《傷寒脈證式》~ 卷四 (10)
卷四 (10)
1. 辨陽明病脈證並治法第四
以在於一時。故藉使治法無處置之。而或歸於一位於重者。有之矣。又或遂歸於合病者。亦復有之矣。以是乎。有二陽並病。而無三陽並病。可見並病之在於一時也。若夫太陽之病證。至於此而尚不罷。則治法之在於太陽。不固俟論焉。今也。太陽證罷。而其勢盡湊於陽明。
此乃所以以大承氣湯也。夫合併之於熱狀也。以無大熱為法也。是故。熱苟備其綱。則藉使證候發於各位。而不名以合併。但就其熱綱之所在。而直名之某病也。而於其治法。固從之而已。是故。二陽並病之於往時乎。熱不必備其綱者也。今也。欲明並病之歸趣。故曰發潮熱也。
發者。以新發言之也。曰漐漐汗出。而不曰濈然汗出者。尚帶太陽之餘響言之也。雖然。熱既備潮熱。則汗亦至於此。而加多可知矣。大便難而讝語者。是里已實之候也。以是。二陽並病之於往時。蓋亦當有之矣乎。而今標之於章末者。欲明貫於往今而有之也。）
陽明病。脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱。汗出。不惡寒。反惡熱。身重。若發汗則燥。心憒憒反讝語。若加燒針。必怵惕。煩躁。不得眠。若下之。則胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。若渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。若脈浮。發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
（此承陽明中風條。而論有其機變之至於此者也。咽燥口苦。腹滿而喘。對彼口苦咽乾。腹滿微喘。而示其一步之重者也。蓋其證之駸。既如此則彼所謂於發熱惡寒。亦將歸於重地也。於是乎。發熱自汗出。惡寒止而惡熱也。蓋惡熱也者。與身熱之在於大綱者尤異矣。唯以熱勢盛大。
而欲去衣被開戶牖言之也。故惡猶惡寒之惡也。反也者。反於惡寒止言之也。身重者。以熱滿於內外。氣壅不瀉之所為也。此於是脈證也。尚為之白虎湯也。今不標其方者。蓋准之於陽明中風條也。若發汗則云云。及若下之則云云。互之於陽明中風條。所謂若下之。則腹滿小便難也。
言之也。胃中空虛。客氣動膈。心中懊憹。此乃熱未盡歸於胃者。而下之之所為也。可知白虎承氣之分界。其異也如此矣。舌上以下十字。恐後人之所旁書。誤混正文耳。按白虎加人參湯之於證也。卻承至於身重之證。而曰若也。豈髮圈而別之乎。蓋白虎加人參湯之於白虎湯也。
才以煩別之者也。而如其他證則盡通之耳。而今此條之所論。不舉煩者。蓋略之也。是故。見之於寫貪飲之情狀。而曰欲飲水。且曰口乾舌燥則足自知以為渴故有苦煩也。可謂作文有機活矣。又按。豬苓湯之於證也。承白虎加人參湯發之也。豈可亦圈別乎。蓋豬苓湯之於位地也。
為之虛實間。則其證候亦不一而止矣。或有象實候者。或有象虛候者。以是乎。今舉象實候之一隅於此。以對之白虎加人參湯。而示其差者也。夫既脈浮發熱。渴欲飲水之象實候乎。或誤認以為白虎加人參湯者。不得謂無之矣。雖然。此於是脈浮發熱也。唯出於水氣之動勢者也。
白話文：
辨陽明病脈證並治法第四
陽明病的病因病機變化多端，治療方法也因時而異。有些病症看似單一，實則病情複雜，可能歸屬於某一重症，或發展成合病。因此，有二陽並病，卻無三陽並病的說法，說明並病皆發生在同一時間。如果太陽病的症狀持續不消退，則治療方法應針對太陽病，毋庸置疑。現在，太陽病的症狀消退了，病情轉歸陽明，這就需要使用大承氣湯來治療。
所謂合病，指的是熱證的綜合表現。治療的原則是不要把熱證完全治癒，而是掌握熱證的主症。如果熱證的主症明確，即使症狀出現在多個部位，也不必稱為合病，只需根據熱證的主症命名疾病，並根據主症進行治療即可。過去，二陽並病的熱證未必都明顯，現在為了說明並病的發展趨勢，故稱之為「發潮熱」。
「發」指的是新發生的症狀，說「漐漐汗出」而不是「濈然汗出」，是說還帶有太陽病的餘症。儘管如此，由於熱證已發展成潮熱，汗出也會因此增多。大便困難且說話不清，這是裡實的表現。因此，過去也應該存在二陽並病的情況，文章在章節末尾標註這一點，是想說明這種病症古今皆有。
陽明病，脈象浮而緊，咽喉乾燥口苦，腹部脹滿氣喘，發熱，汗出，不惡寒反而惡熱，身體沉重，如果發汗則會更乾燥，心煩意亂甚至胡言亂語，如果用針灸則會感到驚恐，煩躁不安，睡不著覺。如果瀉下，則胃中空虛，氣機上逆，心煩意亂。舌苔厚膩者，用梔子豉湯；如果口渴想喝水，口乾舌燥，用白虎加人參湯；如果脈象浮，發熱，口渴想喝水，小便不利，用豬苓湯。
這段論述承接陽明中風的條文，說明病情發展的變化。咽喉乾燥口苦，腹部脹滿氣喘，與陽明中風的口苦咽乾，腹部脹滿微喘相比，病情加重了一步。由於病情加重，原先的發熱惡寒也將演變成更重的症狀，因此發熱伴有汗出，惡寒消失而惡熱。惡熱與全身發熱的症狀不同，指的是熱勢很盛，想要脫掉衣服，打開門窗的狀態，所以「惡」如同惡寒一樣。反惡熱是指與惡寒相反的意思。身體沉重是因為內外熱盛，氣機壅塞不通所致。根據這些脈證，應該使用白虎湯，但這裡不列出處方，是因為與陽明中風的條文相同。關於發汗和瀉下的說明，也與陽明中風的條文互相參照。所謂「若下之，則腹滿小便難」，是指如果瀉下，則腹部脹滿小便不利。胃中空虛，氣機上逆，心煩意亂，這是因為熱邪尚未完全歸於胃部，瀉下造成的結果。由此可知白虎湯與承氣湯的區別就在於此。關於舌苔的描述，可能是後人所加的旁註，容易與正文混淆。
白虎加人參湯用於治療身體沉重，但文中用“若”字，難道是特意區分嗎？其實白虎加人參湯與白虎湯只是在煩躁方面有所區別，其他證狀則基本相同。本文不詳細論述煩躁，只是略去不提。文中描述患者大量飲水的症狀，並指出「口乾舌燥」，即可說明患者口渴，因此有煩躁的症狀，可見文章敘述生動具體。豬苓湯的應用，是承接白虎加人參湯而來的，難道也要特意區分嗎？豬苓湯處於虛實之間，因此症狀也不止一種，既有實證的表現，也有虛證的表現。因此，本文只舉出一個實證的例子，與白虎加人參湯相對比，以說明兩者的區別。如果脈象浮，發熱，口渴想喝水，屬於實證，有可能誤認為是白虎加人參湯的症狀，這也是有可能的。然而，這種脈象浮，發熱，卻是由於水氣的活動引起的。