《中西溫熱串解》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 脈辨
脈浮緊,惡寒,謂之傷寒;脈數,寒少熱多,謂之溫病;脈緩,惡風,謂之傷風;脈盛,壯熱,謂之熱病;脈虛,身熱,謂之傷暑。醫者不可不辨。
凡溫病,脈不浮不沉,中按洪長滑數,右手反盛於左手,總由怫熱鬱滯,脈結於中故也。若左手脈盛,或浮而緊,自是感冒風寒,非溫病也。凡溫病脈,怫熱在中,多見肌肉之分,而不甚浮;若熱鬱少陰,則脈沉伏欲絕,非陰脈也,陽邪閉也。
凡傷寒自外之內,從氣分入,始病惡寒發熱,一二日不作煩渴,脈多浮緊,不傳三陰,脈不見沉;溫病由內達外,從血分出,始病不惡寒而發熱,一熱即口燥咽乾而渴,脈多洪滑,甚則沉伏,此發表清裡之所以異也。
凡浮診中診,浮大而力,浮長有力,傷寒得此脈,自當發汗,麻黃桂枝證也。溫病始發,雖有此脈,切不可發汗,乃白虎瀉心證也。生死關頭,全於此分。
凡溫病內外有熱,其脈沉伏,不洪不數,但指下沉澀而小,急斷不可誤為虛寒。若以辛溫藥治之,是益其熱也。所以傷寒多從脈,溫病多從症。蓋傷寒,風寒外入,循經傳也;溫病,怫熱內熾,鬱於經也。
凡傷寒始本太陽,發熱,頭痛而脈反沉者,雖曰太陽,實見少陰之脈,故用四逆湯溫之。若溫病始發,未嘗不發熱頭痛,而見脈沉澀而小急,此伏熱之毒滯於少陰,不能發出陽分,所以身大熱而四肢不熱者,此名厥。
正雜氣怫鬱,火邪閉脈而伏也,急以鹹寒大苦之味,大清大瀉之,斷不可誤為傷寒太陽始病反見少陰脈沉,而用四逆湯溫之,溫之則壞事矣;又不可誤為傷寒陽厥,慎不可下,而用四逆散和之,和之則病甚矣。蓋熱邪亢閉,陽氣不能交接於四肢,故脈沉而澀,甚至六脈俱絕,此脈厥也;手足逆冷,甚至通身冰涼,此體厥也,即仲景所謂陽厥,厥淺熱淺、厥深熱深是也。下之斷不可遲,非見真守定通變達權者,不足語此。
璜按:王士雄說,謂沉細之脈,亦有因熱邪閉塞使然。形症實者,下之可生,未可概以陰脈見,而斷其必死。凡熱邪壅遏,脈多細實遲澀,按證清解,自形滑數,不比內傷病,服涼藥而脈加數為虛也。又馬元儀謂:三陽證亦有脈微弱不起者,以邪熱抑遏,不得外達,待清其熱,則脈自起,勿謂陽衰脈微也。二公論脈,與慄山前說均合,乃經驗日久,確切不易之理解,為醫者當切記之。
凡溫病,脈洪長滑數者輕,重則脈沉,甚則閉絕。此辨溫病與傷寒脈浮脈沉異治之要訣也。
凡溫病,脈洪長滑數兼緩者,易治;兼弦者,難治。
凡溫病,脈沉澀小急,四肢厥冷,通身如冰者,危。
凡溫病,脈兩手閉絕,或一手閉絕者,危。
凡溫病,脈沉澀而絕,狀若屋漏者,死。
凡溫病,脈浮大而散,狀若釜沸者,死。
2. 診舌法
舌者,心之竅。凡病俱現於舌,能辨其色,證自顯然。假如津液如常,口不燥渴,雖發熱,尚屬表證。若舌苔粗白,漸厚而膩,是邪已入胃,挾濁飲而欲化火也,此時已不辨滋味矣;再由厚膩轉為黃色,邪已化火;倘熱甚失治,則黃苔變黑,胃火亢極;若厚苔漸退,而舌底紅色,為火灼水虧,此表邪之傳裡者也。間有脾胃虛寒者,則舌白無苔而潤,甚者連唇口面色俱萎白,此因受濕,胃無火力也。
胃熱者,舌中苔黃而薄;心熱者,舌尖必赤,甚者起芒刺;肝熱者,舌邊赤,或有芒刺。其舌中苔厚而黃者,胃微熱也;舌中苔厚而黑燥者,胃大熱也;倘唇口俱黑,則胃將蒸爛矣;再有舌黑而潤澤者,屬腎虛也;若滿舌紅紫色而無苔,此名絳色,溫熱發於營分,亦多有之;更有病後絳舌如鏡,發亮而光,或舌底溢干而不飲冷,此腎水虧極也。以上驗舌色之大略如此,視其色,即知其病之所在矣。
