《溫病辨症》~ 卷上 (2)
卷上 (2)
1. 三、伏邪有本無標，時邪有標無本
葉氏溫病醫案，本分別伏邪，伏者，（邪藏少陰。）時邪，（時者，天時非令之邪，客於肺衛。）標本之理。（葉案云：「近日風溫上受，先與辛涼清上者，時邪也。津液不勝，喉燥舌黑，法當清解血分者，伏邪也。」此即經云：「從外之內者，治其外；從內之外者，調其內也」。
）惜《醫統》云：時氣，或概稱伏邪，反致學者，胸無定見，下筆誤人，此乃未識《靈》、《素》之旨也。（元）細思《熱病論》與《金匱真言》，方明葉氏時邪、伏邪分清之妙。其《熱論》云：「凡傷寒（冬令傷寒，不即時發，藏於少陰也。（而）而字轉語，承上起下之詞。
白話文：
葉氏的溫病治療案例，主要區分了潛伏的邪氣和當時的邪氣兩種情況。潛伏的邪氣指的是邪氣藏在少陰部位；當時的邪氣則是指天氣異常的邪氣，侵犯到肺部和衛生系統。
葉氏的案例指出：近來受到風熱的侵襲，應該首先使用辛涼的藥物來清凈上部，這是當時的邪氣。如果津液不足，喉嚨乾燥，舌頭呈黑色，這時候需要使用清熱解毒的藥物來清凈血分，這是潛伏的邪氣。這就是經典裡說的，外部來的疾病要治外部，內部來的疾病要調整內部。
可惜的是，《醫統》這本書裡，對於時令邪氣的描述，常常將它和潛伏的邪氣混為一談，這讓學習醫學的人感到困惑，寫文章時容易出錯。這是因為他們沒有理解《靈》、《素》這些經典的意圖。
深入思考《熱病論》和《金匱真言》後，我們更能明白葉氏對於時邪和潛伏邪氣的區分精確性。在《熱病論》中提到，冬季受到的傷寒（不馬上發病，而是潛伏在少陰部位）。這個“而”字是連接上下文的詞。
）成溫病者，（傷寒化熱，已成溫病，無寒可知。）言伏邪也。《金匱真言》對面（藏於精者，春不病溫，是正面，則對面非冬不藏精，春必病溫乎？）云冬不藏精，（《陰陽應象大論》曰：「冬傷於寒，春必病溫。」此云冬不藏精，只言少陰已虛耳，不言傷寒，言其人雖不藏精，並未外傷寒，既未傷寒，無熱可化，少陰不熱。吾故曰：「時邪無本也。
「）春必病溫者，（冬令腎虛，至春陽氣發泄，腠理不固，其風溫之邪，乘虛由口鼻而入，客於肺衛，上焦受邪。吾故云：「時邪有標也。」）言時邪也。由茲觀之，時邪輕，（有標無本，如外有敵兵，內無接應。）而伏邪重也。（有標有本，如兵家裡應外合，此指伏邪外有新邪勾引者，下同。
白話文：
成溫病者，（傷寒化熱，已成溫病，無寒可知。）言伏邪也。
患上溫病的人，（傷寒轉化成熱症，已經形成溫病，不再有寒症可見。）這是說伏邪。
《金匱真言》對面（藏於精者，春不病溫，是正面，則對面非冬不藏精，春必病溫乎？）云冬不藏精，（《陰陽應象大論》曰「冬傷於寒，春必病溫。」此云冬不藏精，只言少陰已虛耳，不言傷寒，言其人雖不藏精，並未外傷寒，既未傷寒，無熱可化，少陰不熱。吾故曰「時邪無本也。
《金匱真言》中說（精氣藏於體內的人，春天不會得溫病，這是正面，那反過來，冬天不藏精氣，春天就一定會得溫病嗎？）文中說冬天不藏精氣，（《陰陽應象大論》說：「冬天受寒，春天就容易得溫病。」這裡說冬天不藏精氣，只說明少陰經已經虛弱，沒有提到傷寒，意思是說雖然這個人沒有儲藏精氣，但是也沒有外受寒邪，既然沒有傷寒，也就沒有熱症可以轉化，少陰經不會發熱。所以，我說：「時邪沒有本源。」
