《傷寒脈證式》~ 卷四 (14)

1. 辨陽明病脈證並治法第四

陽明證。其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。

（陽明證，後條辨、贊論共作陽明病，可從矣。抑畜血之於外候也，或象胃實之候者亦有之矣，故冒曰陽明病也。雖然，此本在於畜血，而不在於陽明，是故更端曰其人也。喜忘者，精血壅滯裹心之所為也。蓋精血失其常度如此者，以下焦有畜血，而其勢犯血道也，故曰必有畜血也。

且夫畜血之於候也，縱令屎堅硬，而其通也，反容易者也。何則？是以便中交畜血也，故曰其色必黑也。所以然者以下三句，蓋後人之註文耳。按此條，惟例畜血之似胃實者，而未及處方者也。蓋是為桃核承氣湯設之者也乎？後人不辨焉，謾補「宜抵當湯下之」六字者耶？不必是矣。

宜尋究於桃核、抵當之方意爾。二湯之差別，各備其本條腳下焉。）

陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

（此條對舉於梔子豉湯，所謂「陽明病下之」之條，而以論梔子豉湯、大承氣湯之互易疑似者也。蓋陽明病而下之，心中懊憹而煩，則如梔子豉湯然矣。雖然，若並之以胃中有燥屎之候，則尚取之於大承氣湯之任也，故曰「胃中有燥屎者可攻」也。蓋燥屎之為候也，不固一而止。

而照之下文「腹微滿」，則自知見腹滿不大便之比也。若夫使腹止微滿，未至腹滿，則亦自知不可有燥屎之候也，故曰「初頭硬後必溏，不可攻之」也。此為之梔子豉湯之任也。雖然，此條之立論也，主在大承氣湯，故亦復統之於後，曰「若有燥屎者，宜大承氣湯」也。是乃欲示於勿論腹滿不大便之有燥屎者，

藉令腹微滿者，亦或並一二之實候，則不得不復歸之大承氣湯之任也。）

病人，不大便五六日，繞臍痛，煩躁發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

（此條欲示難遽斷於陰陽虛實也，故冒曰「病人」也。此於是證也，病已位於陽明之重地，而殆接虛地。以是乎，雖為不大便，而闕熱之揚達。且也，腹痛之於繞臍，可見邪氣之彌幽深矣。以是乎，其勢自窺陰位，此所以出煩躁也。雖既出煩躁，而精氣尚克攘之，此所以致發作有時也。

既而如此，則雖可與承氣湯，而如不可索之於其證候然矣。是故髮式辭曰「此有燥屎」也。凡論中如曰「有燥屎」、「為內實」、「此為實」、「實也」之類，皆是要於雖未悉備燥屎之候法，而不可敢無燥屎者當有之之式例也。夫然故，此條及以下三條，皆論在於燥屎之變候法，而不在於正候法者也。

若其正候法之於讝語、身熱、潮熱者，則不與於此矣。夫蓋雖均在陽明內實之地位，而有正變之別如此者何哉？曰：若其內實之在於正中者，必當備正證候矣；若其過正中，而既及極地者，與其未及正中，而尚在初地者，則必當預有變候矣。此之為正變之辨也。或曰：既眼於煩躁發作有時。）

白話文：

陽明病的脈證和治療方法（第四）

陽明證，病人容易遺忘，必定有瘀血積聚。原因是長期瘀血阻塞，所以導致健忘。雖然大便乾燥，但反而容易排出，顏色必定是黑色，應該使用抵當湯來瀉下。

（關於陽明證，後文會有詳細辨析，總之，合稱陽明病即可。這裡強調瘀血的外部症狀，也可能類似胃實證的表現，因此稱為陽明病。然而，根本原因在於瘀血，而非陽明症，所以特別提到“其人”，容易遺忘，是因為精血阻塞，影響心神所致。精血失去常態，下焦有瘀血，並影響到經脈，所以說必定有瘀血。

此外，瘀血的症狀表現，即使大便堅硬，但反而容易排出，這是因為大便中夾雜瘀血。所以大便顏色必定是黑色。以上這幾句話，大概是後人添加的註解。這一條只舉例說明瘀血類似胃實證的症狀，卻沒有說明用藥，大概是為桃核承氣湯作鋪墊。後人不加辨別，胡亂添加“宜抵當湯下之”六個字，未必正確。

應該仔細研究桃核承氣湯和抵當湯的功效，兩者之間的差別，都已在本章節下方說明。）

陽明病，瀉下之後，心中煩躁不安，胃中有乾燥的大便，可以攻下；腹部微微脹滿，開始時堅硬，後來必定稀溏，不可以攻下。如果確實有乾燥的大便，應該使用大承氣湯。

（這一條，與梔子豉湯相對照，所謂的“陽明病瀉下”這一條，用來論述梔子豉湯與大承氣湯之間容易混淆的地方。陽明病瀉下後，心中煩躁不安，則如同梔子豉湯的功效。但是，如果同時伴有胃中有乾燥大便的症狀，則更應該使用大承氣湯。所以說，“胃中有燥屎者可攻也”。乾燥大便的症狀，並非固定不變。

參考下文“腹微滿”，就知道腹部脹滿與大便不通的關係。如果腹部只是微微脹滿，還沒有達到脹滿的程度，則可以知道沒有乾燥大便的症狀。所以說，“初頭硬後必溏，不可攻之也”，這是使用梔子豉湯的時機。但是，這一條的論述重點是大承氣湯，所以最後又總結道：“若有燥屎者，宜大承氣湯也”。這就是要說明，不論腹部是否脹滿，只要有大便乾燥的症狀，

即使腹部只是微微脹滿，也可能伴隨一些實證的症狀，則不得不再次使用大承氣湯。）

病人幾天沒有大便（五六天），繞臍疼痛，煩躁，發作時間不定，這是因為有乾燥的大便，所以導致不能大便。

（這一條，是要說明不能輕易斷定陰陽虛實。所以一開始就說“病人”，這是指的這種病證。疾病已經到達陽明經的重症階段，幾乎已經接近虛證。因此，雖然沒有大便，但是熱邪向上發散，而且腹痛繞臍，可見邪氣已經深入到了深層。因此，它的症狀也反映到陰位，所以出現煩躁。雖然已經出現煩躁，但精氣還能抵抗，所以才會導致發作時間不定。

既然如此，雖然可以使用承氣湯，但是從其症狀來看，似乎又不太適合。所以，用委婉的語氣說：“此有燥屎也”。論述中，像“有燥屎”、“為內實”、“此為實”、“實也”等等詞語，都是指雖然不一定完全符合乾燥大便的症狀，但不能否認一定會有乾燥大便的這種情況。因此，這一條以及以下三條，都是論述乾燥大便的變異症狀，而不是正症。

如果正症是口渴、身熱、潮熱，則不屬於此類。雖然都在陽明經實證的範疇內，但是正變症狀卻有區別，這是為什麼呢？如果內實症狀位於正中，必定會符合正症的症狀；如果超過正中，已經到了極端，或者還沒有達到正中，還處於初始階段，則必定會有變異症狀。這就是正變症狀的區分。有人說，既然已經看到煩躁，發作時間不定……）