傷寒

卷之下 (2)

1太陰禁忌不可犯

經曰:太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬。此陽邪傳裡之證也。太陰之脈布胃中,邪氣壅而為腹滿。上不得降者,嘔吐而食不下;下不得升者,自利益甚。凡陰寒在裡而為腹痛者,則常痛不止。此陽邪於裡,但時時痛而不常也。此證未至於實,不可使下。

下之,胸下結硬者,下之早也。經曰:病發於陰而反下之,因作痞,此之謂也。

太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。此言太陰傳經里病,腹滿痛者,設當用桂枝湯加芍藥、大黃,須當審其脈證,不可輕忽也。如脈沉細有力便實者,不可減少;脈弱便調,不減用之,則下利不止。此其宜禁也。

白話文

《太陰禁忌不可犯》

經典提到:太陰病的主要症狀是腹部脹滿、嘔吐、無法進食,並且腹瀉越來越嚴重,有時還會自行腹痛。如果此時誤用瀉下法,必定會導致心窩以下部位結硬。這是陽邪傳入體內的證候。太陰經脈分布於胃中,邪氣壅滯而引發腹脹;氣機無法下行,則嘔吐、吃不下東西;氣機無法上升,則腹瀉加重。一般陰寒在體內導致的腹痛,通常是持續不斷地痛,但此證是陽邪在裡,所以只是陣發性疼痛,而非持續性。此時病情尚未完全實化,不可使用瀉下法。

若誤用瀉下法而導致胸下結硬,是因為瀉下過早。經典說:「病發於陰分卻誤用瀉下法,因而形成痞證」,就是這個道理。

太陰病若脈象虛弱,病人又持續腹瀉,即使應當使用大黃、芍藥等藥物,也應減量,因為此類病人胃氣虛弱,容易受到藥物影響而腹瀉加重。這是指太陰病傳入經脈、裡證出現腹滿疼痛時,即使考慮用桂枝湯加芍藥、大黃,也必須仔細診察脈象和症狀,不可輕率。如果脈象沈細有力且大便結實,就不需減量;但若脈弱、大便正常,卻不減量使用,則會導致腹瀉不止。這是必須謹慎避免的情況。」

2少陰經脈證治法

經曰:少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

《內經》曰:五日,少陰受之。少陰脈貫腎絡於肺,系舌本,故口燥,舌乾而渴。

少陰者,足腎,癸水也,其本寒,位坎而屬寒水也。其標熱,配離而同君火也。此經水火統論,寒熱分治,須要明辨。今以本經自中者為寒證,陽經傳入者為熱證,庶幾可曉,自太陰者為循經傳,自太陽傳者為表傳裡。若本經受病,亦能傳經,又入腑也。經中首論並《內經》所言,皆傳經之證也,六經同。

其脈沉,經曰:尺寸俱沉者,少陰受病也。

脈沉疾有力者為熱,當下;脈沉遲無力者為寒,當溫。

經又言:脈微細者,以陽邪傳裡,深也,亦以遲疾分寒熱。

其證口燥,舌乾而渴者,大便實,胸腹硬痛,或下利清水者,俱是邪在裡也。

口中和,不渴者,無熱惡寒,厥冷蜷臥,吐利,臍腹絞痛者,俱是陰寒在裡也。凡三陰證,但喜厚衣便是惡寒。

凡傷寒一時初起,不入太陽,竟入少陰,無頭疼身熱,便惡寒蜷臥,四肢厥冷,或腹痛自利,小便清白,脈沉遲弱,微細無力,或伏不見,此陰寒直中少陰之真陰證也。在經者,宜溫發之,在臟者,宜溫補之。

經曰:少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。此少陰本經自受風寒之證也,為邪在經,屬表,故宜汗之。麻黃附子細辛湯乃少陰經表藥也,少陰本無熱,故云「反」。

少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二三日無里證,故微發汗也。此承上證而言,若得之二三日,只發熱脈沉無他證者,病還在經,不可用前湯發汗,當改用此湯以散發汗也。

按上證發熱為邪在表而當汗,脈沉屬陰而當溫,故以附子溫經,麻黃散寒,而熱須汗解,故加細辛乃汗劑之重者也。下證既無裡寒之可溫,又無裡熱之可下,求其所用麻黃附子之意,則是脈亦沉,方可名曰少陰病。身亦發熱,方可行發表藥。又,得之二三日,邪氣尚淺,比上始得病亦稍輕,故不重言脈證,而但曰微發汗,所以去細辛加甘草,是汗劑又輕者。向使脈不沉,身不熱,又無他證?是為無病人也,又何治焉。

少陰病得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。此承上第一證而言,若得之二三日以上,身熱已除,復心中煩不得臥者,乃邪入於裡,上合於心,寒極變熱,心惡熱而煩不得臥也。若入於腎,則喜寐矣,可見心腎同經,寒熱兼化。此足傳手也,故用黃連阿膠湯扶陰散熱。

