《傷寒脈證式》~ 卷四 (4)

1. 辨陽明病脈證並治法第四

曰：嘔多，則少陽之勢殊勝於陽明證，可知矣。以是乎，曰：不可攻之，以示修治之在於少陽柴胡湯者也。

陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。

（按心下硬滿，邪勢輻湊之所為也。蓋心下者，胸與腹之分界也。以是胸脅實滿之勢，或易為心下硬滿也。胃實之勢雖亦與心下，而不必至為硬滿也。何則？以所其競必在於腹裡也。是故，縱有陽明之候，而心下硬滿未去，則邪勢為尚盛於少陽也。是乃柴胡湯，或陷胸湯輩之所與也。故亦曰不可攻之也。攻之以下，後人謾談其變者也。）

陽明病，面合赤色，不可攻之。必發熱色黃，小便不利也。

（赤色，有熱色之謂也。面合赤色者，言熱已在表而覆在里，其勢合著於顏面也。此蓋論發汗之候者也。而其義狹曲，不固足據論矣。恐後人之所偽撰矣乎。）

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

（呼不吐不下心煩者，曰陽明病也。蓋心煩之為證，弘與六位者也。而今敢取之於陽明者，不可無辨矣。夫煩之於虛也，厥陰為其極，而少陰太陰屬焉；於其實也，陽明為其極，而少陽太陽屬焉。此是虛實，皆以其形勢辨之者也。故今曰不吐不下，以示於雖有可吐之形勢而不吐，雖有可下之形勢而不下者也。蓋如其形勢，則當即腹脈而求之耳。今也，不期其腹脈之狀者，要使診候之間，求之於活於弘也。學士不可不致思焉。心煩之弘與六位也，不固於調胃承氣湯本任，乃候所以其然之形勢，而稍歸之於調胃承氣湯者也。故今不曰主之而曰可與也。）

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣、腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多、微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

（此條，以太陽之直歸於陽明者論之也。脈遲，對太陽之脈數，而明邪氣已駸於裡也。雖汗出不惡寒者，對前位汗出發熱惡寒，而示邪氣已離於表位也。蓋邪氣已離表位，則更實於肉中腹裡，亦可知矣。是即所以為其身必重、短氣、腹滿而喘也。既如此，則須有潮熱也。已有潮熱，則縱令太陽之殘證尚在，而復為之外已欲解也。故曰：有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，是乃對上文所謂雖汗出，而言汗出之狀象異於太陽，而以斷之於陽明也。此大便已硬也，承手足濈然汗出，而言津液涸竭，邪氣實胃中，而使大便已硬也。是之諸證，為之陽明之准證，而大承氣湯之正鵠也。故曰：大承氣湯主之也。若汗多、微發熱惡寒者，此顧手足濈然而汗出，而論治法之尚在於太陽者也。故曰外未解也。其熱不潮，亦顧有潮熱者，以戒不可與承氣湯也。雖既戒不可與承氣湯，而今曰未可，則知雖熱未潮，而如其他證，則已備上之所序列矣。然則其在於此也，可以調胃及白虎輩。）

白話文：

辨陽明病脈證並治法第四

嘔吐很多，就表示少陽的病勢比陽明更嚴重。因此，這裡說「不可攻之」，意思是治療應該著重在疏通少陽，也就是使用柴胡湯。

陽明病，心下(上腹部)硬滿的，不可攻邪。如果強攻，瀉下不止則會死，瀉下停止則會痊癒。

(按：心下硬滿是邪氣聚集的表現。心下是胸部和腹部交界的地方，因此胸脅脹滿也可能表現為心下硬滿。胃實雖然也與心下相關，但不一定會造成硬滿，因為胃實的邪氣通常會在腹部。所以，即使有陽明病的症狀，但心下硬滿沒有消除，就表示邪氣仍然盛於少陽，此時應該使用柴胡湯或陷胸湯等藥物。因此說「不可攻之」，強攻下藥是後人錯誤的理解。)

陽明病，臉色紅赤，不可攻邪。這類病人必定會發熱、皮膚黃、小便不利。

(臉色紅赤，指有熱象。臉色紅赤表示熱邪已在表層，但又深入裡層，並顯現在臉上。這段論述發汗的時機，但其說法比較狹隘，不完全可靠，可能是後人偽造的。)

陽明病，不吐不瀉，心煩的，可以用調胃承氣湯。

(不吐不瀉心煩，是陽明病的表現。心煩這個症狀，虛實都有可能出現。現在卻將其歸於陽明病，需要加以辨別。心煩在虛證方面，厥陰是最為嚴重的，少陰、太陰次之；在實證方面，陽明是最為嚴重的，少陽、太陽次之。這是根據病情的虛實來判斷的。這裡說不吐不瀉，是指雖然有吐瀉的症狀卻沒有發生，這就要從腹部脈象來判斷。現在不看腹脈，而是從整體診斷中判斷心煩的虛實，這需要仔細思量。心煩的虛實與六經的關係，不完全取決於調胃承氣湯，而是根據具體的症狀來決定用藥。所以這裡說「可與」，而不是「主之」。)

陽明病，脈象遲緩，即使汗出也不惡寒，身體一定沉重，氣短腹滿而喘，還有潮熱，此外感覺症狀有所緩解，這時可以攻裡。手腳微微出汗，這是大便已經乾燥的表現，用大承氣湯治療。如果汗多，輕微發熱惡寒，說明表邪未解，體熱不屬潮熱，還不能用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以用小承氣湯，稍微和解胃氣，不要瀉下太多。

(這段論述，是從太陽病直接發展到陽明病的角度來分析的。脈象遲緩，與太陽病的脈數相對，說明邪氣已經深入裡層。即使出汗也不惡寒，與之前的發汗發熱惡寒相對，說明邪氣已經離開表層。邪氣離開表層，就會更實於肌肉和腹部，所以身體沉重、氣短、腹滿而喘。既然如此，就一定會有潮熱。有了潮熱，即使太陽病的殘餘症狀仍然存在，但表證也已趨向緩解。所以說有潮熱，表證已有所緩解，可以攻裡。手腳微微出汗，與前面所說的「雖汗出」不同，這是陽明病的特徵，說明津液耗竭，邪氣積聚在胃中，導致大便乾燥。這些症狀都是陽明病的典型表現，大承氣湯是最恰當的藥物。所以說「大承氣湯主之」。如果汗多，輕微發熱惡寒，這是與手腳微微出汗相對比的，說明治療應該著重於太陽病的治療。所以說「外未解也」。「其熱不潮」是指沒有潮熱，以此告誡不能使用承氣湯。雖然告誡不能使用承氣湯，但這裡說「未可」，是指雖然沒有潮熱，但其他症狀都符合前面的描述。因此，可以使用調胃湯或白虎湯等藥物。)