「）春必病溫者，（冬令腎虛，至春陽氣發泄，腠理不固，其風溫之邪，乘虛由口鼻而入，客於肺衛，上焦受邪。吾故云「時邪有標也。」）言時邪也。
「春天就一定會得溫病」，（冬天腎氣虛弱，到了春天陽氣發泄，腠理疏鬆，風溫之邪乘虛而入，從口鼻進入，侵犯肺衛，上焦受到邪氣。所以我說：「時邪有標。」）這是說時邪。
由茲觀之，時邪輕，（有標無本，如外有敵兵，內無接應。）而伏邪重也。（有標有本，如兵家裡應外合，此指伏邪外有新邪勾引者，下同。
從這些觀察來看，時邪輕微，（有標誌但沒有根源，就像外有敵兵，但內部沒有應援。）而伏邪就沉重了。（有標誌也有根源，就像兵家裡應外合，這裡是指伏邪被新的邪氣勾引，下同。）
）然有伏邪反輕，（標本邪俱微，如有萬人守城，糧餉所少無幾，敵有五百人，久伏於內，令外有二千人攻城，雖是裡應外合，就竟吾眾彼寡，吾逸彼勞，不難一戰而解也。）時邪反重者，（本雖無而標邪甚者，如城池不固，軍微糧少，內雖無他兵，而敵整旅而來，以強制弱，以多勝寡，若內無運籌之人，外無救援之兵，而城不破者，鮮矣！）亦不可不知也。且時邪雖有春，（風溫為春邪。
）夏，（暑熱為溫邪。）秋，（秋宜涼而熱，為秋邪。）冬，（冬宜寒而溫，為冬邪。）之分，皆系熱邪由口鼻而入，治以辛涼鹹寒，妄投辛溫燥熱，（葉案風溫第三案，言醫投羌防之弊；溫熱第三案，言溫邪誤表劫津之弊；張褚二案，言以傷寒六經治溫熱三焦之弊；吳案，言溫邪於經為病。今世多以足經法，劫奪胃津之弊者，是也。
白話文：
但是，有些潛伏的邪氣雖然表徵輕微，卻也可能造成反覆發作。這就像一座城池，雖然守軍眾多，但糧食供應卻十分有限。敵軍只有五百人，卻長期潛伏在城內，並派兩千人從外面攻城。雖然敵人裡應外合，但我們人數眾多，敵人疲憊，我們休息充足，輕易就能戰勝他們。
然而，有些邪氣雖然本質並不嚴重，但表徵卻很明顯，這就像一座城池，城防薄弱，軍隊人數少，糧食也不足。雖然城內沒有敵軍，但敵軍卻整裝待發，準備來攻城。他們以強凌弱，以眾欺寡，如果城內沒有善於謀略的領導者，外面也沒有援軍，那麼城池被攻破的可能性就很大。
這些情況我們也必須瞭解。而且，邪氣也會隨著季節而有所不同，春天是風溫邪氣，夏天是暑熱邪氣，秋天應該涼爽卻熱，是秋邪，冬天應該寒冷卻溫暖，是冬邪。這些邪氣都是由口鼻進入人體的熱邪，治療方法要用辛涼、鹹寒的藥物，不能隨意使用辛溫燥熱的藥物。
）先聖（經云：「風淫於內，治以辛涼；熱淫於內，治以鹹寒。」）後賢（葉案云：「溫邪忌汗，忌發汗，非忌出汗也。」）彰彰可考，奈人不信葉氏辛涼之道，以為天下有風寒而無溫熱，只知用麻黃、桂枝。（葉氏《景岳發揮》云：「霜降後，天氣嚴寒，觸冒之者，名曰傷寒」，故仲景麻黃桂枝以散外之寒邪，若春夏天令暄熱之時，必不可用也。）及荊防柴葛發表之方，無怪乎劫爍津液，逼邪入里。
（葉氏《幼科》云：「風溫肺病，治在上焦」，夫春溫忌汗，初病投劑，宜用辛涼，若雜入消導發散，不但與肺病無涉，劫盡胃汁，肺乏津液上供，頭目清竅，徒為熱氣熏蒸，鼻乾如煤，目瞑或上竄無淚，或熱深肢厥，狂［燥］（躁）溺澀，胸高氣促，皆是肺氣不宣化之徵。斯時若肺藥少加一味清降，使藥力不致直趨腸中，而上痹可開，諸竅自爽。
白話文：
