《傷寒脈證式》~ 卷二 (24)
卷二 (24)
1. 辨太陽病脈證並治法中第二
何則心胸柴胡之於邪氣也。當極重於此。則其勢不衝於表。而必壓里矣。此所以惡寒止而但熱來去也。已。既往也。已而微利者。示於微利之出於日晡所發潮熱之前。而及於今也。此乃足益以推知於日晡所發潮熱之不於陽明本位也。此本柴胡證以下。至非其治也五句。及先宜以下。
至後以十一字。意致柔弱。非正文之氣格矣。蓋後人移上所謂反二三下之義於此。而亦論之者也。當削去之耳。潮熱者。實也。此為式之辭也。凡潮熱之於本位也。以內實為之因也。故縱令無不大便難硬之證。亦奚可得微利哉。然則雖均曰潮熱。而以此而抗彼則有實與不實之分也。
不可不擇以別矣。）
柴胡加芒硝湯方，於大柴胡湯方內。加芒硝二兩。余依大柴胡湯法。
（按柴胡加芒硝湯者。即大柴胡湯方中。加芒硝二兩者也。宋板。外臺。作小柴胡加芒硝湯者。恐非矣。）
傷寒。十三日不解。過經。讝語者。以有熱也。當以湯下之。若小便利者。大便當硬。而反下利。脈調和者。知醫以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當微厥。今反和者。此為內實也。調胃承氣湯主之。
（此條。承大柴胡加芒硝湯論之者也。當效作傷寒十餘日不解。過經二字。亦十餘日之傍注耳。夫蓋與加芒硝湯。而不得其治功。遂轉屬於陽明也。故今發讝語也。既至發讝語。則亦應發身熱潮熱而今否者。以邪氣新位於陽明乎。未暇備於身潮之勢也。是其自然之理矣。以有熱也。
此乃推之於外。而求之於內之辭也。以示於讝語之因緣於裡熱也。當以湯下之。以調胃承氣湯言之也。若小便利以下。至非其治也五句。蓋後人亦牽及於反二三下之之義。而為說者也乎。豈正文之語氣乎。若自下利者。脈當微厥。此亦為式之辭也。句法典上條所謂潮熱者實也同一矣。
微言脈勢不滿也。厥。闕通。言脈有闕也。此對所謂以湯下之之利。而以抗正於陰陽虛實之分界也。於是乎。以湯下之之利。若歸於自下利之位。則脈當微厥。而今也不然。其脈反和者。此仍為在於內實之位也。反和。言不微厥也。）
太陽病不解。熱結膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。當先解外。外解已。但少腹急結者。乃可攻之。宜桃核承氣湯。
（太陽病不解。論前起也。熱結膀胱。論歸趣也。抵當湯曰。熱在下焦。膀胱下焦。互其辭者也。其人如狂。血自下。是乃桃核承氣湯之證也。下者愈。式於方後之辭也。蓋表熱之歸於膀胱也。必先並血而凝結也。故曰結也。抵當湯曰。在下焦。日結曰在。亦互其意也。夫既凝結之在於膀胱乎。
其熱自及於通身之血道。其血無不處而搖動矣。必致侵於心郭。而使之遂失其靈明也。此所以出於其人如狂血自下之證焉。於是與桃核承氣湯。而拔其凝結。則血歸乎其舊轍。心復乎其靈明矣。故曰下者愈也。此言大便並瘀血而下愈者也。與所謂血自下之利於血液者。果有別矣。
白話文：
辨太陽病脈證並治法中第二
柴胡與邪氣搏鬥，若邪氣極盛，則不會衝於肌表，而必然壓迫內裡。這就是為什麼惡寒停止，而只有發熱反覆出現的原因。已，指病情發展到這個階段；已而微利者，表示輕微腹瀉出現在日晡潮熱之前，並持續至今。由此可以推斷，日晡潮熱並非陽明經病變的本位。從「此本柴胡證以下」到「至非其治也五句」，以及「先宜以下」至「至後以十一字」，這些文字語氣柔弱，不是原文的風格，可能是後人牽強附會「反二三下」的理論而添加的，應當刪除。潮熱是實證，這句話是模式化的說法。凡是本位出現潮熱，都是由於內實所致，所以即使沒有大便難解硬結的症狀，也不可能出現輕微腹瀉。因此，雖然都稱之為潮熱，但其中卻有實證和虛證的區別，必須仔細辨別。
柴胡加芒硝湯：在大柴胡湯的基礎上，加芒硝二兩，其他按大柴胡湯的方法服用。（按：柴胡加芒硝湯，就是在柴胡湯中加芒硝二兩。宋板《外臺秘要》作小柴胡加芒硝湯，恐怕是不對的。）
傷寒病十三日不愈，超過經期，患者說胡話，是因為有裡熱，應該用湯劑攻下。如果小便通利，大便應該硬結，卻反而腹瀉，脈象平和，說明醫生用丸藥攻下，這是錯誤的治療方法。如果原本就腹瀉，脈象應該微弱，現在脈象反而平和，這是內實的表現，應該用調胃承氣湯治療。
（這一段承接柴胡加芒硝湯的論述。應當將「傷寒十餘日不解，過經」改為「傷寒十餘日不解」，「過經」二字只是旁注。「夫蓋與加芒硝湯而不得其治功，遂轉屬於陽明也」：因為服用加芒硝湯沒有效果，病情轉入陽明經。所以現在說胡話了。既然已經說胡話，那麼也應該出現發熱、潮熱等症狀，但現在沒有，是因為邪氣新位於陽明經，尚未充分表現出全身潮熱的症狀，這是自然規律。「以有熱也」，這是從外在表現推測內在原因，說明說胡話的原因是裡熱，應該用湯劑攻下（指調胃承氣湯）。從「若小便利以下」到「至非其治也五句」，這些可能是後人牽強附會「反二三下」的理論而添加的，並非原文的語氣。從「若自下利者，脈當微厥」，這也是模式化的說法，句法和前面「潮熱者實也」是一致的。「微」是指脈象不滿，「厥」和「闕」相通，指脈象有缺失。這是為了區分「以湯下之」的適用情況，而區分陰陽虛實的界限。如果「以湯下之」的治療效果等同於自下利的病情，那麼脈象應該微弱，但現在並非如此，脈象反而平和，這仍然是內實的表現。「反和」指脈象不微弱。）
太陽病久治不愈，熱邪結聚在膀胱，病人神志恍惚如同狂人，出血於下，大便排出後病情好轉，但外證未解，還不能攻下，應該先解表，表證解除了，只有少腹急痛硬結，才能攻下，應該用桃核承氣湯。
（「太陽病不解」是論述的開端，「熱結膀胱」是論述的結論。與《抵當湯》中「熱在下焦」意思相近，膀胱在下焦，只是說法不同。「其人如狂，血自下」是桃核承氣湯的證候。下者愈，是針對方劑後的說明。表熱歸於膀胱，必然先與血液凝結，所以稱為「結」。《抵當湯》中說「在下焦，日結曰在」，意思也相近。既然熱邪凝結在膀胱，熱邪就會影響到全身的血脈，血液處處奔流，必然侵犯心臟，使人失去神志，所以出現神志恍惚，出血於下的症狀。因此用桃核承氣湯，消除凝結，血液迴歸正常，神志恢復，所以說「下者愈」。這是指大便排出瘀血後病情好轉，與所謂出血於下的意義是有區別的。）