少陰病得之二三日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。此亦承上第一證而言。若得之二三日,身熱已除,復背惡寒者,此少陰在經之邪隨經而傳於太陽經。太陽證,背惡寒,口中燥者,為熱邪,故用白虎湯;此證口中和,里無熱也,故用附子湯以溫經散寒。可見臟腑相配,表裡相通。此里傳表也。

白話文

《少陰經脈證治法》:

經典記載:少陰病的典型症狀是脈搏微弱細小,且患者總是想睡覺。《內經》提到:外感病第五天,病邪會傳至少陰經。少陰經脈連通腎臟並聯繫肺部,連接舌根,因此會出現口乾舌燥、舌頭乾燥口渴的情況。

少陰經對應足少陰腎經,屬癸水,本質屬寒,位於北方坎位,代表寒水。其外在表現可能呈現熱象,與南方離位相配,類似君火。這條經絡同時涉及水火兩種特性,治療時需根據寒熱不同來區別對待。現在將本經自身受寒引起的歸為寒證,從陽經轉變而來的歸為熱證。從太陰經傳來的屬循經傳變,從太陽經傳來的屬表邪入裡。若是本經直接受病,也可能繼續傳變並影響臟腑。經典和《內經》中首先提到的都是傳經變化的情況,其他六經也是同樣道理。

脈象沈弱,經典說:寸脈和尺脈都沈細的,就是少陰受病。

脈搏沈而快、有力的屬熱證,應當用瀉下法;脈搏沈而慢、無力的屬寒證,應當用溫補法。

經典又說:脈象微弱細小的,表示陽熱病邪已深入體內,還是要根據脈搏的快慢來區分寒熱。

症狀如口乾舌燥、口渴、大便乾硬、胸腹硬痛,或腹瀉清水樣大便的,都是邪氣在裡面的表現。

如果口中感覺正常、不渴、不怕熱但怕冷、四肢冰冷、蜷縮躺臥、嘔吐腹瀉、肚臍周圍絞痛,這些都是體內有陰寒的表現。所有三陰經的病證,只要患者喜歡多穿衣服的就是怕冷的表現。

有些傷寒患者發病初期,病邪不經過太陽經,直接侵犯少陰經,不會頭痛發熱,直接出現怕冷蜷臥、四肢冰冷,或腹痛腹瀉、小便清澈、脈搏沈遲微弱細小無力甚至摸不到,這就是寒邪直接侵犯少陰經的典型陰寒證。病在經絡的適合用溫藥發散,病在臟腑的適合用溫補法。

經典記載:少陰病剛發作時,反而發熱且脈沈的,用麻黃附子細辛湯治療。這是少陰經本身受風寒的證型,病邪在經絡屬表證,所以要用發汗法。麻黃附子細辛湯是治療少陰經表證的藥方。少陰病本不該發熱,所以說是「反常」發熱。

少陰病得病兩三天,沒有裡證的,用麻黃附子甘草湯微微發汗。這是承接上一個證型,如果得病兩三天只有發熱脈沈而無其他症狀,說明病邪仍在經絡,不能用前一個方子強力發汗,應該改用此方溫和發汗。

對照上述證型:發熱表示病邪在表應當發汗,脈沈屬於陰證應當溫補,所以用附子溫暖經脈,麻黃驅散寒邪,而熱證需要用汗法解除,因此加入細辛成為較重的發汗方劑。接下來的證型既沒有裡寒需要溫補,也沒有裡熱需要瀉下,考量使用麻黃附子的用意,必須是脈沈才能診斷為少陰病。身體發熱才能使用發散表邪的藥方。而且得病兩三天,邪氣尚淺,比起剛得病時稍微輕微,所以沒有特別強調脈象症狀,只說「微微發汗」,因此去掉細辛加入甘草,成為較溫和的發汗劑。假如脈不沈、身不熱又沒有其他症狀,那就是健康人,根本不需要治療。

少陰病得病兩三天以上,心煩失眠的,用黃連阿膠湯治療。這是承接第一個證型來說,如果得病兩三天以上,熱退後又出現心煩失眠,是邪氣入裡影響心臟,寒極生熱,心臟惡熱所以煩躁失眠。若是邪氣影響腎臟,反而會嗜睡,由此可見心腎同屬一經,寒熱會互相轉化。這是足經傳入手經的情況,所以用黃連阿膠湯滋陰清熱。

少陰病得病兩三天,口中感覺正常但背部怕冷的,應施以灸法,並用附子湯治療。這也是承接第一個證型。若是得病兩三天後熱退但背部怕冷,這是少陰經的邪氣隨經傳到太陽經。太陽經證型中,背部怕冷且口乾的屬熱邪,用白虎湯;此證口中感覺正常說明裡無熱,所以用附子湯溫暖經脈驅散寒邪。由此可見臟腑相互配合,表裡相互聯繫。這是裡證傳變為表證的情況。