）古代聖賢（經典中說：「風邪侵淫於體內，用辛涼藥物治療；熱邪侵淫於體內，用鹹寒藥物治療。」）後代醫家（葉天士說：「溫邪忌諱使用發汗法，不是忌諱出汗。」）這些記載非常明確，但很多人不信葉天士的辛涼療法，認為世界上只有風寒病，沒有溫熱病，只知道使用麻黃、桂枝。（葉天士的《景嶽發揮》中說：「霜降後，天氣寒冷，受寒生病的人，稱為傷寒」，所以張仲景用麻黃和桂枝來驅散外來的寒邪，如果在春夏天氣炎熱的時候，就肯定不能用了。）還有荊防、柴胡、葛根這些發散藥物，難怪會耗傷津液，把邪氣逼入體內。
（葉天士的《幼科》中說：「風溫肺病，病位在肺的上部」，春天溫熱，忌諱發汗，疾病初期用藥，應該使用辛涼藥物，如果混入消導、發散的藥物，不僅對肺病沒有幫助，還會耗盡胃液，肺部缺乏津液上輸，頭目清竅，只剩熱氣蒸燻，鼻子乾得像燒焦的煤，眼睛乾澀或上竄無淚，或者發熱深重，肢體冰冷，狂躁不安，小便困難，胸悶氣短，這些都是肺氣不宣發的徵兆。此時若在肺藥中少加一味清降藥物，使藥力不至於直接進入腸道，而上部的阻滯可以打開，各個孔竅自然通暢。
無知市醫，僉云結胸，皆用連、蔞、柴、枳苦寒直降，致閉塞愈甚，告斃者多。王孟英按喻氏云：「人生天真之氣，即胃中之津液是也。」故治溫熱諸病，首宜瞻顧及此，董廢翁云：「胃中津液不竭，其人必不即死，皆見到之言也。」）孟子曰：「冬日則飲湯，（熱湯。）夏日則飲水，（冷水。
）」雖田夫紅女，莫不知冬寒宜溫，夏熱宜涼，今醫概用辛溫，而不用辛涼者，大約以太虛（天包乎外，地在天中，為大氣所舉，故曰太虛。）之中，有冬而無夏也，豈理也哉。夫伏邪，不因時邪而里發。即仲景云：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者」，（葉氏云：「寒邪深伏，已經化熱」。
白話文：
一些不懂醫術的庸醫，都說病人得了結胸症，就用連翹、蔞蘆、柴胡、枳實等寒涼藥物直攻，結果反而加重病情，閉塞不通，病人死亡的很多。王孟英根據喻氏的說法，認為人生命之本，就在胃中的津液。因此治療溫熱病，首先要考慮這個因素。董廢翁也說：「胃中津液不枯竭，病人就不會立刻死亡。」這些都是醫學界耳熟能詳的道理。
孟子說：「冬天就喝熱湯，夏天就喝冷水。」即使是農夫和婦女，也都知道冬天應該溫暖，夏天應該涼爽。可是現在的醫生都用辛溫的藥物，而不用辛涼的藥物，可能是因為他們認為太虛（天地之間的大氣，包圍著地面，故稱太虛）之中，只有冬天而沒有夏天吧！這哪裡是治病的道理呢？
所謂伏邪，指的是隱藏在體內的病邪，它不會因為季節性病邪而直接發作。正如《傷寒論》中所說：「太陽病，發熱口渴，不惡寒者」，這是因為寒邪深入體內，已經化為熱邪。 （葉氏解釋說：「寒邪深伏，已經化為熱邪」。）
昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清裡熱，熱伏於陰，苦味堅陰，乃正治也。元按：不因時邪者，蓋絕無新邪勾引，故不用辛涼，而用苦寒為初起之方。若里由血分以達氣分，法當先清血分．次解氣分。如初起一二日，即現神糊耳聾、色黑唇焦，津液不騰，脈象沉數，甚則肢厥而痙，當以犀角地黃及清營、紫雪等方，急清血分深伏之邪。
