《溫病辨症》~ 卷上 (7)
卷上 (7)
1. 四、治溫病，以三焦為主，以手太陰為始
劉河間謂：溫病，以三焦為主。至葉氏，謂邪從口鼻而入，先傷上焦，（肺衛心營，）次傳心中下，（詳後。）非冬令傷寒，先傷太陽膀胱，次傳六經可比。（葉氏云：「劉河間創議，迥出諸家，謂溫熱時邪，當分三焦，投藥以苦辛寒為主。若拘六經分症，仍是傷寒治法，致誤多矣。
元按：傷寒，功在救陽，故仲景時時護陽；溫病功在救陰，故河間、天士，刻刻存陰。）況寒屬坎，熱屬離，寒從下起，（坎卦在下，膀胱亦在下。）熱從上始，（離卦在上，肺、心亦在上。）二者，如下損從腎，上損從肺之不同也。（見《難經》。）以手太陰（肺經）為始，因位置極高，通乎天氣，故熱傷氣也。
初則微惡風寒，（有汗微寒，是肺金本寒，非無汗表實。）身熱有汗，口微渴，脈動數，（傷寒脈浮緊，傷風脈浮緩，今脈動數，右寸獨大，故為時邪風溫。）舌白，（邪在肺為表，肺屬金，金色白也。）溲赤，（傷寒傷風初起，小溲不赤，唯伏邪時邪，小溲必赤，然時邪無本，溲赤稍遲也。
）宜以辛涼輕劑，清解為先。大忌辛溫消散，劫爍津液。（辛涼如牛蒡、薄荷、桑葉、象貝、花粉、銀花、連翹、山梔、赤芍、桔梗、沙參、竹葉、蘆根之類。無汗惡風寒者，加蔥白、豆豉之屬，辛溫如荊芥、防風、羌活、柴胡、葛根、白芷、川芎、檳榔、蘋果、藁本、蒼朮、厚朴、蘇子、菔子、山楂、麥芽、橘皮、觀音柳之類，冬溫尤忌桔梗、杏仁、薄荷，以冬溫陽不潛藏，真氣已虛，不宜再投泄氣之品。
葉氏吳案可證，因銀翹散有薄荷、桔梗，治冬溫．與案不洽，故元擬清露飲以補之，詳列方。）以症在上焦，不得用中下之理，況《內經》稱：上焦如霧。須用清方合上病治上之旨。（葉案云：「痰潮神昏，乃熱氣蒸灼，無形無質，此滑痰消食清火，竟走腸胃，與病情隔靴搔癢。」又云：「病在上者，治其上，勿犯中下二焦。
」又云：「雨露從天下降，炎蒸有掃蕩無餘。」故吳鞠通云：「治上焦如羽，非輕不舉也。」）奈人不明此理，但見形症，狀如傷寒，（傷寒初起脈浮緊，溫熱初起脈動數。）似乎瘟疫，（瘟疫始則有屍氣，溫熱始則無屍氣。）而議麻黃、青龍，（溫熱在肺，而用膀胱之方。
）及達原、三消（溫病在肺，而用膜原之方。）之方。宜其燥劫真陰，以致譫妄內閉而死，此乃未觀《寓意草》（喻嘉言草）首篇，先識病，後議藥之奧妙也。
白話文：
劉河間曾經提到，治療溫病應以三焦為主要考量。葉氏進一步指出，邪氣通常由口鼻進入，最先影響的是上焦，也就是肺和心包部位，然後纔可能向下傳導到中焦和下焦。這與冬季傷寒病首先影響太陽膀胱經，再傳導至其他六經的情況有所不同。
葉氏認為，劉河間的觀點，即溫熱病邪應當根據三焦來辨證治療，並且以苦、辛、寒的藥物為主，這是與眾不同的見解。如果仍然按照六經辨證的傷寒治療方法，可能會導致許多誤診和失誤。
對於傷寒，治療的重點在於保護陽氣，所以張仲景的治療原則總是圍繞著保護陽氣；然而對於溫病，治療的重點在於保護陰液，因此劉河間和吳鞠通等人的治療原則始終強調保存陰液。
此外，寒氣屬於坎卦的範疇，熱氣屬於離卦的範疇。寒氣通常從下方開始影響（因為坎卦在下方，膀胱也在下方），而熱氣則通常從上方開始影響（因為離卦在上方，肺和心也在上方）。這就像腎臟受到損傷通常從下方開始，而肺部受到損傷通常從上方開始一樣。
治療溫病應以手太陰肺經作為起始，因為肺的位置極高，與外界的氣候相通，所以熱邪會首先傷害肺氣。
