《丹溪心法附餘》~ 婦人產後病脈證治第二十一 (2)

1. 婦人產後病脈證治第二十一

此氣空血虛之㽲痛也。氣空則胞胎新下，而腸胃一時未得安妥，故作餒痛；血虛則絡脈干縮，故作吊痛。當歸苦溫以補血；生薑、羊肉，辛溫甘溫以補氣。使陽氣勻滿，而陰血滋潤，故可為止痛之主藥也。又，溫上者能化下寒；補上者能固下脫。故並治寒疝之上犯腹中，虛勞之下滑精汁者也。

產後腹痛煩滿，不得臥，枳實芍藥散主之。

枳實芍藥散方：枳實（燒令黑勿太過），芍藥（各等分）。

上二味，杵為散。服方寸匕，日三服。並主癰膿，以麥粥下之。

此腹中之血暴虛，而客氣挽留血分之症治也。腹為陰；腹中之血分，為陰中之陰。乘其虛而客氣留於空處，故痛滿也。痛則陽氣不能內伏；滿則息道艱於下引，故不得臥也。枳實善破留氣；燒黑則入陰分而破血中之滯。又得走血之芍藥以領之，則直入陰血中而無可挪移，故主之。麥粥當是小麥。以小麥為心谷，既與血虛者相宜，且並治其症中之煩故也。癰膿亦系客氣留滯於血分之所成，故並主之。但在經絡者，或可加麻桂之類以外引之，歸芎之類以散行之耶？蓋主之之義，特以此為主，而原與人以增減之謂也。

師曰：產後腹痛，法當主枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有乾血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。

下瘀血湯方：大黃（三兩），桃仁（三十枚），䗪蟲（二十枚熬去足）。

上三味，末之，煉蜜和為四丸。以酒一升，煎一丸取八合，頓服之。瘀血下如豚肝。

產後腹痛，止留氣瘀血兩因。服枳芍散不愈，則非留氣，而為瘀血之痛可知。故宜下瘀湯，以下其瘀矣。以氣重破血之桃仁，合性走縫絡而行血之䗪蟲，則直達瘀血之所；然後君以氣味俱重，而善於攻血之大黃，逐而下之。酒煎頓服，取其性行而併力也。經水不利者，非由十二經脈，其滲灌血室之細絡為癥病所阻，即血室之下通貼脊腰俞等之細絡為乾血所瘀。故亦可主此，則瘀去而血自利矣。

產後七八日，無太陽症，少腹堅滿，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜則愈。宜大承氣湯主之。熱在裡；結在膀胱也。前第二條申言鬱冒；後文七八兩條申言喜中風之治例，蓋所以防其痓也。本條是言大便難之變症耳。故前後諸症，總以不大便句為主。蓋產後血虛而腸胃乾澀，故大便難。便難至七八日，則腸實而氣滯。氣滯，故惡露不行；而種種危機，俱優於此矣。是惡露不行，由於便難之故。苟非下之以通其氣而行其血，烏可施治哉？然產後自虛，務須診得千真萬確，方可任下；否則蹈虛虛之戒，而速之死耳。比如產後已七八日，是七八日之中，先曾飲食矣；卻又無太陽之頭疼惡寒等候，是不曾中風寒可知；又不該有煩躁發熱之表症矣。今診得少腹堅滿，則知其為七八日中，但食而不大便，以致氣滯阻血，故惡露不盡，結於少腹而堅滿者也。夫不大便，則下乾者上吸精華，故煩躁；又不大便，則內實者外托經脈，故發熱也。但猶不敢徑下，又須切脈微實；是內結氣聚之診。再倍發熱，是內結愈久愈熱之候。日晡煩躁，是手足陽明火炎官旺之鄉。不食是腸胃實而莫容之應；食則譫語，津液既干，又因食而塞其神氣轉舒之位也。日為陽，主腑；夜為陰，主臟。病在手足陽明，屬胃與大腸之腑，故日甚；與陰臟無關，故至夜則愈也。據種種之脈症，而以大承下之，豈過舉哉？熱在裡，繳前無太陽症一句；結在膀胱，繳前少腹堅滿兩句。蓋謂此為在裡之熱外蒸，故太陽無風寒而亦發表熱；此為因熱實而惡露之瘀血結在膀胱之後，故少腹堅滿，統屬下症也。結在膀胱，勿泥作膀胱之內；蓋指膀胱之後隔壁也。夫兩腸通於大便，其路在後；膀胱浮居少腹，其位在前。產後之血，系胞門子戶間蔭子之潤余者；子落而血無所歸，故從二腸及膀胱之中道，即產路而下為惡露耳。惡露結於少腹，因大腸在膀胱之微下處。大腸熱實，熱則滯其行血之氣，實則擠其行血之竅，而兜住其瘀血，卻在膀胱之後，而與膀胱平對，然又不可名狀，故借膀胱為外層之尺寸耳。明者察之。錢塘李氏舊注，牽扯傷寒論文以為妄解，未夢見在。