若營氣復得一分，則邪氣出得一分，漸漸由血以達氣，如盜賊由內室而出於廳堂，此時必然大渴、大飲、有汗、脈洪而長，舌黑變黃，盡現氣分諸候，遂更竹葉石膏及人參白虎等湯，則邪解正復，脈靜身涼。故柳氏賓嵎先生，與元同診，嘗云：「血分之邪，非達氣分不能解」，可謂得葉氏之要旨也。
白話文：
過去賢人主要採用「黃芩湯」作為治療方法，黃芩湯性寒，能直接清熱退燒。熱邪隱藏在陰分，苦味能使陰分堅固，這是正統的治療方法。
元代醫家指出：如果不因時令邪氣所致，通常是沒有新的邪氣引動，所以不用辛涼，而採用苦寒作為初期的治療。假如從血分而影響到氣分，治療法則應先清血分，再解氣分。
例如發病初期一兩天，就出現神昏耳聾、面色黑暗嘴脣乾焦、津液不生，脈象沉數，嚴重者肢體厥冷而痙攣，應當使用「犀角地黃湯」、「清營湯」、「紫雪丹」等方劑，緊急清解血分中深伏的邪氣。
假若營氣得以稍稍恢復，那麼邪氣也會排出一些，逐漸從血分過度到氣分，如同盜賊從內室逃到廳堂，此時必然有大口喝水、大量出汗、脈搏洪大而長、舌頭顏色由黑轉黃，完全表現出氣分的症狀，此時應改用「竹葉石膏湯」、「白虎湯」等方劑，幫助邪氣排出，正氣得到恢復，脈象轉靜，身體清涼。
因此，柳氏賓嵎先生與元代醫家看法相同，曾經說過：「血分中的邪氣，如果不影響到氣分，是不能被清除的」，可謂深得葉氏的精髓。
）苟誤用辛溫之劑汗之，其內蘊之熱，得辛溫而益熾，不特汗後身不涼靜，而且發汗已，身反灼熱者，（河間《原病式》云：「裡熱鬱結，不當發汗，誤以辛甘熱藥發之，不唯攻表不中病，而病反轉加也。」葉氏《景岳發揮》注云：「發熱而渴者，此熱邪在內也；發熱不渴者，此熱邪未入內也，宜解表發汗。若溫病熱病，邪氣自內達外，未可輕用發汗，若誤汗之，禍不可言。
）是溫病為風藥所壞，遂變重症，名曰：風溫。（王孟英云：「春溫之先犯手太陰者，曰風溫，乃吸受之溫風也。此伏邪內發，誤汗致逆者，亦曰風溫，乃內動之虛風也。」）則《傷寒論》中可考也。
白話文：
如果錯誤使用辛溫的藥物來發汗，體內隱藏的熱氣會因辛溫藥物而更加旺盛，不僅發汗後身體不會感到涼爽，反而可能會出現發汗後身體反而更熱的情況。
（河間《原病式》提到：「體內熱氣積聚，不應使用發汗的方法，若錯誤地使用辛溫的藥物來發汗，不僅不能對症下藥，反而會使病情加重。」葉氏《景嶽發揮》注釋道：「出現發熱且口渴的情況，這表示熱邪已經進入體內；若出現發熱但不口渴的情況，這表示熱邪還未進入體內，應該發汗解表。但如果遇到溫熱性疾病，邪氣由內向外發散，不應輕易使用發汗的方法，若錯誤使用發汗，其後果不堪設想。」
這是說，溫熱性疾病可能因風藥的誤用而轉變為嚴重的疾病，被稱為「風溫」。（王孟英提到：「春季溫熱病先侵犯肺經的，稱為風溫，這是由於吸入的溫熱風氣引起的。這種情況是因為潛伏在體內的邪氣突然發作，若錯誤使用發汗方法導致病情加重，也稱為風溫，這是由於體內產生的虛弱風氣引起的。」）
這在《傷寒論》中有相關的參考和研究。
至於伏邪，因時邪勾引，寒伏少陰，業已化熱，加之春應溫而反寒，其寒傷營，必身熱微寒無汗，（表實，王安道云：「即病之傷寒有惡風、惡寒之證者，風寒在表，而表氣受傷故也。後發之溫病、熱病，有惡風、惡寒之證者，重有風寒新中，而表氣亦受傷故也。若無新中之風寒，則無惡風、惡寒之證。
