《傷寒脈證式》~ 卷四 (5)
卷四 (5)
1. 辨陽明病脈證並治法第四
亦足准知矣。若腹大滿不通者。此對腹滿而喘。而補添於小承氣湯之一活用者也。腹大滿。邪勢主著於皮肉之候。而與邪勢內結。而為燥屎者有別也。不可混矣。不通。言兩便不通利也。是即皮肉之邪勢。迫於竅口之所為也。故不但於大便不通而已。亦並小便不通也。與不大便之於燥屎者。
自有別也。亦不可混矣。雖然。此於是證也。充之於小承氣湯之活用者也。故不曰主之。而曰可與也。微和已下九字。後人謾議小承氣湯之方意者也。不可從矣。夫蓋三承氣之於方用也。後世混淆而無定論。今試論其別用。則熱與證。已備於陽明。而有燥屎者。為之大承氣湯也。
熱與證雖既備於陽明。而未及有燥屎者。為之小承氣湯也。熱已備於陽明則證否。證已備於陽明則熱否者。為之調胃承氣湯也。是之別用。以督論中。則無一所凝滯矣。蓋醫聖之本旨。其在茲矣乎。）
大承氣湯方，大黃（四兩），厚朴（半斤），枳實（五枚），芒硝（三合），上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。內大黃。煮取二升。去滓。內芒硝。更上火。微一兩沸。分溫再服。得下余勿服。
小承氣湯方，大黃（四兩），厚朴（二兩），枳實（三枚），已上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。初服湯當更衣。不爾者。盡飲之。若更衣者。勿服之。
陽明病。潮熱大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之。法少與小承氣湯。湯入腹中轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉失氣者。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。心大便復硬而少也。以小承氣湯和之。不轉失氣者。慎不可攻也。
（此條承前條曰大便已硬。而弘之變者也。蓋熱與證。已備於陽明者。為之大承氣湯也。今也。雖有潮熱。而大便之於微硬。尚為之大承氣湯者。豈不弘其變乎。故不曰主之。而曰可與也。然則於其大便也。嫌於如不拘硬與不硬故亦曰不硬者不與之也。微硬者可與。與不硬者不與之。
反對以示法。文勢自可抑揚。可玩味矣。若不大便六七日以下。更承陽明病。而論燥屎之一候法者也。夫蓋大便之微硬。尚且為之大承氣湯。而況於不大便六七日乎。雖然。非其旁見於一二之實候者。則不遽與之為法也。故少與小承氣湯。以伺候於轉屎氣與否也。失當作矢。
矢屎以音假借也。轉矢氣者。徒轉旋燥屎而未得通耳。於是乎知是元有燥屎。而小承氣湯之力。不固能通之也。故曰此有燥屎。乃可攻之也。若不轉矢氣已下。即承上所謂少與小承氣湯。而戒不可與大承氣湯也。故曰初頭硬後必溏。不可攻之也。攻之已下九句。蓋後人之所附錄矣。
白話文：
這段文字論述的是陽明病的脈證和治療方法。文中提到，判斷腹部脹滿不通的症狀，需區分是因邪氣滯於皮肉，還是因燥屎內結所致，不可混淆。不通指的是大小便都不通暢，這是皮肉邪氣阻塞竅口造成的，與單純燥屎便秘不同。
對於此症，可用小承氣湯加減運用，但並非主方，故用「可與」而非「主治」。後人對小承氣湯的方意多有誤解，不可輕信。 三承氣湯的應用，後世混淆不清，本文試圖闡明其不同用法：若陽明病熱證俱全，並伴有燥屎，則用大承氣湯；若陽明病熱證俱全，但無燥屎，則用小承氣湯；若陽明病熱證或證熱不明顯，則用調胃承氣湯。這樣區分，便能清晰明瞭。這就是醫聖的本意。
大承氣湯的組成：大黃四兩、厚朴半斤、枳實五枚、芒硝三合。加水一斗，先煮厚朴、枳實，取五升去渣，再加入大黃煮取二升去渣，最後加入芒硝，微煮沸，分溫服二次，瀉下後即停藥。
小承氣湯的組成：大黃四兩、厚朴二兩、枳實三枚。加水四升，煮取一升二合去渣，分溫服二次。初服後應更衣，若不更衣則需盡飲；若更衣則不必再服。
陽明病，若伴有潮熱和大便微硬，可以用大承氣湯；若大便不硬則不用。若不大便六七天，可能會有燥屎，可用少量小承氣湯試探：若服藥後感到氣機運行不暢（轉失氣），說明有燥屎，即可服用大承氣湯攻下；若服藥後氣機運行順暢，則只是大便初硬，之後會轉為溏瀉，不宜攻下，否則會導致腹脹滿不能進食。若患者想喝水卻導致呃逆，之後又發熱，大便變硬且量少，可用小承氣湯調理。若服小承氣湯後氣機運行順暢，則切勿攻下。
這段文字進一步闡述，即使大便已經變硬，也要根據具體情況靈活運用。陽明病熱證俱全者用大承氣湯，即使大便只是微硬，也可用大承氣湯，這是一種變通的用法。因此，用「可與」而非「主治」。對於大便硬度，則有明確的界定：微硬者可用，不硬者不用。
文中接著討論不大便六七天，並伴有陽明病的燥屎情況。即使大便只是微硬，也可能需要大承氣湯，何況是不通六七天的情況呢？但必須根據其他症狀綜合判斷，不能輕易用藥。因此，先少量服用小承氣湯觀察大便是否排出（轉矢氣）。「轉失氣」或「轉矢氣」指的是燥屎在腸道轉動但未排出。若能轉動，說明確有燥屎，小承氣湯力有不逮，因此可以攻下；若不能轉動，則如同前面所述，只是大便初硬，之後會轉為溏瀉，不宜攻下。 後面的「攻之已下九句」是後人添加的內容。