吳瑞甫

《中西溫熱串解》~ 卷三 (1)

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卷三 (1)

1. 卷三

2. 脈辨

脈浮緊,惡寒,謂之傷寒;脈數,寒少熱多,謂之溫病;脈緩,惡風,謂之傷風;脈盛,壯熱,謂之熱病;脈虛,身熱,謂之傷暑。醫者不可不辨。

凡溫病,脈不浮不沉,中按洪長滑數,右手反盛於左手,總由怫熱鬱滯,脈結於中故也。若左手脈盛,或浮而緊,自是感冒風寒,非溫病也。凡溫病脈,怫熱在中,多見肌肉之分,而不甚浮;若熱鬱少陰,則脈沉伏欲絕,非陰脈也,陽邪閉也。

凡傷寒自外之內,從氣分入,始病惡寒發熱,一二日不作煩渴,脈多浮緊,不傳三陰,脈不見沉;溫病由內達外,從血分出,始病不惡寒而發熱,一熱即口燥咽乾而渴,脈多洪滑,甚則沉伏,此發表清裡之所以異也。

凡浮診中診,浮大而力,浮長有力,傷寒得此脈,自當發汗,麻黃桂枝證也。溫病始發,雖有此脈,切不可發汗,乃白虎瀉心證也。生死關頭,全於此分。

凡溫病內外有熱,其脈沉伏,不洪不數,但指下沉澀而小,急斷不可誤為虛寒。若以辛溫藥治之,是益其熱也。所以傷寒多從脈,溫病多從症。蓋傷寒,風寒外入,循經傳也;溫病,怫熱內熾,鬱於經也。

凡傷寒始本太陽,發熱,頭痛而脈反沉者,雖曰太陽,實見少陰之脈,故用四逆湯溫之。若溫病始發,未嘗不發熱頭痛,而見脈沉澀而小急,此伏熱之毒滯於少陰,不能發出陽分,所以身大熱而四肢不熱者,此名厥。

正雜氣怫鬱,火邪閉脈而伏也,急以鹹寒大苦之味,大清大瀉之,斷不可誤為傷寒太陽始病反見少陰脈沉,而用四逆湯溫之,溫之則壞事矣;又不可誤為傷寒陽厥,慎不可下,而用四逆散和之,和之則病甚矣。蓋熱邪亢閉,陽氣不能交接於四肢,故脈沉而澀,甚至六脈俱絕,此脈厥也;手足逆冷,甚至通身冰涼,此體厥也,即仲景所謂陽厥,厥淺熱淺、厥深熱深是也。下之斷不可遲,非見真守定通變達權者,不足語此。

璜按:王士雄說,謂沉細之脈,亦有因熱邪閉塞使然。形症實者,下之可生,未可概以陰脈見,而斷其必死。凡熱邪壅遏,脈多細實遲澀,按證清解,自形滑數,不比內傷病,服涼藥而脈加數為虛也。又馬元儀謂:三陽證亦有脈微弱不起者,以邪熱抑遏,不得外達,待清其熱,則脈自起,勿謂陽衰脈微也。二公論脈,與慄山前說均合,乃經驗日久,確切不易之理解,為醫者當切記之。

凡溫病,脈洪長滑數者輕,重則脈沉,甚則閉絕。此辨溫病與傷寒脈浮脈沉異治之要訣也。

凡溫病,脈洪長滑數兼緩者,易治;兼弦者,難治。

凡溫病,脈沉澀小急,四肢厥冷,通身如冰者,危。

凡溫病,脈兩手閉絕,或一手閉絕者,危。

凡溫病,脈沉澀而絕,狀若屋漏者,死。

凡溫病,脈浮大而散,狀若釜沸者,死。

白話文:

[脈象辨識]

脈象浮且緊,畏寒,這是傷寒的表現;脈象頻數,寒象輕微而熱象明顯,這是溫病的症狀;脈象緩慢,怕風,這被視為傷風;脈象強盛,伴隨高燒,這被稱為熱病;脈象虛弱,身體發熱,這被認為是中暑。醫生必須能夠分辨這些脈象。

對於所有溫病來說,脈象既不會浮也不會沉,中等力度按下時洪長滑數,右手的脈象比左手更盛,這通常是因為鬱熱阻滯,導致脈象在體內結聚。如果左手脈象旺盛,或浮而緊,那肯定是風寒感冒,並不是溫病。對於所有溫病的脈象來說,鬱熱在體內,通常在肌肉部分出現,但不會太浮;如果熱鬱在少陰經絡,脈象就會沉伏到幾乎消失,這並不是陰脈,而是陽邪閉塞。

