《溫病辨症》~ 卷下 (9)
卷下 (9)
1. 十、治溫病要辨得表裡、虛實、寒熱六字明白，然後用藥，方不差誤
均是大便不通也。溫邪上三日，身熱惡寒，大便雖結，未可下也。（下之必使結胸。）有煩渴譫語，舌黃黑，腹微痛者，為里。（涼膈散加減。）有熱久耗劫津液，燥結難下，脈數無力。神虛舌乾，不下則結糞不通，下之恐元氣不繼，以補中寓泄法酌用。（陶氏黃龍湯，或先投承氣湯以攻邪，次進復脈湯加人參以補正，但補劑須要用得不早不晏，自然有利無害，若補速則攻者不攻，補緩則補者不補，吾輩宜慎之。）有六七日大便不解者，其人素有陰虧遺精，必舌赤有巢，腰間疼痛，為實中有虛。
（增液湯加芒硝煎水，送下麻仁丸三錢，不下再加大黃。）有大便已解，越三四日而發熱，為餘邪復結，（仲景云：「其後發熱者，必大便復硬而少也。」）宜與增液潤下法。（增液湯不下，轉矢氣，再合調謂承氣法，此從仲景少與小承氣湯，探轉矢氣而知可攻之之意套出。
）有大便解而未暢，日期又多，見出神虛懶言，煩躁不寐，時而冷汗欲脫者，為虛中有實，當先扶正，然後緩下之。（炙甘草湯加當歸、夜交藤、左牡蠣、浮小麥。俟虛汗已止，神虛漸振再於方中加麻仁丸，不下再加蔞貝，慎不可另用硝黃。按丹溪《格致餘論》云：「凡言治國者，多借醫為喻，仁者，斯言也。
真氣民也。病邪盜賊也。或有盜賊，勢須剪除而後已。良相良將，必須審度兵餉之虛實，與時勢之可否，然後動之。涉輕妄，則吾民先困於盜，次困於兵，民困而國弱矣。」）有陽明胃實而用承氣，則燥屎已至廣腸。因肛門如錢，燥屎如拳，難以再攻者，或有胃虛腸燥，大便雖結而不可攻者，宜用外治法。
（仲景蜜煎導、豬膽汁方酌用。）有汗多傷津液，即煩而大便硬，若本小便日三四行，今日再行者，不可攻之，以大便不久自下也。（仲景云：「小便數少，津液復還胃中，故知不久必大便也。」）
均是小便不利也。溫邪頭眩身熱而小便短者，為表。（清露飲加赤苓、豬苓。）有煩渴脈洪而小便不利者，為熱。（吳氏冬地三黃湯加減。）有煩躁譫語，脈實，二便不通者，為實。（先通大便，燥糞一解，則小溲自行，勿用利品。）有汗下後，唯小便不利者，陰不足也。（腎司二便，腎陰虛故小便難。為虛。炙甘草湯加龜板，不可用五苓、八正輩。）
均是溲色也。溫邪由黃而赤，（自表入里。）由赤而黑，（熱入血分，蓄血則黑。）初起身熱咳嗽，惡風溲赤者，為表。（清露飲加減。）有壯熱煩躁，肢厥，（熱厥。）便秘溲赤者，為里。（白虎湯加大黃、枳實。）有少腹滿，煩渴囈語，而小溲黑者，為熱與蓄血。（犀角地黃湯加大黃、桃仁、澤蘭。
）有汗下清涼太過，表裡無邪，但腹痛泄瀉，小溲黃而不濁不熱者，為脾腎虛。（附子理中湯或加熟地炭。）
白話文：
溫病治療需先辨明表裡、虛實、寒熱這六個字，弄清楚了才能用藥，這樣才不會出錯。
先說大便不通的情況：
都是大便不通。溫邪剛入侵三天，身體發熱怕冷，即使大便乾燥，也不要急著用瀉藥。（用瀉藥反而會導致結胸症。）如果有煩躁口渴、胡言亂語、舌苔黃黑、腹部稍微疼痛的情況，這是屬於「裡證」（可以使用涼膈散加減）。如果熱病持續很久，耗損了身體的津液，導致大便乾燥難以排出，脈搏細數無力，精神虛弱，舌頭乾燥，若不瀉下大便會結成硬糞堵塞，瀉下又擔心元氣不足，這時應該使用補瀉兼施的方法。（可以考慮陶氏黃龍湯，或先用承氣湯來攻邪，之後再用復脈湯加人參來補養正氣。但是補劑的使用時機必須恰當，不能太早也不能太晚，這樣才會有益無害。如果補得太快，攻邪的效果就不好，如果補得太慢，補養的效果就不足。我們應該謹慎處理。）有的人六七天大便都排不出來，而且本身就有陰虛遺精的毛病，舌頭必定紅赤有裂紋，腰部也會疼痛，這是「實中帶虛」的證型。
