《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷五 (6)
傷寒恆論卷五 (6)
1. 傷寒恆論卷五
十六、陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉（矢）氣（即前21條轉失氣之意）者，更服一升；若不轉（矢）氣〔者〕，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文214
【鄭論】，按譫語發熱，本可下之證，仲師斟酌，轉矢氣與不轉矢氣，以定可攻與不可攻之分。但轉矢氣而下之，復見脈微澀，此又正氣之虛，此刻欲攻之，則恐正氣不勝，不攻之，又慮邪氣復熾，故曰難治，不可更與承氣湯也。
【闡釋】，原文云：「明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治」。微為陽虛，澀為液竭，是陰陽兩虛的表現，攻邪則傷正，扶正則礙邪，所以斷為難治。所謂難治，並不等於不治，而邪實需攻，正虛宜扶，自以攻補兼施為宜。筆者認為可用四逆湯以補陽，加參、歸、地以助陰，合承氣湯而治之，則難治者不難矣。
十七、夫實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者重語也。原文210前段
【鄭論】，此條舉虛實，以明陰陽現證之異。異者何？聲厲、聲低是也；有神、無神是也；張目、瞑目是也；安靜、不寧是也。學者不可粗心，務要將譫語、鄭聲情形實據，熟習於胸，臨證分辨，庶不誤人。
【闡釋】，譫語屬陽，鄭聲屬陰，有如鄭氏所言，「以明陰陽現證之異」。是實是虛，當從全面證狀來確定。然譫語中亦有虛證，不可不知。實證大多見於陽明熱實之證，由於燥實內結，濁氣上干，神明受熱熏灼，以致發生神志昏亂的狀態。虛證是心神將脫，譫語時而昏亂，時而清澈者，或獨自譫語，呼問則清楚等是也。
實證治以承氣湯，虛證仍當用溫法治療。鄭聲者，精神衰乏，不能自主，語言重復，其聲微短，正氣虛也，法當回陽以治之，如四逆加人參湯是也。
十八、直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。原文210後段
【鄭論】，按直視、譫語、喘滿者，明是胃火灼盡陰精，此條專舉胃火旺極者言也。更有少陰真陽衰極，真精不能上榮於目亦直視，危亡已在瞬息之間。直視而見喘滿者，陰精將盡，而又下利，更竭其液，不死何待？
【闡釋】，直視譫語，是陽熱亢極，陰精告竭的現象，火熱上亢，神明受擾故作譫語。熱甚傷陰，五臟之精氣，被邪熱所劫，不能上榮於目，故直視不動，如果再見喘滿，則陰精竭絕，陽失依附，而氣從上脫；若見到下利的證狀，是中氣亦敗，邪實正虛，且利復傷陰。兩者皆是死候。
鄭氏更論及少陰真陽衰極，真精不能上榮於目之直視，危亡已在瞬息之間，法當大劑回陽以救之。
十九、發（熱）〔汗〕多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短（是上不至寸，下不至尺，只有關脈搏動。）者死，脈自和者不死③原文211
白話文：
傷寒恆論卷五
十六、陽明病，病患胡言亂語、發潮熱，脈象滑而快，可用小承氣湯治療。
如果服用小承氣湯一升後，腸胃出現排氣（即前文「轉失氣」之意），可以再服一升；若無排氣，則不宜再給藥。
若隔日仍無大便，脈象反而轉為微弱澀滯，表示體內正氣虛弱，此時病情較難處理，不可再使用承氣湯類方劑。
（鄭論）
病人出現胡言亂語及發熱，本是可用瀉下法治療的症狀，但張仲景謹慎評估，觀察是否有排氣，以此判斷可否攻下。若服瀉下藥後排氣，代表可攻，但若隨之出現脈微澀，則是正氣虛弱，此時若再攻邪恐傷正氣，不攻又怕邪氣加劇，故稱為「難治」，不應再使用承氣湯。
（闡釋）
原文提到：「隔日仍不大便，脈反微澀，是裡虛難治。」微脈主陽虛，澀脈主陰液虧損，屬陰陽兩虛之象。攻邪恐傷正，補虛又可能助邪，因此難以處理。但難治不等於不治，可考慮攻補兼施之法，例如以四逆湯溫陽，加入人參、當歸、地黃滋陰，並配合承氣湯攻邪，如此可化難為易。
十七、邪實則胡言亂語（譫語），正虛則聲音低微重複（鄭聲）。鄭聲即言語重複、細弱無力。
（鄭論）
此條對比虛實之證，說明陰陽表現的差異。差異何在？
- 聲音高亢或低弱
- 精神有無
- 張眼或閉目
- 神志安靜或躁動不安
醫者須細心辨別，熟記譫語與鄭聲的具體表現，臨證時方能準確判斷，避免誤治。
（闡釋）
譫語屬陽證，鄭聲屬陰證，如鄭氏所言，用以區分陰陽表現的不同。
但譫語中也有虛證，不可一概而論。實證多見於陽明熱盛，因燥熱內結，濁氣擾神，導致神志昏亂；虛證則為心神將脫，譫語時而混亂，時而清醒，或自言自語，詢問時反而清楚。
實證宜用承氣湯瀉下，虛證則需溫補。鄭聲者精神萎靡，言語重複無力，屬正氣大虛，治法當回陽固脫，如四逆加人參湯。
十八、若病人直視不動、胡言亂語，並見氣喘胸滿者，預後不良；若兼有腹瀉，同樣危重。
（鄭論）
直視、譫語、喘滿，明顯是胃火灼傷陰精至極的表現。此條專指胃火極旺之證。
另有少陰真陽衰極，精氣無法上榮於目所致的直視，危在旦夕。直視兼喘滿，表示陰精將竭；若又見腹瀉，更耗竭津液，必死無疑。
（闡釋）
直視與譫語是陽熱亢盛、陰精枯竭的表現，邪熱擾神則譫語，陰精被劫則目睛不轉。
若加劇為喘滿，是陰竭陽脫之兆；若伴隨腹瀉，則中氣敗壞，正虛邪實，兩者皆為死證。
鄭氏補充，少陰真陽衰微所致的直視，亦屬危急，需以大劑回陽搶救。
十九、過度發汗，或反覆發汗，導致陽氣外亡。若胡言亂語而脈短（僅關脈搏動，寸尺無脈）者，預後不良；若脈象正常，則尚有生機。