《傷風約言》~ 閉證治例
閉證治例
1. 閉證治例
疏窕劑中。白虎主煩渴。承氣主燥屎。此其大要也。古人皆因脈證多辨裡熱里結。而不如予之以手按腹直決疏窕矣。何者。先以手指重按病人腹皮。其里有熱者。如火烘炙透於指中。而表熱者。舉身有熱。按處暫散也。若夫里結。必有裡熱。硬糞多少。阻住去路。臍下底如著餅。
或如杏核雞卵狀者是也。此證白虎承氣可用之。無畏焉。若熱勢漫無可御。必有躁擾不寧。則傷爛腸之裡麵皮理。而圊血自瀉下也。雖使許水亦新汲井中者。頻與之無妨。且欲飲一碗。只與半碗。常以不足為善。不宜一飲而極意也。遂令病人恣飲過度。則為咳為喘為嘔為瀉為腫為悸為水畜疼為水結胸。
故後世所謂以水噀面澆身。或置病人於水中等法。皆是醫中之操霸術者歟。又大渴讝語。罵詈。善惡不避親疏者。宜以辰砂加入水中飲之。西瓜梨漿糖水亦良。其引飲者。嫌冷。喜熱。多屬虛證。不可妄投白虎湯類也。或目赤眵凝。舌苔焦黑。（甚則芒刺干裂如炭）或口疳氣臭。
鼻如煙煤。或紫斑赤疹。爪甲色紅。或上氣喘促。煩渴狂言。或棄衣揭被。揚手擲足。或逾牆上屋。如見鬼狀。或腋下掌心。濈濈汗出。或周身無汗。劑頸而還。或小水赤澀。如紅莧汁。或脈細數無力者。死。或遲緩。或沉而有力。有其上兼證者。早議疏窕攻擊之法。則十全之功。
可自得矣。苟或當下而不下。則熱毒隨亂劇。津液隨枯。豈可一以下藥宜遲為說乎。然屢屢欲後。而弩睜傷氣者。則勿用承氣。及大茈胡湯類。先用紅夷所來導器。急射溫蜜。則腸中自得潤滑。而燥屎因是易下諸證一時俱解。張機蜜煎導法。或近來香油導法。亦可。此邦今有做紅夷法。
以鍮銅造之者。若無此器。則未用煙管。留其吸嘴刺入患人肛門三四分。乃去大頭處。稀蜜微溫。加皂莢末。口含用力直吹送之。則津迴腸潤。久積之物。必盡出矣。極良法也。若堅滿曾無上廁之意。則於腸之下際為燥屎未逼者。是以蜜兌無益。下藥為捷。服後轉矢氣者。仍以炒鹽（燒塼並溫石能暖之亦同。
）納夾絹袋。於其病人腹上。款款熨之。則藥氣通透。而屎自易便。故下後神清氣爽。身涼思食。皆愈之兆。如及腹滿身熱。譫語。不食。睡臥不寧。併發紫黑斑點。此當汗不汗。及已汗而熱不散。當下不下。及早下而熱乘虛之患也。而粗工動輒不知病人稍涉虛證。認其數日不更衣者。
妄投駛劑。以致初硬後溏之證。貽害非細。甚可畏也。一種閉中稀糞。水自下者。此結糞外之傍流。而非胃虛腸虛之瀉。即腸胃外之宿水。偏滲於腸胃中。而融化燥糞之外面者也。故下物色焦。放屁酸臭耳。宜投小承氣加減。方脈證既決。又何難焉。凡如此者。多由誤治。且諸所飲下者。
必曰先與小承氣。則恐有大下傷人也。又屎尿如常。少腹硬痛。其人喜忘者。有畜血。桃仁承氣湯類。須量性稟施之。又宿食凝痰。胸中作苦惱者。並宜吐之。熊膽汁。瓜蒂散。淡鹽湯。參蘆湯。與之。以指或雞翎探喉中。即吐出也。又伏飲之證。與五苓散。其人至於壞證煩渴。