璜按:熱病一二日,舌上每有厚白膩苔,此病我國名醫主開泄溫痰,百試百驗。考近世西洋醫學說,則以為胃液鹽酸減少,消化機及吸收機衰弱,以致食欲缺乏,味覺變常,口內涸燥,舌上生苔。此等消化力弱,實由病原菌之障害消化器使然。究之西醫所謂消化器,即腸胃也;所謂病原菌,即我國醫學所言之邪氣也。
是篇言邪已入胃,挾濁飲而化火,與西說若合符節,特當時未有顯微鏡之檢查,故無病原菌可言耳。究之診舌大法,西疏我密,西略我詳。吳坤安、何廉臣二家診舌法,尤為博大深微,茲摘錄之。
病之經絡、臟腑、營衛、氣血、表裡、陰陽、寒熱、虛實,畢形於舌,故辨感證以舌為主,而以脈症兼參之,此要法也。茲將舌之部位、形色詳列於下。
3. 部位
滿舌屬胃,中心亦屬胃,舌尖屬心,舌根屬腎,兩旁屬肝膽,四畔屬脾。
舌尖屬上脘,舌中屬中脘,舌根屬下脘。
4. 形色
白苔肺經,絳苔心經,黃苔胃經,黑苔脾經,紫色腎經,焦紫起刺肝經,青滑肝經。
5. 診察
白苔肺經,候衛分氣之表邪也。
肺主衛,主氣,主皮毛。風寒先入皮毛,內應乎肺。又太陽亦主一身之表。故散肺分之邪,亦即以疏太陽之表,觀仲景麻黃湯方,意可知。
舌無苔而潤,或微白而薄者,風寒也。外證必惡寒,發熱而口不渴,宜溫散之。
璜按:此等舌苔,無病人多有之,此乃風寒初感。故舌苔無甚轉變,應照風寒外感用溫散之法,以惡寒、口不渴,非溫熱病也。
舌苔白而燥刺者,溫邪也。外感初,必微寒,繼即發熱不已,此邪在手太陰肺經,宜涼散之,忌足經辛溫藥。
舌白而黏膩者,溫邪在氣分也。外證必發熱,頭重,身痛,而口不渴,宜解肌去濕,如杏仁、滑石、紫蘇、二陳、二苓之類。
璜按:此濕邪在氣分之正治也,原本桂技、秦艽未合,今易之。
肺分雖兼太陽,惟寒邪可用足經辛溫藥。若風溫入肺,症見發熱、口渴、咳嗽、喉痛,舌苔白燥,或白兼邊紅,治宜輕清涼解肺經,如焦梔、豆豉、桑葉、杏仁、瓜蔞皮、象貝、前胡、薄荷、蘇子、黃芩、桔梗之類。
絳苔心經,候營分血分之溫熱也。
心主營、主血,舌苔絳,燥邪已入營中,宜清絡中之熱。血分之火,忌用氣分之藥。
凡溫邪從口鼻入上焦,心肺先受,如舌苔先白後紅者,邪先入氣分,後入營分也。如初起舌即絳色者,邪不入氣分,而入營分也,宜清解營分之熱,如犀角、生地、丹皮、元參、竹葉、連翹之類。
璜按:治溫熱病,入手即宜分別氣分、營分。果系在營,便宜清營,不得以病正在初起,而不敢用血藥也。暑邪、溫疫診斷及治熱均同。
凡白苔,邪在氣分,宜解表,忌清裡;絳舌,邪在營分,宜清熱,忌發汗。
璜按:此治溫病、暑疫在氣、在營一定不易之要訣也。
黃苔胃經,辨陽明裡證之熱邪也。
邪入手經,以舌之絳白,分心營肺衛矣;邪入足經,又當以舌之黃白,分表裡施治也。蓋白苔主表,黃苔主裡,太陽主表,陽明主裡,故黃苔專主陽明裡證。辨證之法,但見舌苔帶一分白,病亦帶一分表,必純黃無白,邪方離表而入里。
璜按:邪在陽明之表,未入陽明之裡者,古人每以梔子豉湯主治。
如見白苔白中帶黃,或微黃而薄,是邪病入陽明,猶帶表證,微兼惡寒,宜涼散之。
如黃而兼燥,外證不惡寒反惡熱,是傷寒外邪初入陽明之裡,或溫熱內邪欲出陽明之表,斯時胃家熱而未實,宜梔豉白虎之類,清之可也。如厚黃燥刺或邊黃、中心焦黑起刺,臍腹脹滿硬痛,乃陽明裡證也,承氣湯下之。
璜按:此傷寒傳胃化熱之治法,溫熱、暑疫邪入陽明治法均同。《難經》謂:熱病皆傷寒之類。諒哉斯言!