白話文：

產後氣血虛弱，導致腹部隱痛。氣虛會使剛生產完的子宮還未完全恢復，腸胃功能也未穩定，所以會感到隱隱作痛。血虛會使體內經絡收縮，所以會感到牽引般的疼痛。可以使用當歸，其味苦而性溫，可以補血；搭配生薑和羊肉，性味辛溫甘溫，可以補氣，使體內陽氣充盈，陰血滋潤，這樣就能有效止痛。而且溫補上焦的藥物可以化解下焦的寒邪，補益上焦的藥物可以固攝下焦的精氣外洩，所以也可以用來治療寒氣上犯腹部的疝氣，以及虛勞導致的精液滑脫等症狀。

產後如果腹痛煩躁，難以入睡，可以使用枳實芍藥散來治療。

枳實芍藥散的組成是：枳實（燒至黑色，但不要燒過頭）、芍藥（兩者等量）。

將上述兩味藥材搗成粉末，每次服用一小匙，一天服用三次，這個藥方還可以治療癰腫膿瘡，服用時可以搭配麥粥。

這種情況是產後腹部氣血暴虛，邪氣侵入，導致血脈運行不暢所致。腹部屬陰，腹部的血脈更屬陰中之陰，因此虛弱時容易讓邪氣滯留，造成疼痛和脹滿。疼痛是因為陽氣無法潛藏體內，脹滿則是因為呼吸不暢，難以深吸氣，所以無法安睡。枳實擅長破除滯留的氣機，燒黑後可以入陰分，破除血中的瘀滯；搭配走血的芍藥引導，就能直入陰血之中，無法逃避，所以可以有效治療這種情況。麥粥應該用小麥製作，小麥是心臟的穀物，既適合血虛的人，又可以緩解這種症狀引起的煩躁。癰腫膿瘡也是因為邪氣滯留在血脈中所形成，所以也可以用此方治療。但如果病邪是在經絡中，可以考慮加用麻黃、桂枝等藥物來引導病邪從體表散出，或用當歸、川芎等藥物來疏散氣血。這裡說主要用枳實芍藥散，是說明此方為主要方劑，但可以根據情況進行增減。

醫生說，產後腹痛，應該首選枳實芍藥散。如果服用後沒有好轉，可能是因為腹中有乾血瘀積在肚臍下方，應該用下瘀血湯來治療。這個方子也可以治療月經不暢。

下瘀血湯的組成是：大黃（三兩）、桃仁（三十枚）、䗪蟲（二十枚，去足後炒過）。

將上述三味藥材研磨成粉末，用煉製過的蜂蜜調成四丸。每次用一升酒煎服一丸，取八合藥液一次性喝下。服用後會排出像豬肝一樣的瘀血。

產後腹痛，不外乎是氣滯和瘀血兩種原因。如果服用枳實芍藥散後沒有好轉，可以判斷不是氣滯，而是瘀血引起的疼痛，所以應該用下瘀血湯來攻逐瘀血。用桃仁這類破血的力量較大的藥物，搭配擅長走竄經絡的䗪蟲來活血，讓藥力直達瘀血所在，再用大黃這種藥力強勁的藥物來攻逐瘀血，用酒煎服可以增強藥力。月經不暢不是十二經脈的問題，而是因為供給血室的細小經絡被癥瘕阻礙，或是血室向下連接脊腰俞等部位的細小經絡被乾血阻塞，所以可以用此方來治療。瘀血去除，月經自然暢通。