」喻嘉言云：「溫病或有新中風寒者，或有表氣虛，不禁風寒者，衛虛則惡風，營虛則惡寒，又不可因是，遂指為非溫病也，然即有之亦必微而不甚。」）脈數、溲赤、尺膚熱，（少陰伏熱。）邵新甫所謂：「在裡之溫邪欲發，在外之新邪又如是耳。」（葉氏《景岳發揮》注云：「寒邪郁遏，陽氣不得伸越，至春時強木旺之月，復感風寒觸動，因之伏邪而發為溫病。夏至後發者，為熱病。
白話文：
至於潛藏的邪氣，是因為時令邪氣勾引導致。寒邪潛藏於少陰經，已經轉化為熱邪。再加上春天應當溫和卻反常寒涼，這種寒邪損傷營分，必定會出現身體微微發熱、卻沒有汗液的情況。（表證實，王安道說：「也就是傷寒病有惡風、惡寒症狀的人，風寒在表層，而表氣受到損傷，所以會出現這種情況。後來的溫病、熱病，有惡風、惡寒症狀的人，是因為又有風寒新近入侵，而表氣也受到損傷，所以會出現這種情況。如果沒有新近入侵的風寒，則不會有惡風、惡寒症狀。」）喻嘉言說：「溫病有可能出現新近感染風寒的人，或者有表氣虛弱、無法抵禦風寒的人，衛氣虛弱則惡風，營血虛弱則惡寒，但是不能因此就認為這不是溫病，即使有這種情況肯定也很微弱不嚴重。」脈搏快速、小便赤紅、尺脈皮膚發熱。（少陰經潛伏熱邪。）邵新甫說：「內在的溫邪想要發作，外在的新邪氣也是如此。」（葉氏《景嶽發揮》注云：「寒邪鬱積阻塞，陽氣無法舒暢，到了春天木氣旺盛的月份，又感受風寒觸動，因此潛藏的邪氣發作而形成溫病。夏至後發作的，稱為熱病。
」俱自內達外，當從河間法，不可作傷寒治。）治以葛氏蔥豉湯，（葉氏春溫篇，於新邪引動伏邪，以此方主之。）或吳氏銀翹散，去竹葉加蔥白，先解表寒，俟表解後，伏熱全透，再進苦寒清裡。（葉氏云：「若以外邪先受，引動在裡伏熱，必先辛涼以解新邪，繼進苦寒以清裡熱，此先治其標，後治其本。」元按：此乃寒邪勾引者，其餘風溫勾引者，詳見後第八篇。
）主於春令，但受風溫之邪，犯於肺衛，必身熱，惡風有汗，（表虛。）寸口獨大，口渴溲赤，名曰時邪，（即風溫。）宜清露飲加薄荷、牛蒡子，以清肅上焦，得從外解，則不傳矣。若邪不解，竟入中下二焦者，以中下之法治之。（按此乃外受風溫者，其餘外受溫熱暑邪者，詳見後第八篇。
）故經曰：「知標知本，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。」
白話文：
所有內在症狀都從內部發作到外部，應採用河間派的治療方法，不可當作傷寒來治療。可以服用葛氏的蔥豉湯（葉氏春溫篇認為，這是因新邪引動潛伏邪氣而導致的，因此用這個方劑為主）。或吳氏的銀翹散，去掉竹葉，加入蔥白，先解表寒，等到表寒解除，潛伏的內熱完全發作後，再進用苦寒藥清裡熱。（葉氏說：「如果先受到外邪，引動體內的潛伏熱氣，一定要先用辛涼藥來解除新邪，再進用苦寒藥來清裡熱，這樣纔是先治標，後治本。」按：這是寒邪勾引的，其餘風溫勾引的，詳見後面的第八篇。）
主要用於春季，只受到風溫之邪侵襲，侵犯到肺衛，必定會發熱，惡寒有汗，（表虛。）寸口脈特別有力，口渴小便赤黃，稱為時邪，（即風溫。）應服用清露飲加入薄荷、牛蒡子，以清肅上焦，得以前解外邪，就不會傳裡了。如果邪氣未解除，進入中焦和下焦，用中焦和下焦的治療方法治療。（按這是外受風溫的，其餘外受溫熱暑邪的，詳見後面的第八篇。）