即俗云發痙是也，故以息風清熱為主治。
王士雄曰：可加元參、梔子、絲瓜絡。
璜按：此證我國醫者每謂熱盛生內風，其實亦腦髓病也，安腦提神退熱仍不可少。
風溫證，熱渴煩悶，昏憒不知人，不語如屍厥，脈數者，此熱邪內蘊，走竄心包絡，當用犀角、連翹、焦遠志、鮮石菖蒲、麥冬、川貝、牛黃、至寶之屬，泄熱通絡。評：熱入心包，症甚危急，須防內閉。前五條，均風溫中之重症，照法施治，愈者固多，而變壞者亦不少。醫者對於此證，切勿輕言易治。
熱邪極盛，與三焦相火相煽，最易內竄心包，逼亂神明，閉塞絡脈，以致昏迷不語，其狀如屍，俗謂發厥是也。閉者宜開，故以香開辛散為務。
熱邪極盛，三焦相火相煽，最易內竄心包，逼亂神明，閉塞絡脈。雖是喻氏之言，而法以香開辛散。然熱極似水，一派煙霧塵天，矇住心胸，不知不識，如人行煙塵中，口鼻皆燥，非兩解不能散其勢。再入溫熱之處，則人當燥悶死矣，且溫熱多燥，辛香之品盡是燥，燥與熱鬥，立見其敗，且心神為熱邪蒸圍，非閉塞也。有形無形，治法大異。
遇此每在敗時，故前人不能探其情，今補薛生白先生一法於後。汪按：此乃駁香開辛散之法，而別立一法，與本書異趣。蓋此條當是他人附贅之評語，非本書也。極明雄黃一兩，研極細，入銅勺內，又研提淨；牙硝六錢，微火熔化，拔勻如水時，楊云：雄黃多而牙硝少，何能勻拔如水？「兩」字、「錢」字，必有一誤。急濾清者於碗，粗渣不用，凝定此丹。
灶家秘製也。凡遇前證，先用陳雨水十碗，內取出一碗，煎木通一錢，通草三錢，傾入九碗冷水內，又取犀角磨入三錢，或旋磨旋與亦可，每碗約二三分，再將制雄挑二三釐入碗，冷與服，時時進之，能於三日內進之盡，必有清痰吐出數碗而愈，楊云：據此用法，當是黃一分硝六分也。十救七八。
蓋此證死期最緩，而醫人無他法，每每付之天命，牛黃清心而已，可勝長嘆。雄按：煉雄黃法，昉於《遊宦紀聞》，見《知不足齋叢書》。
璜按：此毒入延髓化熱之證，特前條瘛瘲，此條昏瞶耳。此證用金石通靈，及芳香提神諸品，愈者甚多，倘熱閉不開，神昏不醒，一二日而斃，死期何嘗緩耶。