《傷寒脈證式》~ 卷三 (12)
卷三 (12)
1. 辨太陽病脈證並治法下第三
不唯一再也。故曰數下之也。已而數下之之變。遂呼外熱乎。外熱之協裡虛乎。至利下益不止也。是為之協熱利也。心下痞硬者。雖如瀉心湯乎。特不然矣。此其表熱之應於裡虛。與裡虛之應干表熱。其勢互先交會於心下之所為也。與彼瀉心湯之熱結心下。而為痞硬者。果異矣。
不可不別論也。表裡不解者。式之辭也。以斷於利下不止。與心下痞硬。皆非是一位一端之所為。而出於表裡兩端相交之變也。是故於其治法。亦設表裡兼治之方。而制桂枝人參湯者也。豈可不審辨乎哉。）
桂枝人參湯方，桂枝（四兩），甘草（四兩），白朮（三兩），人參（三兩），乾薑（三兩），上五味。以水九升。先煮四味。取五升。內桂。更煮取三升。溫服一升。日再。夜一服。傷寒。大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。
（太陽傷寒之勢。既亙於裡乎。於是大下之。而里邪之勢已拔矣。故曰後也。雖然。其表尚不解。所以復發汗也。雖既復發汗。而不啻表證之不解。更作心下痞者也。蓋今於其心下痞也。徵之於上之所謂大黃黃連瀉心湯。則其脈浮而惡寒者也。故式之曰。表未解也。不可攻痞。
當先解表。表解乃可攻痞也。若夫心下痞之於脈沉而惡寒。則為之附子瀉心湯也。此條辭氣雖大似附子瀉心湯。而精論之則有其別也。加此矣。不可不辨也。）
傷寒。發熱汗出。不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。
（傷寒。通於太陽少陽而標之也。發熱汗出不解。此論於帶太陽之餘響。而駸少陽極地之狀者也。蓋發熱惡寒汗出。為之太陽也。今無惡寒。而發熱汗出。此豈非太陽之餘響乎。且夫少陽之於往來寒熱也。此為之其本面也。而其勢之專迫於陽明。而不專衝於表。則必當無惡寒。
今也。無惡寒。而發熱汗出。此豈非少陽之極地乎。心下痞硬。少陽極地之勢。迫於腹中之所令也。此即所謂心下急之一變態也。嘔吐而下利者。胸中之邪勢。聳於上下之所致也。醫宗金鑑。下利作不利者。可謂膠柱矣。）
病如桂枝證。頭不痛。項不強。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上衝咽喉。不得息者。此為胸有寒也。當吐之。宜瓜蒂散。
（難遽以辨其病位。故曰病也。如桂枝證。以氣上衝。脈微浮。肌熱之比言之也。今雖不標肌熱。而瓜蒂散之因心胸有寒飲。則其動不能必無肌熱也。雖然。見於頭不痛。項不強。則復非太陽桂枝證可知焉。脈微浮。微。不以其本面言之。讀如微緩之微也。言帶浮也。寸字。
後之所加也。胸中痞硬。即胸中實之標也。須即胸膈外之皮膚而察之矣。氣上衝咽喉者。此寒飲並精氣。而充實於上部之狀也。夫精氣之在人身也。浩然軀谷平等。此其常也。苟失其常乎。精氣初偏頗。專湊於所失其常也。今以寒飲在於上部之故。精氣輻湊。而與寒飲結實也。
白話文：
不只一種病症會出現相同的症狀。因此要多次瀉下治療。瀉下後症狀改變，出現外熱，外熱又伴隨裡虛，瀉下不止，這是外熱和裡虛同時存在的表現。心下痞硬，雖然看起來像瀉心湯的症狀，但實際上並非如此。這是表熱導致裡虛，裡虛又影響表熱，兩者相互影響，在心下表現出來的結果。這與瀉心湯治療的熱結於心下而導致痞硬的情況完全不同，必須區別對待。
表裡未解的病症，判斷依據是瀉下不止和心下痞硬。這些症狀並非單一因素造成，而是表裡兩方面互相影響的結果。因此，治療方法也應該兼顧表裡，所以用桂枝人參湯。難道不應該仔細辨別嗎？
桂枝人參湯：桂枝四兩、甘草四兩、白朮三兩、人參三兩、乾薑三兩，加水九升，先煮除桂枝外的四味藥，取五升，再加入桂枝，煮至三升，溫服一升，每日二次，夜服一次。治療傷寒，大瀉後再次發汗，心下痞硬，惡寒的症狀，是表證未解，不能攻治痞症，應先解表，表證解了才能攻治痞症。解表用桂枝湯，攻治痞症用大黃黃連瀉心湯。
太陽傷寒病情深入內裡後，經過大瀉，裡邪已經去除，所以稱為後證。但表證尚未解除，所以再次發汗。即使再次發汗，表證仍然未解，又出現心下痞硬。對於心下痞硬，參考之前的記載，脈浮而惡寒，說明表證未解，不可攻痞，應先解表，表證解了才能攻痞。如果心下痞硬，脈沉而惡寒，則應使用附子瀉心湯。這兩者雖然症狀相似，但仔細分析是有區別的，必須仔細辨別。
傷寒，發熱汗出，症狀未解，心下痞硬，嘔吐腹瀉，用大柴胡湯治療。
傷寒，同時影響太陽和少陽經，發熱汗出，症狀未解。這是太陽病的餘症，發展到少陽經的極端狀態。發熱惡寒汗出是太陽病的症狀，現在沒有惡寒，只有發熱汗出，這不是太陽病的餘症嗎？少陽病的往來寒熱是其主要表現，但現在病情集中在陽明經，沒有明顯的外在症狀，所以沒有惡寒。
現在沒有惡寒，只有發熱汗出，這是少陽病發展到極端的表現。心下痞硬是少陽病發展到極端，壓迫腹部造成的。這是心下急痛的一種變異。嘔吐腹瀉是胸中邪氣上衝下泄造成的。醫宗金鑑中說腹瀉變成便秘是錯誤的。
病情類似桂枝證，但頭痛、項強沒有，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉，呼吸困難，這是胸中有寒，應該用吐法治療，宜用瓜蒂散。
很難直接辨別病位，因此稱為「病如桂枝證」。氣上衝，脈微浮，與肌熱相似。雖然沒有明確的肌熱症狀，但因瓜蒂散治療心胸寒飲，其病理變化可能也伴有肌熱。然而，沒有頭痛項強，與太陽病桂枝證不同。脈微浮，「微」不是指脈象的本質，而是指脈象稍浮的意思。「寸」字是後人加上的。胸中痞硬是胸中實證的表現，要觀察胸膈外的皮膚。氣上衝咽喉是寒飲和精氣充實於上部的表現。人體的精氣通常是平衡的，如果失去平衡，精氣就會集中在失衡的地方。由於上部有寒飲，精氣聚集，與寒飲結塊。