《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷五 (6)
傷寒恆論卷五 (6)
1. 傷寒恆論卷五
十六、陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉（矢）氣（即前21條轉失氣之意）者，更服一升；若不轉（矢）氣〔者〕，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文214
【鄭論】，按譫語發熱，本可下之證，仲師斟酌，轉矢氣與不轉矢氣，以定可攻與不可攻之分。但轉矢氣而下之，復見脈微澀，此又正氣之虛，此刻欲攻之，則恐正氣不勝，不攻之，又慮邪氣復熾，故曰難治，不可更與承氣湯也。
【闡釋】，原文云：「明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治」。微為陽虛，澀為液竭，是陰陽兩虛的表現，攻邪則傷正，扶正則礙邪，所以斷為難治。所謂難治，並不等於不治，而邪實需攻，正虛宜扶，自以攻補兼施為宜。筆者認為可用四逆湯以補陽，加參、歸、地以助陰，合承氣湯而治之，則難治者不難矣。
十七、夫實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者重語也。原文210前段
【鄭論】，此條舉虛實，以明陰陽現證之異。異者何？聲厲、聲低是也；有神、無神是也；張目、瞑目是也；安靜、不寧是也。學者不可粗心，務要將譫語、鄭聲情形實據，熟習於胸，臨證分辨，庶不誤人。
【闡釋】，譫語屬陽，鄭聲屬陰，有如鄭氏所言，「以明陰陽現證之異」。是實是虛，當從全面證狀來確定。然譫語中亦有虛證，不可不知。實證大多見於陽明熱實之證，由於燥實內結，濁氣上干，神明受熱熏灼，以致發生神志昏亂的狀態。虛證是心神將脫，譫語時而昏亂，時而清澈者，或獨自譫語，呼問則清楚等是也。
實證治以承氣湯，虛證仍當用溫法治療。鄭聲者，精神衰乏，不能自主，語言重復，其聲微短，正氣虛也，法當回陽以治之，如四逆加人參湯是也。
十八、直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。原文210後段
【鄭論】，按直視、譫語、喘滿者，明是胃火灼盡陰精，此條專舉胃火旺極者言也。更有少陰真陽衰極，真精不能上榮於目亦直視，危亡已在瞬息之間。直視而見喘滿者，陰精將盡，而又下利，更竭其液，不死何待？
【闡釋】，直視譫語，是陽熱亢極，陰精告竭的現象，火熱上亢，神明受擾故作譫語。熱甚傷陰，五臟之精氣，被邪熱所劫，不能上榮於目，故直視不動，如果再見喘滿，則陰精竭絕，陽失依附，而氣從上脫；若見到下利的證狀，是中氣亦敗，邪實正虛，且利復傷陰。兩者皆是死候。
鄭氏更論及少陰真陽衰極，真精不能上榮於目之直視，危亡已在瞬息之間，法當大劑回陽以救之。
十九、發（熱）〔汗〕多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短（是上不至寸，下不至尺，只有關脈搏動。）者死，脈自和者不死③原文211
白話文：
傷寒恆論卷五
十六、陽明症患者，出現神志不清說胡話、發潮熱，脈搏滑而快的，可以用小承氣湯治療。如果服用一升承氣湯後，腸胃有排氣的反應（指前面第二十一條提到的排氣），可以再服用一升；如果沒有排氣反應，就不要再給他服用。如果隔天仍然沒有大便，脈搏反而變得細弱而遲滯，這是體內虛弱的表現，屬於難治的病症，不可以再服用承氣湯。
鄭氏註解：神志不清說胡話伴隨發熱，本來是可以服用瀉藥的證狀，仲景先生根據是否有排氣反應來決定是否可以攻邪。但是，如果服用瀉藥後有排氣反應，卻又發現脈搏細弱遲滯，這是正氣虛弱的表現，此時如果再攻邪，恐怕正氣無法承受；如果不攻邪，又擔心邪氣再次熾盛，所以說這是難治的，不可以再服用承氣湯。
闡釋：原文說：「隔天仍然沒有大便，脈搏反而變得細弱而遲滯，這是體內虛弱的表現，屬於難治的病症。」脈搏細弱代表陽氣虛弱，脈搏遲滯代表體液耗竭，這是陰陽兩虛的表現。如果只攻邪，會傷及正氣；如果只扶正，則邪氣難以去除，所以判斷為難治。所謂難治，並不等於不治，邪氣實證需要攻，正氣虛弱需要扶持，應該採用攻補兼施的方法。筆者認為可以用四逆湯來補益陽氣，再加入人參、熟地黃、當歸來滋補陰血，配合承氣湯一起治療，這樣難治的病症也能夠治癒。
十七、病情屬實證則會神志不清說胡話，屬虛證則會語無倫次重複說話。語無倫次重複說話是指說話反覆無常。
鄭氏註解：這一條說明虛實證的區別，以明確陰陽的臨床表現差異。區別是什麼呢？聲音洪亮或低微是區別之一；精神飽滿或萎靡不振是區別之一；眼睛睜大或閉合是區別之一；安靜或躁動不安是區別之一。學習者不可粗心大意，務必將神志不清說胡話和語無倫次重複說話的症狀特徵牢記在心，臨證時加以區分，才不會誤診。
闡釋：神志不清說胡話屬於陽證，語無倫次重複說話屬於陰證，正如鄭氏所言，「以明確陰陽的臨床表現差異」。是實證還是虛證，應該從全面的症狀來判斷。但是神志不清說胡話中也存在虛證，不可不知。實證大多見於陽明熱實證，由於燥熱內結，濁氣上逆，神志受到熱邪的熏灼，以致發生神志昏亂的狀態。虛證是心神將脫，神志不清說胡話時而昏亂，時而清醒，或者獨自說胡話，詢問則回答清楚等。
實證用承氣湯治療，虛證仍然應該用溫補的方法治療。語無倫次重複說話是指精神衰弱，不能自主，語言重複，聲音低微短促，這是正氣虛弱的表現，治療方法應該回陽救逆，例如四逆加人參湯。
十八、眼睛直視、神志不清說胡話、呼吸困難胸悶者會死亡，下痢者也會死亡。
鄭氏註解：眼睛直視、神志不清說胡話、呼吸困難胸悶，說明胃火灼傷了陰精，這條專門說明胃火旺盛到極點的病症。還有一種情況是少陰真陽衰竭，真陰之精氣不能上榮於目，也會出現眼睛直視，危亡就在瞬間。眼睛直視伴隨呼吸困難胸悶，陰精將盡，又見下痢，更加耗損體液，不死還能等到什麼時候？
闡釋：眼睛直視、神志不清說胡話，是陽熱亢盛、陰精耗竭的表現，火熱上逆，神志受到擾亂而說胡話。熱邪嚴重傷及陰液，五臟的精氣被邪熱劫奪，不能上榮於目，所以眼睛直視不動；如果再出現呼吸困難胸悶，則陰精耗竭，陽氣失去依託，而氣從上脫；如果出現下痢的症狀，說明中氣也衰敗了，邪實正虛，而且下痢又傷陰。這兩種情況都是死亡的徵兆。
鄭氏還提到少陰真陽衰竭，真陰之精氣不能上榮於目而出現眼睛直視，危亡就在瞬間，治療方法應該用大劑量的回陽藥來搶救。
十九、發汗過多，如果再次大量發汗，就會耗損陽氣，神志不清說胡話、脈搏微弱（指脈搏摸不到寸關尺三部，只有關脈搏動）者會死亡，脈搏平和者不會死亡。