《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷五 (5)

1. 傷寒恆論卷五

【鄭論】，按鞕與不鞕，指邪熱之輕重，而定可攻與不可攻之意也。轉失氣與不轉失氣，乃決有（躁）〔燥〕屎無（躁）〔燥〕屎之真偽也。若攻之脹滿不食，法宜溫中，又非承氣可了也。

【闡釋】，本條是反復說明運用承氣湯的辨證。具體說可分為三段看，從開首至不可與之為第一段，辨識大承氣湯的應用；若不大便至與水則噦為第二段，從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用；其後發熱至文末為第三段，從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯。若鄭氏所論「攻之脹滿不食，法宜溫中。」則當用理中湯加半夏、砂仁主之。

十三、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文

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【鄭論】，按陽明下後，而懊憹心煩者，熱邪未去，而擾攘太甚也。胃中尚有燥矢者，下之而結熱未淨也。燥者可攻，裏實也；先鞕後溏者，不可攻，裏虛也。此處就是認證眼目，用藥法竅，學者宜細求之。

【闡釋】，攻下是陽明腑實證的正治方法，現攻下後，病者心中有懊憹而煩的見證，可見邪氣還沒有盡除。但是下後心煩懊憹，有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證；有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證。原文指出胃中有燥屎者，即辨證的要點，可用大承氣湯再下之。

十四、得病二三日，脈弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，煩〔燥〕，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六、七日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不（能）〔受〕食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯（主之）**。**原文251

【鄭論】，按此條既稱脈弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，即見煩躁，心下鞕，焉知非寒結，而成心下鞕乎？況條中並無陽明熱證實據，只憑屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法誠有未當，尚祈高明證之。

【闡釋】，鄭氏對此條之按，與歷代注家不同，持否定之意見。先提出「焉知非寒結而成心下鞕」質疑。繼又說：「條文中並無陽明熱證實據，只憑屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法誠有未當」。筆者遍閱成無己、柯韻伯、陳修園等十餘家之注，都牽強附會，反不若從鄭氏存疑之說為當。

十五、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。原文207

【鄭論】，按邪至陽明，未經吐下，但心煩者，此以承氣湯主之，是以為熱伏於內也。余謂心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者，不得一例論之，統以承氣為是。

【闡釋】，陽明病必至腹滿、便秘、潮熱、譫語，乃可大攻下。此條邪熱在胃，未經吐下而心煩，為邪熱鬱蒸也，可與調胃承氣湯微溏之，以解其熱，則心煩自愈。鄭氏更進一層曰：「心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者」，則調胃承氣湯不可用，法當養陰益胃，以竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治之。

白話文：

《傷寒恆論卷五》：

鄭論認為，腹部是否發硬反映了邪熱的嚴重程度，決定是否適合使用攻下療法。排氣與否則能判斷腸道是否有乾燥的糞塊。若攻下後出現腹脹厭食，應以溫補中焦為治療原則，此時承氣湯類方劑已不適用。

【闡釋】此段主要分析承氣湯的辨證運用，分三部分：首先判斷是否適用大承氣湯；其次通過排氣情況決定小承氣湯的使用；最後根據發熱與排氣機轉決定是否使用小承氣湯。若出現攻下後脹滿不食，建議用理中湯加半夏、砂仁治療。

十三、陽明病經攻下後，若出現心中煩躁不安，且腸道有乾燥糞塊，可繼續攻下。若腹部輕微脹滿，大便初硬後軟，則不宜攻下。確有燥屎者，宜用大承氣湯。

鄭論指出，陽明病攻下後仍煩躁，表示熱邪未清。腸道殘留燥屎者可攻下，因裡實未除；大便先硬後軟者不可攻下，此為裡虛徵兆。這是辨證用藥的關鍵處。

【闡釋】攻下雖是陽明腑實證正治，但下後仍煩躁需分辨：若熱邪留滯胸膈用梔豉湯；若燥屎未盡則用大承氣湯。「胃中有燥屎」是辨證要點。

十四、患病二三日，脈弱，無太陽或少陽柴胡證症狀，出現煩躁、心下硬滿。至四五日雖能進食，可少量給予小承氣湯緩解。若六七日仍未大便且小便量少，即使不能進食，只要大便初硬後軟，表示糞便未完全乾結，此時攻下會導致腹瀉，須待小便通利、大便完全乾結後方可使用大承氣湯。

鄭論質疑：脈弱且無太陽少陽證時，心下硬滿可能由寒結所致。條文缺乏陽明熱證確據，僅憑「屎定硬」斷為大承氣湯證，理論依據不足。

【闡釋】鄭氏對此條見解獨特，指出可能為寒結所致，與多數注家見解不同，建議保留質疑。

十五、陽明病未經吐下治療而心煩者，可考慮調胃承氣湯。

鄭論認為，未經吐下就心煩似為內熱，但須注意胃陰不足導致心腎失養的心煩，此類情況不應一律使用承氣湯。

【闡釋】陽明病典型症狀（腹滿便秘等）出現才可大舉攻下。此條僅邪熱在胃而心煩，可用調胃承氣湯輕瀉。鄭氏補充：若心煩因胃陰虧損所致，應改用養陰益胃法，如竹葉石膏湯加沙參、玉竹等。