漸為水脹。須以吾門鯉魚煮汁治之。若惡其臭味。且不能多飲者。竟非此物所能治也。元氣強者。宜十棗湯。或大黃商陸芣苢通草牽牛子赤小豆等藥。隨證擇用。亦得有效。又白睛黃者。熱勢瀰漫。將發身黃。於五苓散方內。加茵陳蒿。或丹青樹葉。則黃從尿去下也。若皮膚薄縐。
茶褐色者。多難治矣。大凡腹中時滿時減。或腹脹按之易軟。或臍左右有動氣。或小水清白數少。或連日不食。臍腹坦然無壅滯不通之狀者。皆不可下也。只戒其誅伐無過之害耳。
白虎湯（石膏，知母，粳米，甘草）
小承氣湯（大黃，厚朴，枳實）
大承氣湯（大黃，厚朴，枳實，芒硝）
桃仁承氣湯（大黃，芒硝，桃仁，桂枝，甘草）
五苓散（茯苓，豬苓，術，澤瀉，桂枝）
十棗湯（芫花，甘遂，大戟，大棗）
白話文：
[閉證治療案例]
在疏通調理的藥方中，白虎湯主要針對煩渴症狀，承氣湯則適用於處理燥屎問題，這是最基本的原則。古人多半根據脈象和症狀來判斷體內是否有熱或結塊，但我不如他們那樣複雜，我只需用手直接按壓病人的腹部即可判斷是否需要疏通調理。如何判斷呢？首先，以手指重重地按壓病人腹部，如果體內有熱，會感覺到像火在烘烤一樣，熱度透過手指傳遞；若是表層的熱，全身都會感到熱，但按壓的地方會暫時散熱。對於體內有結塊的情況，通常伴隨著體內的熱，會有硬糞阻塞排泄通道，使肚臍下方如同被餅壓住，或者呈現杏核、雞蛋大小的形狀。這種情況下，使用白虎湯和承氣湯都是可以的，不用擔心。如果熱勢無法控制，病人會出現躁動不安，可能導致腸道內部組織受損，進而引發血便。即使給病人喝新打的井水，頻繁地補充水分也無妨。但是，如果病人想一次喝一碗，只給他半碗，讓他保持稍微的飢渴感是有益的，不要讓他一次喝個夠。若讓病人無節制地喝水，可能會引發咳嗽、喘息、嘔吐、腹瀉、水腫、心悸、蓄水疼痛、水結胸等問題。因此，後世所謂用水噴灑臉部或身體，或將病人放入水中的方法，都只是醫學上的權宜之計罷了。此外，對於大渴、胡言亂語、不分親疏地罵人的人，應在水中加入辰砂供其飲用。西瓜汁、梨漿、糖水也是不錯的選擇。對於那些渴求飲水，卻怕冷、偏好熱飲的人，多屬於虛證，不應輕易使用白虎湯一類的藥物。有的病人眼睛紅腫、眼屎凝固、舌苔焦黑（嚴重時甚至像炭一樣乾裂），或是口腔潰瘍、氣味臭穢，鼻子黑如煙煤，或出現紫斑、紅疹，指甲呈紅色，或呼吸困難、喘息、煩渴、囈語，或脫衣踢被、揮手踢腳，或攀牆登屋、狀似見鬼，或腋下、手掌心持續出汗，或全身無汗，汗僅停留在頸部，或小便赤澀、如紅莧菜汁，或脈搏細弱無力者，多為死亡前兆。若脈搏遲緩或沉而有力，且伴有上述症狀，應盡早採用疏通攻擊的療法，這樣才能達到痊癒的效果。如果應該立即處理的情況卻拖延不辦，那麼熱毒就會肆虐，津液也會隨之枯竭，怎麼可以因為害怕下藥太晚而延誤治療呢？然而，如果病人多次想要排便，卻因用力過猛導致氣短，就不應使用承氣湯或大茈胡湯。此時，可以先使用紅夷所製的導尿器，快速注入溫蜜，使腸道得到潤滑，燥屎自然容易排出，各種症狀也會隨之消失。