（可以用增液湯加芒硝煎水服用，再配上麻仁丸三錢，如果還是不通暢，可以再加大黃。）也有人原本大便已經通暢了，但是過了三四天又開始發燒，這是因為殘餘的邪氣又重新結聚。（張仲景說：「之後又發燒的，一定是又開始大便乾硬而且量少。」）這時應該用增液潤腸的方法。（如果增液湯沒有效果，只是放屁，可以再搭配調胃承氣湯，這個方法是從張仲景使用少許小承氣湯，觀察是否放屁來判斷是否適合攻下的方法學來的。）如果大便雖然排出來了，但是不夠順暢，而且時間又拖很久，出現精神虛弱、懶得說話、煩躁失眠、時而冒冷汗要脫虛的情況，這是「虛中帶實」的證型，應該先扶助正氣，然後再慢慢地瀉下。（可以用炙甘草湯加當歸、夜交藤、左牡蠣、浮小麥。等虛汗止住、精神逐漸恢復後，再在這個方子中加入麻仁丸，如果還是不通暢，可以再加蔞貝，千萬不要另外使用芒硝、大黃等峻下之藥。丹溪《格致餘論》說：「凡是談論治理國家的人，大多會借用醫學來做比喻，這是一種仁愛的說法。真氣就像人民，病邪就像盜賊。如果出現盜賊，一定要將其剪除。良臣將相必須仔細衡量兵力和糧餉的虛實，以及時局是否可行，然後才能採取行動。如果輕率妄動，就會導致人民先被盜賊所困擾，接著又被軍隊所困擾，人民困苦，國家也會衰弱。」）如果陽明胃熱盛實，使用了承氣湯，燥屎已經到了大腸，可是肛門像銅錢一樣大小，而燥屎像拳頭一樣大，難以再攻下，或者是胃氣虛弱、腸道乾燥，大便雖然乾結，但是不可以攻下，這時應該採用外治法。（可以使用張仲景的蜜煎導法，或是豬膽汁灌腸的方法。）也有人因為出汗太多損傷了津液，所以感到煩躁而且大便乾硬。如果原本小便每天正常是三四次，今天卻又增加了，就不要攻下，因為大便很快就會自己排出來。（張仲景說：「小便次數減少，津液會返回到胃中，所以知道不久之後一定會排大便。」）
再說小便不利的情況：
都是小便不利。溫邪導致頭暈、身體發熱而小便短少的，這是屬於「表證」。（可以使用清露飲加赤苓、豬苓。）如果煩躁口渴、脈搏洪大而且小便不利的，這是屬於「熱證」。（可以使用吳氏冬地三黃湯加減。）如果煩躁不安、胡言亂語、脈象強實，大小便都不通暢的，這是屬於「實證」。（應該先通大便，等燥糞排出去，小便自然就會通暢，不要使用利尿的藥物。）如果經過發汗或瀉下後，只有小便不通暢的，這是屬於陰虛的證型。（腎臟主管大小便，腎陰虛所以小便困難。屬於虛證。可以用炙甘草湯加龜板，不可以再用五苓散、八正散等利水藥物。）
最後說小便的顏色：
都是小便的顏色。溫邪導致小便從黃色變成紅色（從表證進入裡證），從紅色變成黑色（熱邪侵入血分，蓄積的血就會變黑。）剛開始發病，身體發熱咳嗽、怕風、小便赤紅的，這是屬於「表證」。（可以使用清露飲加減。）如果高燒煩躁、四肢厥冷（熱厥）、大便秘結、小便赤紅的，這是屬於「裡證」。（可以使用白虎湯加大黃、枳實。）如果少腹脹滿、煩躁口渴、胡言亂語，而且小便發黑的，這是屬於熱證兼有蓄血的證型。（可以使用犀角地黃湯加大黃、桃仁、澤蘭。）如果因為發汗、瀉下太過，身體清涼沒有邪氣，卻出現腹痛泄瀉，小便黃但不渾濁也不發熱的，這是屬於脾腎虛的證型。（可以使用附子理中湯，或是加熟地炭。）