《傷寒脈證式》~ 卷四 (15)

1. 辨陽明病脈證並治法第四

以歸之燥屎之候，已而明確矣。雖然，於乾薑附子湯，亦期煩躁之有發作，而以歸之少陰。然則不異於煩躁有發作，而異陰陽虛實者，不能無疑矣。子其有說乎？敢問焉。曰：有。蓋於此湯，則邪氣在實地幽深之處，而其餘勢自窺於陰位；雖既窺陰位，而有精氣尚克攘之動。此乃煩躁發作有時之所出也。

是故，如繞臍痛，則不拘煩躁之發作而自若矣。於彼湯，則病勢頗及於陰位，而有欲益張大之動。此乃煩躁發作有時之所出也。是故，其勢時翻於陽位，則忽安靜者也。可見於病勢去住之間，更關於陰陽虛實之淺深多寡矣。故今以大承氣湯之煩躁，比之於乾薑附子湯之煩躁，則抑位於一等之淺者也。不可不精究矣。子其思諸。 （又按：故使不大便五字，蓋後人之所補矣。）

病人：煩熱汗出則解，又如瘧狀。日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之，與大承氣湯；發汗，宜桂枝湯。

（此條，論於太陽之象於陽明者，與陽明之象於太陽者，更不易辨識也。所以標曰病人也。蓋二部位之互相象也，以各在其變證候，而不備其正證候故也。煩熱者，言為熱苦煩也。是故，三陽之位地，當皆有之。雖然，以陽明為熱位之極，則煩熱之屬於陽明者，當十而居其七八也。而今髮式之辭，曰汗出則解，以指煩熱之在於太陽者也。是乃措其七八，而執二三，以喻變機者也。此豈非太陽之象於陽明乎？又也者，更有之詞也，明次上之所論，而又更有如此者也。發熱者，言熱勢發揚也。是故，三陽之位地，亦皆與矣。雖然，以太陽為熱位之初，則發熱之在於太陽者，亦當十而居其七八也。而今期之於日晡所，且曰屬陽明也，以指發熱之在於陽明者也。是亦措其七八，而執二三，以喻變機者也。此豈非陽明之象於太陽乎？且也，煩熱之於太陽，與發熱之於陽明，當須並脈候而決之耳矣。故曰脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗也。故知實之於發熱，浮虛之於煩熱也。若夫煩熱之於實，發熱之於浮虛者，共是其正候法，而非此條之所論也。不可不審辨焉。）

大下後，六七日，不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。

（此於其初也，有裡實之候，故大下之也。夫既下之之不得其節，而過之於大乎？裡實尚未悉解，必存之餘殘者也。今也，余殘之乘於下後之新虛乎？其勢不得必不埋伏矣。而求之外面，則如愈者然。故曰後也。六七日不大便者，是埋伏之邪，復養其勢於裡之所為也。煩不解，此乃埋伏之邪，養其勢於裡之候也。故曰不解，以明煩之不於一時，亙六七日也。夫既邪氣養成其勢也，以上之序，而且加腹滿痛，則可知復遂成燥屎也。故曰有燥屎也。腹滿痛與腹滿而痛少異矣。滿當連讀於痛，則自知滿痛，言無處而不痛也。所以然者，本有宿食故也。）

白話文：

辨陽明病脈證並治法第四

先前關於燥屎的判斷已經明確了。雖然使用乾薑附子湯，也期待煩躁發作，並歸屬於少陰，但煩躁發作卻又區分陰陽虛實，這不能不讓人疑惑。你有什麼看法？請教教我。

是的，對於乾薑附子湯而言，邪氣滯留在實地深處，其餘勢則滲透到陰位。即使已經滲透到陰位，但精氣尚能抵抗，這就是煩躁有時發作的原因。

所以，像繞臍痛這樣的情況，就不一定會伴隨煩躁發作。使用乾薑附子湯，病情相當程度上影響到陰位，並有欲擴張的趨勢，這也是煩躁有時發作的原因。所以，病情有時轉移到陽位，就會突然平靜下來。可見病情消長之間，更關乎陰陽虛實的深淺多少。因此，將大承氣湯所致的煩躁，與乾薑附子湯所致的煩躁相比，後者屬於較淺層次的症狀，不可不仔細研究。請您好好想想。另外，「故使不大便五字，蓋後人之所補矣。」這句話是後人添加的。

病人煩熱汗出則症狀減輕，又像瘧疾一樣，日暮時分發熱，屬於陽明病。脈象實的，應該瀉下；脈象浮虛的，應該發汗。瀉下用大承氣湯，發汗用桂枝湯。

(這段論述太陽證候在陽明，以及陽明證候在太陽，更難區分。所以標題寫「病人」，是因為兩種部位互相影響，各在其變證的症候，而不具備其正證的症候。煩熱，指的是熱而煩躁。所以，三陽的部位，都可能出現這種情況。雖然陽明是熱位極盛之處，但屬於陽明的煩熱，應該佔十分之七八。

現在文中說「汗出則解」，是指煩熱屬於太陽的。這就捨棄了十分之七八，而取十分之二三，來比喻病情變化。這難道不是太陽的症候出現在陽明嗎？「又也」是另有此類情況的意思，說明上文所論，還有類似情況。發熱，指熱勢旺盛。所以，三陽的部位也都有。雖然太陽是熱位之初，但屬於太陽的發熱，也應該佔十分之七八。現在卻指明在日暮時分，而且說屬於陽明，是指發熱屬於陽明的。這也捨棄了十分之七八，而取十分之二三，來比喻病情變化。這難道不是陽明症候出現在太陽嗎？而且，太陽的煩熱和陽明的發熱，必須根據脈象來判斷。所以說脈象實的，應該瀉下；脈象浮虛的，應該發汗。所以知道發熱屬於實證，煩熱屬於浮虛。至於煩熱屬於實證，發熱屬於浮虛，是其正證的規律，不是這段文字所討論的，不可不仔細辨別。)

大瀉後六七天不大便，煩躁不減，腹滿痛，這是燥屎。原因是本來就有宿食。應該服用大承氣湯。

(這是在初期，有裡實的症候，所以大瀉。如果瀉下過度，裡實尚未完全解除，必然還有殘餘。現在，殘餘之邪乘虛而入，其勢必然潛伏，表面看起來好像好了。所以說「後」。六七天不大便，是潛伏的邪氣在裡邊又發展起來。煩躁不減，這是潛伏的邪氣在裡邊發展的症候，所以用「不解」來表示煩躁不是一時的，而是持續六七天。邪氣發展起來，再加上腹滿痛，就可以知道又形成了燥屎。所以說「有燥屎也」。腹滿痛與腹滿而痛略有不同，滿應該和痛連讀，就明白是腹滿痛，指任何地方都痛。原因是本來就有宿食。)