《傷寒脈證式》~ 卷四 (8)

1. 辨陽明病脈證並治法第四

更亦服一升。故曰：「若不轉矢氣，勿更與之也。」明日以下，承大小承氣湯二端，而論難治之候者也。夫既與大小承氣湯，而明日不大便，則似尚可攻之者。雖然，其脈不在滑疾，而在微澀，則知邪實未謝，而專於精虛矣。此之為脈證相背也，所以曰為難治，不可更與承氣湯也。

陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬爾，宜大承氣湯主之。

（此對前條而論之者也。「有」也者，一有一無之意也，可知潮熱之未顯著矣。然則當能食，而此不能食，故曰「反」也。夫蓋讝語有潮熱之雖如不重，而於不能食之亦不輕，則豈亦得謂無燥屎乎？故曰：「胃中必有燥屎五六枚也。」今期之概而曰「五六枚」者，欲對讝語潮熱之尤顯著，而必當有燥屎七八枚者，使人知雖均在於大承氣湯，而輕重之異如此也。若能食者，但硬爾，復承讝語有潮熱，而論未畜燥屎，但在大便硬者也，是乃小承氣湯之證也。今不舉方者，蓋略之也。此條主大承氣湯起文，余意及於小承氣湯者也。雖既主大承氣湯，而殊在其初位，而未備其全，故曰「宜」，復曰「主之」。）

（陽明病，下血讝語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

「陽明病」，非以本位言之，以讝語及熱狀之象於陽明言之也。蓋讝語之並下血也，可知邪氣存於血道。然則既畜成瘀血乎？曰：「否。」若畜成瘀血，則必當有少腹急結或硬滿證，今也無之矣。以是乎不歸之於瘀血，而歸之於熱入血室也。既名之以熱入血室，則歸之於柴胡之治亦復可知焉。

「但頭汗出」者，駁於陽明之一身濈然汗出者，而益明徵於邪氣在於表裡間也。於是乎，今與柴胡湯，則必得血熱分別，而血和熱散矣乎？「濈然汗出」，此不易解而解之所為，而所謂瞑眩也。故曰：「濈然汗出則愈也。」「刺期門，隨其實而瀉之」之九字，蓋後人之所加也乎？）

汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。

（按：此條當合於前條也，豈為圈以別之哉？「汗出讝語」者，即對「讝語頭汗出」者，以論陽明本位之狀態者也。故曰：以有燥屎在胃中也，須下之也。此乃對彼熱入血室之不可下者異之也。此之於承氣，彼之於柴胡，大異其方法。而求之於外候，則才在頭汗與自汗之間耳。雖然，豈不但是而已乎？須索問之於腹候脈診，及精神口舌之比，則足復益知於此之在承氣，與彼之在柴胡也。「此為風」三字，及「過經」以下二十五字，皆後人之所補入矣乎？）

傷寒四五日，脈沉而喘滿。「沉」為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則讝語。

（此條說裡實之由者也，而是但知大便難之成於津液越出，而未知由於邪勢之注者也。恐是後人之語氣矣乎。）

白話文：

辨陽明病脈證並治法第四

服用一升藥後，如果症狀沒有好轉（矢氣，指排氣），就不要再給藥了。第二天開始，服用大小承氣湯兩劑，討論的是治療困難的症狀。如果已經服用大小承氣湯，第二天仍未大便，看起來好像還能繼續攻邪，但是脈象卻不是滑利，而是微澀，那就知道邪氣尚未消除，反而傷及精氣了。這就是脈證相違背，所以說難治，不能再服用承氣湯。

陽明病，病人說話含糊不清，還有潮熱，卻吃不下東西，胃中一定有五六枚乾硬的糞便。如果還能吃東西，只是大便乾燥，那就用大承氣湯治療。

（這段是針對前一條的補充說明。這裡「有」字，是指有或沒有的意思。可知潮熱還不顯著，所以還能吃東西，但這裡卻吃不下東西，所以說「反」。說話含糊不清，雖然潮熱症狀似乎不重，但吃不下東西也並非輕症，怎麼能說沒有燥屎呢？所以說：「胃中必有燥屎五六枚」。這裡概略地說五六枚，是為了與說話含糊不清、潮熱症狀明顯相對應，實際上可能會有七八枚燥屎。

目的是讓人知道雖然都用大承氣湯，但輕重程度卻不一樣。如果還能吃東西，只是大便乾燥，再次提及說話含糊不清伴隨潮熱，說明沒有積聚燥屎，只是大便乾燥，這是小承氣湯的證候。這裡不列出藥方，是為了簡略起見。這段以大承氣湯為主，但用意也涉及到小承氣湯。雖然以大承氣湯為主，但它在文章的開頭，並沒有完全說明，所以說「宜」，又說「主之」。）

陽明病，病人說話含糊不清，還出血，這是熱邪侵入血室。只有頭部出汗，就刺期門穴，根據實際情況瀉血，汗出很多就痊癒了。

陽明病，不是根據本位來講，而是根據說話含糊不清以及熱症狀的表現來論述陽明病。病人說話含糊不清，並且出血，可知邪氣存在於血脈之中，那麼是不是已經形成瘀血呢？不是的。如果已經形成瘀血，必定會有少腹急結或硬滿的症狀，現在並沒有。所以不歸因於瘀血，而歸因於熱邪侵入血室。既然命名為熱邪侵入血室，那麼用柴胡湯來治療也就可想而知了。

只有頭部出汗，與陽明病全身出汗不同，更能證明邪氣在表裡之間。因此，現在使用柴胡湯，就能使血熱分開，血和熱就能散了。大量出汗，這是不容易理解的，但它是治癒的表現，也就是所謂的瞑眩反應。所以說大量出汗就痊癒了。刺期門穴，根據實際情況瀉血這九個字，可能是後人加上的。

汗出說話含糊不清，是因為胃中有燥屎，這是風邪，必須瀉下。等到經期過了才能瀉下，如果瀉下太早，言語就會錯亂，因為表虛裡實的緣故。瀉下後就痊癒了，應該用大承氣湯。

（按：這段應該與前一段相結合，為什麼要單獨列出來呢？汗出說話含糊不清，是針對說話含糊不清伴隨頭汗，論述陽明病本位的狀態。所以說因為胃中有燥屎，必須瀉下。這是與熱邪侵入血室不能瀉下的不同之處。這一條用承氣湯，那條用柴胡湯，方法大不相同。從外在的症狀來看，只在頭汗和全身出汗之間而已。然而，難道僅僅如此嗎？

還需要詢問腹部情況、脈診，以及精神、口舌等方面的症狀，才能進一步了解這一條用承氣湯，那條用柴胡湯的原因。「此為風」三個字，以及「須下之」以下二十五個字，都是後人補充添加的。）

傷寒病發四五天，脈象沉而喘滿，沉脈表示病邪在裡，卻反覆出汗，津液外洩，大便困難，這是表虛裡實，時間久了就會說話含糊不清。

（這段說明裡實的原因，但是只知道大便困難是由於津液外洩，而不知道是由於邪氣內盛造成的。恐怕是後人的說法。）