產後七八天，如果沒有外感症狀，出現少腹脹滿，惡露沒有排盡，大便不通，煩躁發熱，摸脈感覺有些微實，而且發熱的情況加劇，到了下午更為煩躁，沒有食慾，如果勉強進食會說胡話，到了晚上症狀又會減輕，這就是體內有熱，而且熱邪結在膀胱部位，可以用大承氣湯來治療。之前第二條談到的是意識不清的狀況，後面的七八兩條談的是預防中風的例子，這都是為了預防產後痙攣。而本條所講的是大便不通導致的併發症，所以以上所有的症狀都是以大便不通為主。產後氣血虛弱，腸胃乾澀，所以容易大便不通。大便不通到七八天，腸道實熱，氣機停滯，氣機停滯，所以惡露無法排出，各種危險情況都由此而來。惡露無法排出是由於大便不通所導致。如果不用藥物來疏通氣機，運行氣血，就無法進行治療。然而，產後身體虛弱，必須要確診無誤才能用瀉下的藥物，否則會虛上加虛，加速死亡。比如產後已經七八天，這七八天中肯定吃過東西，但沒有頭痛惡寒等外感症狀，說明不是受風寒。又沒有煩躁發熱等外表症狀，現在診斷有少腹脹滿，就說明是這七八天只吃東西不排便，導致氣機阻滯，惡露無法排出，瘀積在少腹而導致脹滿。大便不通，下焦乾澀，導致上焦吸收精華而出現煩躁。大便不通，體內實熱會外散到經脈，導致發熱。但還不能直接使用瀉下藥物，還要摸脈，如果發現脈象微實，說明體內氣機鬱結，而且發熱加劇，說明鬱結時間越長，熱邪越重。下午煩躁，是因為手足陽明經氣血旺盛的時間，沒有食慾說明腸胃實熱難以容納食物。勉強進食會說胡話，是因為津液乾涸，又因為進食堵塞了神氣舒展的位置。白天屬陽，主腑；夜晚屬陰，主臟。疾病發生在手足陽明經，屬於胃和大腸這兩個腑，所以白天症狀加重。與陰臟無關，所以到了晚上症狀減輕。根據上述種種脈象和症狀，使用大承氣湯來治療，沒有任何問題。熱在裡，是因為沒有外感症狀；結在膀胱，是因為少腹脹滿。這些都是下焦的症狀。熱在裡是體內的熱邪外散，導致沒有外感也能表現出發熱的症狀。是因為熱邪導致惡露瘀積在膀胱後面，所以少腹才會脹滿。這裡的「結在膀胱」不是指膀胱內部，而是指膀胱的後方隔壁。兩條腸道通向大便，路徑在後面。膀胱位於少腹前方。產後殘餘的血液是子宮和產道的潤滑液，胎兒娩出後這些血沒有了去處，就從腸道和膀胱之間的路徑，也就是產道排出體外成為惡露。惡露瘀積在少腹，是因為大腸在膀胱的略下方，大腸有熱，熱邪會阻礙氣血運行，腸道實熱會擠壓運行氣血的通道，將瘀血阻礙在膀胱的後面，和膀胱平齊的位置。但這種位置難以言明，所以就用膀胱的外層作為參考。明白的人就能理解其中的含義。錢塘李氏以前的註解，牽扯到傷寒論來妄加解釋，根本沒有搞清楚狀況。