初期症狀可能包括輕微的畏寒（有汗但輕微的寒感，這是由於肺金本身較寒，而不是無汗的表實），身體發熱且有汗，口微渴，脈搏快速（傷寒的脈象為浮緊，風邪的脈象為浮緩，現在的脈象為動數，右寸獨大，因此判斷為時邪風溫），舌苔白色（邪氣在肺部表現為表證，肺部屬金，金的顏色為白色），小便呈紅色（傷寒和風邪初期小便通常不會呈現紅色，只有潛藏的邪氣或時邪才會使小便呈現紅色，不過時邪沒有根本原因，小便呈現紅色的時間較晚）。
在治療上，應優先使用辛涼輕劑進行清解，切忌使用辛溫消散的藥物，因為這樣會消耗體內的津液。
治療初期，如果患者出現無汗、畏風寒的症狀，可以加入蔥白、豆豉等藥物，以辛溫的特性幫助發汗。然而，在治療過程中，應避免使用荊芥、防風、羌活、柴胡、葛根、白芷、川芎、檳榔、蘋果、藁本、蒼朮、厚朴、蘇子、菔子、山楂、麥芽、橘皮、觀音柳等辛溫藥物，尤其是對於冬季溫病，更應特別避免使用桔梗、杏仁、薄荷等藥物，因為冬季溫病的特點是陽氣未能深藏，體內的真氣已經虛弱，不宜再使用會耗散氣血的藥物。
葉氏的案例可以作為參考，因為他指出銀翹散中的薄荷、桔梗等藥物對於冬季溫病的治療並不符合實際情況，因此他建議使用清露飲來補充治療，詳細的處方請參閱相關資料。
治療上焦的疾病時，不能使用中焦或下焦的治療原理，因為《內經》提到上焦的狀態像霧一樣，需要使用清涼的藥方，符合上病治上的原則。
然而，很多人不明白這個道理，只看到症狀表現，認為它們類似於傷寒或瘟疫，於是開始討論使用麻黃、青龍湯等藥物，或者達原飲、三消飲等方劑。然而，這些方劑都是用於膀胱經或膜原部位的疾病，而不是用於肺部的溫病。這樣的做法會導致體內的陰液被過度消耗，最終導致神志不清、內閉而死亡。
因此，我們必須仔細閱讀《寓意草》（喻嘉言所著）的第一篇，學習如何先辨別疾病，再選擇適當的藥物進行治療。
2. 五、治溫病，須善用手厥陰之方，斯為妙手
溫病入上焦，初在肺，（手太陰。）次傳心胞，（手厥陰。）終傳心臟。（手少陰。）故葉案云：「症在手經，（手三陰。）不得用足經，（足六經。）」之理。第症在肺衛時，而用辛涼對症之方。（有汗不惡寒者，以清露飲；無汗微惡寒者，以銀翹散，去竹葉加蔥白。）云吸邪至重，傳至胞絡止。
（只譫語，不致神昏。）若誤用辛溫發表之劑，（如九味羌活、柴葛解肌、參蘇飲及吳氏三化湯、達原飲等方。）必然日見沉重。（河間《傷寒醫鑑》云：「熱病以熱藥治之者，比如驕主得佞臣，縱恣禍及滅亡，更不覺佞臣之惡。唯其同好之可樂，使熱勢轉甚，以致陽厥，身冷脈微，反陽為陰，至死不悟。
）雖吸邪極輕，亦忌逼邪（逼邪者，亦辛溫之方。）入臟，（心臟。）竊設善用手厥陰之方者，言邪已入心胞，（自傳者輕，誤治者重。）如易卦，巳在三四兩爻。（初二兩爻，如邪潛，方見肺衛見病也；三四兩爻，如邪勢方張，胞絡見症也；五六兩爻，如邪已勝正，心臟見病也。）醫者於此，必審邪在肺衛心胞，各居幾分。
（如肺衛七分，心胞三分，當以肺衛為主，稍加心胞之品，如傷寒桂枝加葛根湯之意，以桂枝湯治太陽七分，葛根治陽明三分也；如肺衛三分，心胞七分，當以心胞為主，稍加肺衛之品，如傷寒麻杏石甘湯之意，以石膏治陽明七分，麻黃治太陽三分也。此借傷寒解溫病用方配合之法。
）方可不失中和，倘不知消長盈虛之理，見其舌黃，大渴脈數，（肺衛七分。）微有譫語煩躁，（心胞三分。）而用犀角地黃，及紫雪、至寶、牛黃等入心之品，（菖蒲、鬱金之類。）反致沉昏不語而死。此乃自開心竅，請邪入內，豈非病輕藥重耶？（張景岳云：「耘禾之生，嘉禾之賊也，有一去一，有二去二，若有一去二，傷一禾矣，有二去四，傷二禾矣。」）更有見神昏舌黑、肢冷，（熱厥。