對於所有的傷寒,都是從外部感染至內部,從氣分進入,開始會有畏寒和發熱的現象,一二天內不會感到煩渴,脈象多為浮緊,如果不傳至三陰經絡,脈象就不會顯示出沉象;而溫病是由內向外爆發,從血分開始,開始時不會畏寒只會發熱,一熱就口乾喉燥,脈象多為洪滑,嚴重時脈象會沉伏,這就是表發清裡的不同之處。

對於所有浮診和中診,脈象浮大且有力,脈象浮長且有力,如果傷寒得到這樣的脈象,應該採用發汗的方式治療,這就是麻黃桂枝證。然而溫病剛開始時,即使有這樣的脈象,絕對不可以發汗,這就是白虎瀉心證。生死關頭,全在這裡分辨。

對於所有溫病,體內外都有熱象,脈象沉伏,既不洪大也不頻數,但是手指下按時感覺到的脈象卻是沉澀而小,切勿誤判為虛寒。如果用辛溫藥物來治療,這等於是在增加熱象。因此,傷寒的治療多依賴脈象,而溫病的治療多依賴症狀。傷寒,是由風寒從外入侵,沿著經絡傳播;而溫病,是鬱熱在體內熾熱,阻滯在經絡中。

對於所有傷寒,最初都源於太陽經絡,會有發熱和頭痛的現象,如果脈象反而沉,雖然看起來是太陽經絡的問題,實際上是看到了少陰經絡的脈象,因此會使用四逆湯來溫暖身體。然而,溫病剛開始時,也會有發熱和頭痛的情況,但脈象卻是沉澀且急促,這表示潛藏的熱毒滯留在少陰經絡,無法從陽分中釋放出來,所以身體非常熱,但四肢卻不熱,這種情況被稱為厥。

這是因為正氣和雜氣鬱結,火邪封閉了脈象,使之沉伏。必須立即使用鹹寒和極苦的藥物,進行大規模的清熱和瀉火,切勿誤以為是傷寒開始時太陽經絡的問題,而脈象卻顯示出少陰經絡的沉象,然後使用四逆湯來溫暖身體,這樣做只會讓病情更糟;也不能誤以為是傷寒的陽厥,千萬不能使用瀉法,而使用四逆散來調和,這樣做只會讓病情更嚴重。因為熱邪過度封閉,陽氣無法在四肢之間流動,所以脈象會沉澀,甚至六脈全部消失,這就是脈厥;手腳冰冷,甚至全身冰冷,這是體厥,也就是張仲景所說的陽厥,厥淺熱淺,厥深熱深。瀉法不能延遲,除非真正理解這種疾病,否則無法做出正確的治療。

王士雄曾指出,脈象沉細可能是因為熱邪封閉造成的。如果病人的症狀實在,使用瀉法可以挽救生命,不能僅憑脈象是陰脈,就判斷病人必死無疑。當熱邪堵塞,脈象通常會細實遲澀,根據病症清熱解毒,脈象自然會恢復正常,不像內傷病,服用涼藥後脈象加速,這是虛弱的表現。馬元儀也曾提到,三陽證狀也可能出現脈象微弱的現象,這是因為邪熱抑制,無法外達,等到清除了熱邪,脈象自然會恢復,不要誤以為是陽氣衰弱導致脈象微弱。兩位前輩對脈象的理解,與慄山的理論相吻合,這是長期經驗累積下的確切理解,醫生應該牢記。

對於所有溫病,脈象洪長滑數,病情較輕;脈象沉,病情加重;脈象閉絕,病情極為嚴重。這是分辨溫病和傷寒脈象浮沉不同治療方式的重要訣竅。

對於所有溫病,脈象洪長滑數且緩慢,病情較易治療;如果脈象兼有弦象,病情較難治療。

對於所有溫病,脈象沉澀且急促,四肢厥冷,全身冰冷,病情危急。

對於所有溫病,雙手脈象完全閉絕,或一隻手脈象完全閉絕,病情危急。

對於所有溫病,脈象沉澀且斷絕,像屋漏一樣,病人將會死亡。

對於所有溫病,脈象浮大且散亂,像沸騰的鍋一樣,病人將會死亡。