張機的蜜煎導法，或是近來流行的香油導法，也都是可行的方法。目前我們這裡有仿效紅夷的製法，使用鍮銅製造導尿器。若沒有這種器具，可以使用吸煙管，將吸嘴插入病人肛門三至四分之一處，然後移除大頭部分，將溫暖的稀蜜加上皁莢末，口含用力吹入，可以使腸道得到滋潤，長期積累的廢物也能完全排出，這是極好的方法。如果腹部堅硬飽滿，毫無排便意願，那麼在腸道末端尚未受到燥屎威脅的情況下，單純使用蜂蜜無效，需立即使用下藥。服藥後若轉為放屁，則應將炒鹽（或燒磚、溫石）放入夾絹袋中，放置在病人腹部，慢慢熨燙，使藥氣得以穿透，糞便自然容易排出。因此，排便後精神清爽、氣色好、身體涼爽、有食慾，都是病情好轉的跡象。如果腹滿、身熱、胡言亂語、不想吃飯、睡眠不穩、出現紫黑色斑點，這些都是該出汗不出汗，或是已經出汗但熱氣無法散發，該排便不排便，或是早期排便但熱氣乘虛而入的問題。然而，有些醫生往往忽略病人稍有虛弱的情況，錯誤地認為幾天沒有排便，就胡亂使用峻烈藥物，導致初期硬便後期稀便的情況，對病人的危害非常大，令人擔憂。另一種情況是，雖然便祕，但稀糞水自流，這是因為結塊外側的旁流，而不是因為胃腸虛弱而引起的腹瀉。這是因為腸胃外的積水滲入腸胃中，溶解了燥糞的表面。所以，排泄物顏色焦黑，放屁時有酸臭味。這種情況下，應使用小承氣湯加減方，一旦診斷明確，治療也就變得簡單。通常這種情況是由於治療失誤造成的。一般來說，在使用任何藥物之前，都會先使用小承氣湯，以防萬一使用大劑量藥物傷害到病人。此外，如果排尿正常，但小腹硬痛，病人記憶力減退，可能是有瘀血，可以使用桃仁承氣湯一類的藥物，但必須根據病人的體質來決定用量。如果是宿食凝結或胸中苦悶，應考慮使用催吐藥物，如熊膽汁、瓜蒂散、淡鹽水、參蘆湯等，用手指或雞毛刺激喉嚨，使其吐出。對於潛伏的水濕問題，可以使用五苓散。如果病人出現煩渴、逐漸水腫，可以使用鯉魚湯來治療。但如果病人不喜歡魚的氣味，或是無法大量飲用，那麼這種方法就無法發揮作用。對於元氣較強的病人，可以使用十棗湯，或是大黃、商陸、芣苢、通草、牽牛子、赤小豆等藥物，根據具體症狀選擇使用，也可以取得良好的效果。對於白眼球變黃的情況，表示熱勢瀰漫，將會導致全身黃疸。在五苓散的基礎上，加入茵陳蒿或丹青樹葉，可以使黃疸通過尿液排出。如果皮膚薄皺、呈茶褐色，則多為難治之症。總體而言，如果腹部時有飽脹、時有減輕，或是腹部脹大但按壓易軟，或是肚臍左右有動脈搏動，或是小便清白量少，或是連續幾天不吃飯但腹部平靜無堵塞感，都不應使用下藥，以免造成不必要的傷害。
以下是相關的藥方：
白虎湯：主要成分包括石膏、知母、粳米、甘草。
小承氣湯：主要成分包括大黃、厚朴、枳實。
大承氣湯：主要成分包括大黃、厚朴、枳實、芒硝。
桃仁承氣湯：主要成分包括大黃、芒硝、桃仁、桂枝、甘草。
五苓散：主要成分包括茯苓、豬苓、白朮、澤瀉、桂枝。
十棗湯：主要成分包括芫花、甘遂、大戟、大棗。