）手搐，（心胞七分。）口渴微飲，（邪未離肺，尚有三分。）而用人參白虎加生地、麥冬、羚羊之品，此乃邪已入室，（心胞漸傳心臟。）藥僅升堂，（肺胃二經藥多也。）豈非病重藥輕耶？（張景岳云：「給餉一人一升，十人一斗，日餉足矣。
若百人一斗，千人一斛，三軍之眾豈能活哉？」）此二症，生者少而死者多，因平素未能真明《內經》權衡規矩之法，（薛生白雲：「權衡規矩，所包者多，權言其重，衡言其輕，規言其圓，矩言其方，能明方圓輕重之理，則知變通之道焉。」）
白話文：
【對於治療溫病，需熟練使用手厥陰經絡的療法，纔是高明的醫生】
當溫病侵入上焦部位，首先會影響到肺部（即手太陰經），接著會傳到心包（即手厥陰經），最後可能影響到心臟（即手少陰經）。因此，葉天士在他的病例報告中提到，病症如果出現在手經（即手三陰經），就不應使用腳經（即足六經）的治療方法。
在病症初期，若症狀出現在肺部與體表（肺衛），應使用辛涼的藥物來對症下藥。如病人出汗但不畏寒，可服用清露飲；若不出汗且有些許畏寒，則可服用銀翹散，但要去除竹葉，加入蔥白。
然而，如果誤用辛溫發汗的藥物（例如九味羌活湯、柴葛解肌湯、參蘇飲以及吳氏的三化湯、達原飲等方劑），病情可能會逐漸加重。
即使病情輕微，也應避免使用辛溫的藥物將邪氣逼入心臟。然而，若醫生擅長使用手厥陰經絡的療法，表示邪氣已進入心包（自行傳染的情況較輕，因誤診導致的則較嚴重）。如同易經的卦象，已處在第三或第四爻的位置。
醫生在這個階段必須判斷邪氣在肺部、體表和心包的佔比。例如，若肺部與體表的邪氣佔七成，心包佔三成，治療應以肺部與體表為主，並稍微加入心包的藥物，類似傷寒病的桂枝加葛根湯，其中桂枝湯主要針對太陽經七成的病情，葛根則針對陽明經三成的病情。相反地，若肺部與體表的邪氣佔三成，心包佔七成，治療應以心包為主，並稍微加入肺部與體表的藥物，類似傷寒病的麻杏石甘湯，其中石膏主要針對陽明經七成的病情，麻黃則針對太陽經三成的病情。這是以傷寒病的治療方式，來說明如何合理搭配藥物治療溫病。
如此一來，才能達到治療的平衡。如果不懂得病情發展的增減盈虧，看到舌頭泛黃、口渴且脈搏快速（肺部與體表七成），且有些許胡言亂語和煩躁（心包三成），就使用犀角地黃湯，以及紫雪、至寶丹、牛黃等藥物，反而可能導致病人昏迷無法說話，最終死亡。這等於自己打開心門，讓邪氣侵入，豈不是病情輕而藥物重？（張景嶽曾說：「莠草是良田的害蟲，有一株莠草就要除去一株，有兩株莠草就要除去兩株，如果有一株莠草卻除去兩株，就會損失一株作物；如果有兩株莠草卻除去四株，就會損失兩株作物。」）
更嚴重的是，如果看到病人神志不清、舌頭發黑、四肢冰冷（熱厥），手部抽搐（心包七成），口渴但只能少量飲水（邪氣尚未完全離開肺部，尚有三成），卻使用人參白虎湯加生地、麥冬、羚羊等藥物，這等於邪氣已經侵入室內（心包逐漸傳到心臟），而藥物只停留在大廳（肺部和胃部的藥物較多），豈不是病情重而藥物輕？（張景嶽曾說：「如果供應一人一天一升糧食，十人一天一斗糧食，每天的糧食就足夠了。但如果一百人一天只有一斗糧食，一千人一天只有一斛糧食，全軍的人又怎能活下去呢？」）
這兩種情況，存活的人少，死亡的人多，主要是因為平時未能真正理解《黃帝內經》中的權衡規矩。薛生白曾說：「權衡規矩包含許多內容，權表示重，衡表示輕，規表示圓，矩表示方。只有明白方圓輕重的道理，才能懂得變通的方法。」