川越正淑

《傷寒脈證式》~ 卷四 (14)

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卷四 (14)

1. 辨陽明病脈證並治法第四

陽明證。其人喜忘者。必有畜血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎雖硬。大便反易。其色必黑。宜抵當湯下之。

(陽明證。後條辨。贊論。共作陽明病。可從矣。抑畜血之於外候也。或象胃實之候者亦有之矣。故冒曰陽明病也。雖然。此本在於畜血。而不在於陽明。是故。更端曰其人也。喜忘者。精血壅滯。裹心之所為也。蓋精血失其常度如此者。以下焦有畜血。而其勢犯血道也。故曰必有畜血也。

且夫畜血之於候也。縱令屎堅硬。而其通也。反容易者也。何則是以便中交畜血也。故曰其色必黑也。所以然者以下三句。蓋後人之註文耳。按此條。惟例畜血之似胃實者。而未及處方者也。蓋是為桃核承氣湯設之者也乎。後人不辨焉。謾補宜抵當湯下之六字者耶。不必是矣。

宜尋究於桃核抵當之方意爾。二湯之差別。各備其本條腳下焉。)

陽明病。下之。心中懊憹而煩。胃中有燥屎者。可攻。腹微滿。初頭硬後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。

(此條。對舉於梔子豉湯。所謂陽明病下之之條。而以論梔子豉湯。大承氣湯之互易疑似者也。蓋陽明病而下之。心中懊憹而煩。則如梔子豉湯然矣。雖然。若並之以胃中有燥屎之候。則尚取之於大承氣湯之任也。故曰。胃中有燥屎者可攻也。蓋燥屎之為候也。不固一而止。

而照之下文腹微滿。則自知見腹滿不大便之比也。若夫使腹止微滿。未至腹滿。則亦自知不可有燥屎之候也。故曰。初頭硬後必溏。不可攻之也。此為之梔子豉湯之任也。雖然。此條之立論也。主在大承氣湯。故亦復統之於後。曰若有燥屎者。宜大承氣湯也。是乃欲示於勿論腹滿不大便之有燥屎者。

藉令腹微滿者。亦或並一二之實候。則不得不復歸之大承氣湯之任也。)

病人。不大便。五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。

(此條。欲示難遽斷於陰陽虛實也。故冒曰病人也。此於是證也。病已位於陽明之重地。而殆接虛地。以是乎。雖為不大便。而闕熱之揚達。且也。腹痛之於繞臍。可見邪氣之彌幽深矣。以是乎。其勢自窺陰位。此所以出煩躁也。雖既出煩躁。而精氣尚克攘之。此所以致發作有時也。

既而如此。則雖可與承氣湯。而如不可索之於其證候然矣。是故。髮式辭曰。此有燥屎也。凡論中如曰有燥屎。曰為內實。曰此為實。曰實也之類。皆是要於雖未悉備燥屎之候法。而不可敢無燥屎者當有之之式例也。夫然故。此條及以下三條。皆論在於燥屎之變候法。而不在於正候法者也。

若其正候法之於讝語身熱潮熱者。則不與於此矣。夫蓋雖均在陽明內實之地位。而有正變之別如此者何哉。曰若其內實之在於正中者。必當備正證候矣。若其過正中。而既及極地者。與其未及正中。而尚在初地者。則必當預有變候矣。此之為正變之辨也。或曰。既眼於煩躁發作有時。

白話文:

陽明病的脈證和治療方法(第四)

陽明證,病人容易遺忘,必定有瘀血積聚。原因是長期瘀血阻塞,所以導致健忘。雖然大便乾燥,但反而容易排出,顏色必定是黑色,應該使用抵當湯來瀉下。

(關於陽明證,後文會有詳細辨析,總之,合稱陽明病即可。這裡強調瘀血的外部症狀,也可能類似胃實證的表現,因此稱為陽明病。然而,根本原因在於瘀血,而非陽明症,所以特別提到“其人”,容易遺忘,是因為精血阻塞,影響心神所致。精血失去常態,下焦有瘀血,並影響到經脈,所以說必定有瘀血。

此外,瘀血的症狀表現,即使大便堅硬,但反而容易排出,這是因為大便中夾雜瘀血。所以大便顏色必定是黑色。以上這幾句話,大概是後人添加的註解。這一條只舉例說明瘀血類似胃實證的症狀,卻沒有說明用藥,大概是為桃核承氣湯作鋪墊。後人不加辨別,胡亂添加“宜抵當湯下之”六個字,未必正確。

應該仔細研究桃核承氣湯和抵當湯的功效,兩者之間的差別,都已在本章節下方說明。)

陽明病,瀉下之後,心中煩躁不安,胃中有乾燥的大便,可以攻下;腹部微微脹滿,開始時堅硬,後來必定稀溏,不可以攻下。如果確實有乾燥的大便,應該使用大承氣湯。

(這一條,與梔子豉湯相對照,所謂的“陽明病瀉下”這一條,用來論述梔子豉湯與大承氣湯之間容易混淆的地方。陽明病瀉下後,心中煩躁不安,則如同梔子豉湯的功效。但是,如果同時伴有胃中有乾燥大便的症狀,則更應該使用大承氣湯。所以說,“胃中有燥屎者可攻也”。乾燥大便的症狀,並非固定不變。

參考下文“腹微滿”,就知道腹部脹滿與大便不通的關係。如果腹部只是微微脹滿,還沒有達到脹滿的程度,則可以知道沒有乾燥大便的症狀。所以說,“初頭硬後必溏,不可攻之也”,這是使用梔子豉湯的時機。但是,這一條的論述重點是大承氣湯,所以最後又總結道:“若有燥屎者,宜大承氣湯也”。這就是要說明,不論腹部是否脹滿,只要有大便乾燥的症狀,

即使腹部只是微微脹滿,也可能伴隨一些實證的症狀,則不得不再次使用大承氣湯。)

病人幾天沒有大便(五六天),繞臍疼痛,煩躁,發作時間不定,這是因為有乾燥的大便,所以導致不能大便。

(這一條,是要說明不能輕易斷定陰陽虛實。所以一開始就說“病人”,這是指的這種病證。疾病已經到達陽明經的重症階段,幾乎已經接近虛證。因此,雖然沒有大便,但是熱邪向上發散,而且腹痛繞臍,可見邪氣已經深入到了深層。因此,它的症狀也反映到陰位,所以出現煩躁。雖然已經出現煩躁,但精氣還能抵抗,所以才會導致發作時間不定。

既然如此,雖然可以使用承氣湯,但是從其症狀來看,似乎又不太適合。所以,用委婉的語氣說:“此有燥屎也”。論述中,像“有燥屎”、“為內實”、“此為實”、“實也”等等詞語,都是指雖然不一定完全符合乾燥大便的症狀,但不能否認一定會有乾燥大便的這種情況。因此,這一條以及以下三條,都是論述乾燥大便的變異症狀,而不是正症。

如果正症是口渴、身熱、潮熱,則不屬於此類。雖然都在陽明經實證的範疇內,但是正變症狀卻有區別,這是為什麼呢?如果內實症狀位於正中,必定會符合正症的症狀;如果超過正中,已經到了極端,或者還沒有達到正中,還處於初始階段,則必定會有變異症狀。這就是正變症狀的區分。有人說,既然已經看到煩躁,發作時間不定……)