鮮紅膽經,候少陽內發之溫邪也。
少陽以木火為用,溫邪內發,必借少陽為出路,乃同氣之應也。
如淡紅、嫩紅、白中帶紅、是溫邪之輕者。初起微寒,繼即發熱不已,口渴甚者是也。
璜按:此條未必是少陽證,蓋溫病因時感而發者,多有此候。大概鮮紅比絳色為輕,仍屬血熱,不必瑣分之為膽熱也。膽為遊行之府,膽汁敷布於胃,即能助胃化食。若黃疸,腹脹,飲食不淌,即膽之病也。《傷寒論》以口苦為少陽病,殊有的見。蓋以膽汁入胃,而口苦也。
今乃僅以鮮紅屬之膽經,毫無膽之病狀,而觀下節所用藥,仍以犀角、翹丹、生地、元參清血,安見其為少陽之溫邪耶?古人著書,大率有牽扯附會之處,此亦其一也。
如純紅、鮮紅起刺,此膽火熾而營分熱,宜犀角、翹、丹等法解之;如不解,此溫邪伏於少陰,而發於少陽之表也。症非輕渺,速宜重加生地、麥冬、元參之類,以滋少陰之水,而少陽之火自解矣,大忌風藥。
又風溫、暑疫等證,見舌苔鮮紅者,當從少陰治。
璜按:少陰主血,此條仍主清手少陰之血,可見鮮紅仍熱在營分也。
黑苔脾經,辨太陰濕土之寒熱也。
太陰濕土,所主而水就濕,故脾家見症,每每舌見黑色。
如舌苔灰黑而滑者,此寒水侮土,太陰中寒證也。外證腹痛吐利,手足指冷,六脈沉細,宜理中湯主之,甚加附子。
如雜證而現黑滑苔者,必是濕飲傷脾,宜溫中和脾逐飲治之。
如白苔而兼帶灰黑色,更兼黏膩浮滑者,此太陰在經之濕邪,是從雨霧中得之,宜解肌滲濕,如五苓加羌防之類。
如白帶黑點,或兼黑紋而黏膩者,亦屬太陰氣分之濕,宜行濕和脾。
如黃中帶黑,而浮滑黏膩者,是足太陰濕熱內結,宜利濕清熱。
如黑而燥刺,是陽經注入太陰之熱邪,宜清火解毒兼陽明治。如屢清不解,腹無痞滿硬痛之症者,不可妄投承氣,是胃中津液乾涸,少陰腎火不支,宜大小甘露飲主之。
如舌苔黑刺,大便秘結,臍腹礙滿耕痛,此燥矢為患也,承氣湯下之,仍從陽明治。
若黑而堅斂,焦刺如荔子形者,乃陽亢陰竭,胃汁腎液俱涸也,不治。諸書但以黑苔為腎氣凌心,水來剋火,百無一治,語尚未確。
邵仙根云:此係腎陰胃液俱竭,陽熱亢極陰涸而死,故回不治。不得已用大劑滋陰清熱之法,藥勿間斷,希救萬一。又有以舌之五色分五臟,乃五行之死法,不足以測感證之變。
璜按:脾為行血之臟,西法至今功用未明,而熱證、瘧疾,動輒脾腫,往往釀成血薄症,面黃腹脹,氣微喘,四肢無力,身體倦怠。診其舌每淡紅,或白而無苔,生平見此證多矣。是篇以黑苔屬脾,取太陰濕土水就濕之義,從氣化探原立論,亦合。然臟腑挾痰飲之濕,每見黏膩苔,或黃或白,以宣通氣分為治。
