《傷寒脈證式》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 辨太陽病脈證並治法下第三
應有結胸證。而尚不然。復往來寒熱者。是為仍在於少陽本位也。故與大柴胡湯也。但結胸無大熱者。亦承傷寒十餘日熱結在裡而論之也。但也者。無他事之辭也。無大熱者。熱綱不備也。顧往來寒熱而駁之也。此為水結在胸脅也。此說結胸之因。而欲以別於彼大柴胡湯之熱在胸脅者也。
故今雖但曰水結。而受上文熱結在裡而論之。則水結而尚有熱。自可知矣。頭微汗出者。以明邪氣之在胸脅。而不注走於表裡也。頭汗解。具柴胡桂枝幹薑湯之註腳。）
太陽病。重發汗。而復下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日哺所小有潮熱。從心下至少腹。硬滿而痛。不可近者。大陷胸湯主之。
（按此條。論結胸之變。而大類於大承氣湯者也。是故先殊其初。曰太陽病。重發汗。而復下之也。夫既太陽病之不解。遂結實胸脅乎。據於重發汗之虛表氣。與復下之之虛里氣。則其勢不得必不侵於表裡之虛也。既侵其里乎。不大便五六日。從心下至少腹。硬滿而痛。不可近之候出焉。
既侵其表乎。舌上燥而渴。日晡所小有潮熱之候出焉。蓋曰小有者。可以徵潮熱之不出於陽明。而出於結胸之變矣。若夫潮熱之在於陽明。而冠日晡所。則殊為其極地也。豈得曰小有潮熱乎哉。讀人熟察焉。）
小結胸。病正在心下。按之則痛。脈浮滑者。小陷胸湯主之。
（小。猶少。以微少漸微言之也。非大小之義也。正。中也。言病但在心下。而胸腹不然也。病正在心下。指氣液不和言之也。夫既不和之在於心下。而發此脈證乎。夙治之以是湯。則不必致結胸之機變也固矣。若乃不和之或釀熱乎。此為之熱實結胸也。復或湊飲乎。此為之寒實結胸也。
然則此湯之於方意也。有欲終為結胸之機。而未成結胸者也。此所以曰小結胸也。脈浮滑。其義有二焉。一則對大陷胸湯之沉而緊。而示未成結胸也。二則明於雖氣液不和。而是尚在實位。而未至虛位者也。又按。今標此條於斯。而次大陷胸湯。及桔梗白散者。欲示有於各位之初起。
必與於是湯者也。）
小陷胸湯方，黃連（一兩），半夏（半升），栝蔞實（大者一個），上三味。以水六升。先煮栝蔞。取三升。去滓。內諸藥。煮取二升。去滓。分溫三服。
太陽病。二三日不能臥。但欲起。心下必結。脈微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作結胸。未止者。四日復下之。此作協熱利也。
（後人即桂枝人參湯。為之論說者耳。）
太陽病。下之其脈促。不結胸者。此為欲解也。脈浮者。必結胸也。脈緊者。必咽痛。脈弦者。必兩脅拘急。脈細數者。頭痛未止。脈沉緊者。必欲嘔。脈沉滑者。協熱利。脈浮滑者。必下血。
白話文：
辨太陽病脈證並治法下第三
出現結胸的症狀，但情況尚不嚴重，且反覆出現寒熱交替的現象，這表示病情仍在少陽經的本位。所以要服用大柴胡湯。但是，如果結胸症狀沒有明顯的高熱，也可以根據傷寒病發十多天，熱邪積聚在裡面的情況來判斷。這裡說的「也」字，沒有其他的意思，只是說明情況如此。沒有明顯的高熱，指的是熱邪不盛。但仍有寒熱往來交替的症狀，這就說明問題的症結在於水液停滯在胸脅部位。這段話說明結胸的原因，並想區別於大柴胡湯所治療的熱邪在胸脅的症狀。
所以，雖然現在只說水液停滯，但根據上文「熱結在裡」的論述，水液停滯的情況下還有熱邪，是可以理解的。頭部稍微出汗，說明邪氣停留在胸脅部位，而沒有向表裡轉移。頭汗消失後，需服用柴胡桂枝幹薑湯。（這裡省略了柴胡桂枝幹薑湯的詳細說明）
太陽病，如果病人經過大量發汗和瀉下治療，仍然不大便五六天，舌苔乾燥口渴，午後略微感覺潮熱，從心窩到小腹部脹滿疼痛，不能觸摸，就應該服用大陷胸湯。
（這段論述了結胸病情的變化，與大承氣湯的治療非常相似。所以首先要說明病情的起因，說是太陽病，經過大量發汗和瀉下治療。既是太陽病沒有痊癒，就導致胸脅部位氣機阻滯。根據大量發汗導致表氣虛弱，以及瀉下導致里氣虛弱的情況來看，病情必然會侵犯到表裡虛弱的部位。既侵犯到裡，就會出現不大便五六天，從心窩到小腹部脹滿疼痛，不能觸摸的症狀。
既侵犯到表，就會出現舌苔乾燥口渴，午後略微感覺潮熱的症狀。這裡說「略微」，就能證明潮熱不是陽明經的實熱，而是結胸病變引起的。如果是陽明經的實熱，且集中在午後，那病情就非常嚴重了，怎麼能說是「略微」潮熱呢？讀者要仔細研讀理解。）
小結胸，病情主要在心窩部位，按壓則疼痛，脈象浮滑，應該服用小陷胸湯。
（「小」的意思是少，用微少漸微來形容病情。這不是指病情的輕重，而是指病情的位置。「正」是指中間，說明病情只在心窩部位，胸部和腹部沒有問題。「病正在心下」，是指氣血不和。「既不和之在於心下，而發此脈證乎」，說明氣血不和在心窩部位，而出現這些脈象和症狀。及時用這個方子治療，就不會發展成結胸。如果氣血不和導致熱邪壅滯，就是熱實性結胸；如果氣血不和導致寒邪阻滯，就是寒實性結胸。
所以，這個方子的用意是針對病情即將發展成結胸，但還沒有完全形成結胸的情況。這就是所謂的小結胸。脈象浮滑有兩個意思：一是與大陷胸湯所見的脈象沉緊相對比，說明病情還沒有發展成結胸；二是說明雖然氣血不和，但仍在實證階段，還沒有發展到虛證階段。另外，把這段放在這裡，然後再講大陷胸湯和桔梗白散，是想說明在各個病位的初期，都要用這個方子。）
小陷胸湯方：黃連（一兩）、半夏（半升）、栝蔞實（大者一個），以上三味藥，用水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，加入其他藥物，煮取二升，去渣，分三次溫服。
太陽病，二三日不能平臥，只想坐起，心窩部必然脹滿，脈象微弱，這是本來就有寒邪的病症。如果用瀉下法治療，如果腹瀉停止，必然會形成結胸；如果腹瀉沒有停止，四天後再次瀉下，這屬於協同熱邪瀉下的治療方法。
（後人用桂枝人參湯來解釋這個病症。）
太陽病，瀉下後脈象急促，沒有形成結胸，這是病情將要痊癒的表現。脈象浮的，必然會形成結胸；脈象緊的，必然會咽喉疼痛；脈象弦的，必然會兩脅拘緊；脈象細數的，頭痛尚未停止；脈象沉緊的，必然想嘔吐；脈象沉滑的，屬於協同熱邪瀉下；脈象浮滑的，必然會下血。