《傷寒脈證式》~ 卷二 (23)
卷二 (23)
1. 辨太陽病脈證並治法中第二
以殊為太陰之初位。未現其定證。既如上之所言也。雖然。即之腹中須認為太陰之狀者。蓋有之乎矣。而今不標之者。厭拘泥於一二之候法也。讀人須致思焉。）
太陽病。過經十餘日。反二三下之。後四五日。柴胡證仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止。心下急。鬱郁微煩者。為末解也。與大柴胡。下之則愈。
（按此太陽病十餘日之變。既在於柴胡之場。稽之於下文仍在字則自明矣。雖既在於柴胡之場。而其候法之疑似於可下也。故反二三下之也。夫既下之變。亦不一端而止矣。若在其四五日也。有於柴胡證仍在者。則縱有它證之殘響。當棄卻之。而先與小柴胡湯耳矣。例曰。凡柴胡湯病證。
而反下之。若柴胡證不罷者。復與柴胡湯即是也。然則其在於斯也。勿論於柴胡證愈者或有之矣。今論其不愈者。而曰嘔不止也。蓋嘔之於少陽也。抑為要領也。今舉其要領。而曰不止。則自知餘證亦從而加勢於此矣。急。急迫也。心下急。此胸脅之邪。欲趣於胃腹之勢為之也。
鬱郁。蘊滯貌。鬱郁微煩。承氣湯亦為之。雖然。彼則並內實之諸證。此則並嘔不止心下急。則可知非陽明矣。故曰。為末解也。益以明確於在於少陽也。與大柴胡。下之則愈。是對夫與承氣湯下之者也。夫蓋下之之雖一其所為。而於立其功績之位地。則自不均矣。承氣盪滌於胃腹。
柴胡轉輸於胸脅。為之其分別也。豈可不辨乎哉。過經二字。蓋後人之所傍注也。胡下。疑脫湯字。）
大柴胡湯方，柴胡（半斤），黃芩（三兩），芍藥（三兩），半夏（半斤），生薑（五兩），枳實（四枚），大棗（十二枚），上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。服一升。日三服。一方用大黃二兩。若不加大黃。恐不為大柴胡湯也。
（方中伍大黃二兩者為是。若不伍大黃。則本條顯曰下之則愈者。豈其以何謂之哉。不可不考焉。七味當作八味。煎下脫取三升三字。一方以下其義雖不背。而恐後人之所補添矣乎。）
傷寒十三日不解。胸脅滿而嘔。日哺所發潮熱。已而微利。此本柴胡證。下之而不得利。今反利者。知醫以丸藥下之。非其治也。潮熱者。實也。先宜小柴胡湯以解外。後以柴胡加芒硝湯主之。
（此承前條。而論大柴胡湯之極地者也。夫既至於此也。以其候法之不常乎。難遽以辨其部位。故曰傷寒也。十三日。猶有傳經之口氣。當作十餘日也。十餘日不解。承所謂反二三下之後四五日。而論有其變之亦出於此者也。胸脅滿而嘔者。是柴胡之定證也。日哺所發潮熱者。
蓋往來寒熱之變態也。若夫日哺所發潮熱之於陽明乎。當與腹滿而渴。而此則與胸脅滿而嘔。當與不大便難硬之比。而此則與微下利。則可知在於往來寒熱之變。而疑似於陽明之熱狀矣。夫蓋往來寒熱之疑似於日晡所發潮熱於如此者何哉。曰。是即往來寒熱。而惡寒已止者也。
白話文：
辨太陽病脈證並治法中第二
一開始將病情歸類為太陰病初期，症狀尚未完全顯現，如同前面所說。雖然如此，但從腹部症狀來看，確實有太陰病的徵兆。之所以不一開始就診斷為太陰病，是因為不想拘泥於單一的診斷標準，讀者需仔細思考。
太陽病持續十多天，曾瀉下二三次，之後四五天，柴胡證仍在，應先服用小柴胡湯。如果嘔吐不止，心下急迫，鬱鬱不樂，微感煩躁，這是病邪未徹底清除的表現，應服用大柴胡湯瀉下，就能痊癒。
（按：太陽病十多天出現變化，仍在柴胡證的範圍內，從後文「仍在」二字即可明瞭。雖然仍在柴胡證範圍內，但症狀也類似於可以瀉下的情況，所以才瀉下二三次。然而，瀉下的變化並不只一種。如果在瀉下四五天後，柴胡證仍然存在，那麼即使還有其他症狀殘留，也應該先服用小柴胡湯。例如，凡是柴胡湯的病症，經過瀉下，如果柴胡證未消退，就再次服用柴胡湯。所以，就算柴胡證痊癒的情況也存在，但這裡討論的是未痊癒的情況，而說到「嘔吐不止」，是因為嘔吐是少陽病的主要症狀，是診斷的關鍵。這裡強調「不止」，便可知其他症狀也隨之加重。心下急迫，是指胸脅部邪氣欲向下腹部蔓延的現象。鬱鬱，是邪氣鬱結的樣子。鬱鬱微煩，承氣湯也能治療，但承氣湯用於內實的諸多症狀，而這裡伴隨嘔吐不止、心下急迫，則可以判斷不是陽明病。所以說「為末解也」，更明確指出病在少陽。服用大柴胡湯瀉下就能痊癒，這是與用承氣湯瀉下作比較。瀉下的方法雖相同，但療效作用的部位卻不同，承氣湯滌盪胃腹，柴胡湯疏通胸脅，這兩者必須區分清楚。文中「過經」二字，可能是後人所加註的。「胡下」疑似漏掉「湯」字。）
大柴胡湯方：柴胡（半斤）、黃芩（三兩）、芍藥（三兩）、半夏（半斤）、生薑（五兩）、枳實（四枚）、大棗（十二枚）。以上七味，加水一斗二升，煮成六升，去渣，再煎，服用一升，一日三次。另一方加用大黃二兩，若不加大黃，恐怕不算大柴胡湯。
（方中加用大黃二兩是對的，如果不加，那麼本條文中「瀉下則愈」就說不通了，必須仔細考慮。七味應作八味，煎煮的說明中漏掉了「取三升」三字。另一方以下的說明雖然意思上沒有錯誤，但可能是後人添加的。）
傷寒十三天未愈，胸脅滿悶且嘔吐，每天午後發熱，接著輕微腹瀉，這是典型的柴胡證，瀉下卻沒有通利大便，現在反而腹瀉，可知醫生用丸藥瀉下，不是正確的治療方法。午後發熱是實證，應該先用小柴胡湯解表，再用柴胡加芒硝湯主治。
（這段承接前文，論述大柴胡湯極端情況的治療。由於症狀不典型，難以立即判斷病位，所以稱為傷寒。十三天，還帶著傳經的症狀，應該理解為十多天。十多天未愈，承接前面所說的「瀉下二三次之後四五天」，說明這種變化也是從那裡發展而來的。胸脅滿悶且嘔吐，是柴胡證的典型症狀。每天午後發熱，是往來寒熱的變異。如果午後發熱是陽明病，應該伴隨腹脹口渴，而這裡伴隨胸脅滿悶嘔吐，與大便秘結堅硬相反，而這裡是輕微腹瀉，所以可知是往來寒熱的變異，類似陽明熱症。為什麼往來寒熱會類似於午後發熱呢？因為這是往來寒熱惡寒已止的表現。）