《傷寒脈證式》~ 卷四 (19)

1. 辨陽明病脈證並治法第四

以示之機發者乎耶？所以合為一條也。（條辨。陽明下補病字，強為之說者，未必是矣。）

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

（腹滿不減，蓋以與調胃承氣湯、或小承氣湯之輩言之乎？夫既與之，而其腹滿之不減也，直取之大承氣湯者，固不足為準據矣。可謂暴也，奚得愜於醫聖之意趣乎？恐是後人疑膺耳。）

陽明少陽合病，必下利。其脈不負者順也；負者，失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

（陽明少陽合病之於治法也，必先少陽者也；而今歸之於大承氣湯者，殊為無謂也。蓋出於後人之杜撰必矣乎。）

病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢；至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。

（此條，後人承上傷寒六七日條而述之轉變者也，故標曰七八日，欲以示一步之變也。蓋七八日之於脈浮數也，謾斷之下證，以曰可下之也；而亦議下之之變也，或於瘀血，或於便膿血者；雖如可論，而意義膠柱，辭氣亦淺劣，無正文之氣格矣。且也，傷寒六七日之所論，病已迫篤危者也；豈得其變之有餘裕於如此者乎哉？）

傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在裡不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。

（此蓋於其始也，有太陽證故發汗之也；已者，畢也，言服一劑畢也；夫既服一劑畢，而無論於太陽之解與不解，遂使身目發黃也。此條為寒濕發黃例焉，故曰以寒濕在裡不解故也，以為不可下也，是乃言不可與茵陳蒿湯也，故期其治方之所存，而曰於寒濕中求之也。夫發黃之於由也，總出於水熱壅鬱乎虛實間也；而為其證也，有瘀熱寒濕之分也。瘀熱則茵陳蒿湯所主也；寒濕則麻黃連軺赤小豆湯所主也。此於是二岐也，以何別之乎？曰：瘀熱之主熱乎，應有熱氣浮揚之候，及如脈浮口渴之類或有之矣；寒濕之主水乎，應有水氣沉滯之候，及如脈沉口滑之類或有之矣。豈唯是而已乎？亦有以發黃之來蹤，與黃色之濃淺而辨之略也。身體已黃，而後及眼目，而其色不淺而濃者，以主於熱也，此之為茵陳蒿湯也。眼目已黃，而後及身體，而其色不濃而淺者，以主於水也，此之為麻黃連軺赤小豆湯也。是之來蹤之不同，與濃淺之有分，以參考之於彼所謂發熱汗出，此為熱越；則彌不眩惑於瘀熱寒濕之易疑似乎耶。）

傷寒，七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

（標曰傷寒者，暗斥虛實間位也。蓋雖七八日之於本位日數，而為其證也，不為熱越，而遂致令津液瘀滯於虛實間也，此所以發身黃也。夫身黃之本瘀熱也，其色不淡而濃矣，故曰橘子色也。小便不利，可知以津液瘀滯之故，水道亦不利也。腹微滿，已承小便不利舉之，則亦自知不唯於熱而已。）

白話文：

辨陽明病脈證並治法第四

文中提到腹部脹滿不消，且消減程度不足以言，應當使用大承氣湯治療。然而，作者質疑了這種做法，認為單憑腹部脹滿不消就使用大承氣湯，過於武斷，未必符合醫學聖賢的旨意。

陽明和少陽合病，必定會出現下痢。脈象順利則無妨，脈象反常則代表互相剋制。脈滑數則有宿食，應當使用大承氣湯治療。但作者認為，陽明少陽合病的治療應先治少陽，直接使用大承氣湯是不妥的，可能是後人杜撰的。

若病人沒有表裡證，發熱七八天，即使脈象浮數，也可使用下瀉法治療。但如果下瀉後脈數仍未改善，且伴隨發熱、消穀善飢，六七天未大便，則可能有瘀血，宜用抵當湯。若脈數仍未改善，且下瀉不止，則可能伴隨發熱及膿血便。作者批評此段文字為後人根據傷寒六七日條改寫，論述不夠深入，缺乏醫學經典的氣格。

傷寒發汗後，出現身目發黃，是因寒濕在裡未解。作者認為此時不可使用下瀉法，應從寒濕入手治療。發黃的病因主要來自水熱鬱結於虛實之間，並根據瘀熱或寒濕而有所不同。瘀熱則用茵陳蒿湯，寒濕則用麻黃連軺赤小豆湯。區分的方法是：瘀熱有熱氣上浮的表現，如脈浮口渴等；寒濕有水氣下沉的表現，如脈沉口滑等。此外，也可根據發黃的部位及顏色深淺來判斷：先黃身後黃目，顏色深濃者為瘀熱，用茵陳蒿湯；先黃目後黃身，顏色淺淡者為寒濕，用麻黃連軺赤小豆湯。作者認為，這樣就能避免混淆瘀熱和寒濕。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹部微脹，可用茵陳蒿湯治療。作者指出，此處雖然提及七八日，但病症並非熱邪外越，而是津液瘀滯於虛實之間，導致身黃。由於身黃顏色深濃，小便不利，腹部微脹，因此推測病因並非單純的熱邪。