《傷寒脈證式》~ 卷四 (18)

1. 辨陽明病脈證並治法第四

故曰：和之愈也。

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏。未完成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

（按：疊用二三日、四五日、六日，而論之轉變；且處以小承氣湯者，皆背馳乎式例，豈足據乎？若不大便六七日以下，論承氣湯之消息者也。謹考之文意，當移續之於上調胃承氣湯條，而並作一條論之者也。小便少，熱在腸外，而胃中未然之候也，以忒於小便數之胃中有熱者也。）

是故，雖不能食之如可攻，而攻之則但初頭硬，後必溏矣。須不大便不就食之於小便數利，而乃知屎定硬也。故曰：「乃可攻之，宜大承氣湯也。」「未定成硬，攻之必溏」二句，恐註文乎耳。）

傷寒，六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。

（此於是證也，雖尚在大承氣湯之場，而以專預於精虛乎？不備其正證候，而殊發於變機者也。以是乎不？易遽以得認之於陽明，才知日數之於陽明之概法耳。故標曰：「傷寒六七日」也。目中不了了，精不知者，謂眼目不鮮明，眸子不活動也。夫眼目者，機活之所會，而思意情欲之端，及進退動止之兆，必先著顯其機於茲，故為裡之應也。今也，邪勢既內攻，而不備其正證候，則更無由於求其裡實也。以是乎，才徵之於眼目，而漸知裡實之機也。故曰：「目中不了了，睛不和」也。無表裡證者，謂無表證又無裡證也。大便難，反之於不大便之專於裡實者，而以答曰無裡證也。身微熱，反之於身大熱之專於表證者，而以答曰無表證也。夫既大便難、身微熱之雖未足徵於內實，而目中不了了、睛不和，則知裡實之勢，已欲害胃之機用矣。於是乎曰：「此為實也。」是即式乎雖不備可攻之候法，而不可敢不攻者有之之辭也。而今攻之也，亦異於尋常之略。若夫遲滯於此，則果至不可攻之場必矣。故曰：「急下之」也。）

陽明，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

（按：上條「陽明」二字，次條「發汗不解」四字，恐後人之所追加乎矣。二條當承「傷寒六七日，目中不了了，睛不和」而論之者也，豈髮圈而為之別條乎？夫蓋發熱汗多之雖類於太陽，而據於目中不了了、睛不和，則知非邪氣在於表位之所令，而惟是以氣液為驅役於裡實之所為也。豈得無燥屎在胃中哉？故亦曰：「急下之」也。夫蓋腹脹滿之為證也，雖亦如未必有燥屎，而亦據於目中不了了、睛不和，則知邪氣內攻，而迫於重地之所為也。豈亦得無燥屎在胃中哉？故亦復曰：「急下之」也。又按：上以論津液外奔之可畏之機，次以論津液內竭之亦可畏之變也。此豈非自「傷寒六七日」條拆來，而復區別於燥屎之變候法？）

白話文：

因此說調和就能痊癒。

患病二三日，脈象微弱，沒有太陽、柴胡證的症狀，煩躁不安，心下堅硬。到四五日，雖然能吃東西，用小承氣湯，少量服用，慢慢調和，讓病人稍微舒服些。到第六日，服用一升承氣湯。如果大便不通六七日，小便量少，即使不能吃東西，但大便一開始堅硬，後來必定會軟稀；如果大便還沒完全變硬，就攻下，必定會軟稀；必須小便通暢，大便確定堅硬了，才能攻下，應該使用大承氣湯。

（按：文中反覆提到二三日、四五日、六日，說明病情的轉變，並且使用小承氣湯的處方，都背離了慣例，不足為據。關於大便不通六七日以下，論述承氣湯加減用法的部分，仔細研讀原文的意思，應該將這部分內容移到上文的「調胃承氣湯」條目下，合併成一條來論述。小便少，熱在腸道外，胃中尚未出現異常徵兆，這與小便頻數、胃中有熱的狀況有所不同。

因此，即使病人不能吃東西，也可以攻下；攻下後，大便一開始堅硬，後來必定會軟稀。必須大便不通，也不吃東西，小便量又很多，才能知道大便確實堅硬了。所以說，才能攻下，應該使用大承氣湯。文中「未定成硬，攻下必溏」兩句，可能是後人添加的註解。）

傷寒病發六七日，眼睛模糊不清，眼珠活動不靈活，沒有表裡證的症狀，大便困難，身體微熱，這是實證，要緊急攻下，應該使用大承氣湯。

（這是針對這種症狀的論述。雖然仍然屬於大承氣湯的適用範圍，但是針對精氣虛弱的情況作預防性處理，沒有完全符合典型的症狀，而是從變證的角度出發。因此，不容易直接判定為陽明病，只能根據發病天數推斷大致屬於陽明病的範疇。所以標題寫作「傷寒六七日」。「目中不了了，睛不和」指眼睛不清晰，眼珠活動不靈活。眼睛是機體反應敏銳的部位，思慮、情志、慾望以及行動的徵兆，都會首先體現在眼睛上，所以是裡證的外在表現。現在邪氣已經入侵內部，又不符合典型的症狀，就沒必要再從裡實的方面去尋找病因了。因此，從眼睛的症狀，可以逐步了解裡實的病情。所以說「目中不了了，睛不和」。「無表裡證」指既沒有表證，也沒有里證的典型症狀。大便困難，與「大便不通」專指裡實的症狀相反，以此來回應「無里證」。

身體微熱，與「身體高熱」專指表證的症狀相反，以此來回應「無表證」。雖然大便困難、身體微熱還不足以完全證明內部實證，但是「目中不了了，睛不和」就說明裡實的病情已經影響到胃的運作了。所以說「此為實也」，這是說明即使不完全符合可以攻下的症狀，但也不能不敢攻下的意思。現在攻下，也與尋常的治療方法不同。如果延誤治療，病情加重，就會到達不可攻下的地步，所以說「急下之」。）

陽明病，發熱出汗多的，要緊急攻下，應該使用大承氣湯。

發汗後症狀未解，腹部脹滿疼痛的，要緊急攻下，應該使用大承氣湯。

（按：上文「陽明」二字，以及下文「發汗不解」四字，可能是後人添加的。這兩個條目應該與「傷寒六七日，目中不了了，睛不和」的條目一起論述，為什麼要把它們分開呢？發熱出汗多雖然類似於太陽病，但是根據「目中不了了，睛不和」的症狀，可以知道這不是邪氣在表位的症狀，而是由於體液被驅使到內部實證所致。難道胃中沒有燥屎嗎？

所以也說「急下之」。腹部脹滿疼痛的症狀，雖然不一定有燥屎，但是根據「目中不了了，睛不和」，可以知道邪氣入侵內部，壓迫到臟腑所致。難道胃中沒有燥屎嗎？所以也說「急下之」。又按：上文論述津液外洩的危險性，下文論述津液內竭的危險性，這難道不是從「傷寒六七日」的條目中拆分出來的，又區別了燥屎的病候嗎？）