又不專在太陽一經也,濕結太陰,宜用苦辛開法,與陽明迥別。陽明實滿,舌苔老黃燥裂;太陰濕滿,舌苔白而黏膩。陽明實滿,滿及臍下少腹;太陰實滿,滿在心下胃口,又安舌苔之必變黑也?即以黑苔論胃燥,陰枯者有之;寒結在臟,舌苔黑滑者又有之,亦不盡關於太陰。此節言黑苔屬脾,僅根據濕土而言,乃正論,非定論也。
若以西法互勘,則於義難通矣。
紫色腎經,察少陰本臟之虛邪也。
六經惟腎無實證,故仲景於少陰證中揭出脈微細、但欲寐為主病,示正氣之虛也。
璜按:脈微細,但欲寐,病足經而及手少陰心也。脈者,血脈與心之跳動相應。心陽盛則脈大,心陽虛則脈細。西說謂:脈之大小,關於脈管之廣狹。不思脈有乍大而乍小者,豈其動脈管忽廣忽狹,有是理耶?況遺精、白濁之久者,其脈每弦大而芤,豈遺精白濁之人,能使脈管變大耶?璜臨證三十年,知脈法惟我國最精最粹,西醫不及也。病至少陰,氣衰血弱,心房之運血,力亦減少,故脈微細。
但欲寐耳,證有虛,即有實,此言其虛者耳,若云無實證,彼少陰之三急下證,獨非實證耶?以此知《傷寒論》之不可不讀也。
如舌形紫燥,唇焦齒黑,二便俱秘,此為陰中兼陽,可兼陽明以治,犀角、地黃、甘露飲之類。
凡舌形圓大胖嫩,皆屬足少陰虛證。
不拘傷寒雜證,如見舌色紫如豬肝枯晦,絕無津液者,此腎液已涸不治,痢疾見此苔,胃陰之竭,必死。
傷寒更衣後,舌苔頓去,而見紫色如豬肝者,此元氣下泄,胃陰已絕,不治。如舌苔去,而見漬紅,有神者佳。
焦紫肝經,辨厥陰陽毒之危候也。
凡舌苔焦紫起刺,如楊梅狀者,此陽邪熱毒已及肝臟,險症也。大便秘者,急以更衣丸下之,金汁、人中黃之類大清大解之。
璜按:此證余曾以大劑清解養津得效。但症至此,其人每多煩渴不寐,原文未言及病情,殊不解。
凡舌苔兩旁有紅紫點者,肝臟伏毒也。大凶之症,急用犀角尖、人中黃透之解之。
青滑肝經,辨厥陰陰毒之危症也。
凡舌苔青滑,乃陰寒之象。急宜四逆、吳茱輩溫之。外證若見面青唇紫,囊縮,厥逆,筋急,直視等症者,厥陰敗症也,不治。
璜按:舌苔青滑,亦有因於痰者。余嘗見一人,舌有兩條青色,由舌根直達舌尖,背常惡寒,時患痰嗽,服溫藥則發喘,清早泄瀉,服暖腎藥則益甚,後借用《吳門治驗錄》:合歡枝、金萱花等類,和入除痰養胃之品,而青色悉化,不得謂青滑,概屬寒證也。附識於此,以就正有道云爾。
凡舌苔紫焦如刺,厥陰熱毒難治;青滑,厥陰寒,吳茱溫之則愈。
璜按:周雪樵曰:舌膜與消化器各臟俱連,故能顯消化部之病,又與津液器、循壞器有密切之關係。驗苔之法,以潤燥為兩大綱,血熱而多則色紅,血寒而小則色淡。若胃有燥糞膽汁無事則逆流無上,其色即黃。其所以色黑者,表明血中有毒也。而舌與心、肺、肝、胃、大小腸等相關,故苔色為治病第一要據。
西醫柯為良曰:凡舌上面有刺,刺中有腦蕊,能主嘗味;亦有苔,用以察病最為有益。西醫合信氏曰:驗舌苔形色、乾溼,可辨表裡。