《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷五 (5)
傷寒恆論卷五 (5)
1. 傷寒恆論卷五
【鄭論】，按鞕與不鞕，指邪熱之輕重，而定可攻與不可攻之意也。轉失氣與不轉失氣，乃決有（躁）〔燥〕屎無（躁）〔燥〕屎之真偽也。若攻之脹滿不食，法宜溫中，又非承氣可了也。
【闡釋】，本條是反復說明運用承氣湯的辨證。具體說可分為三段看，從開首至不可與之為第一段，辨識大承氣湯的應用；若不大便至與水則噦為第二段，從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用；其後發熱至文末為第三段，從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯。若鄭氏所論「攻之脹滿不食，法宜溫中。」則當用理中湯加半夏、砂仁主之。
十三、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文
238
【鄭論】，按陽明下後，而懊憹心煩者，熱邪未去，而擾攘太甚也。胃中尚有燥矢者，下之而結熱未淨也。燥者可攻，裏實也；先鞕後溏者，不可攻，裏虛也。此處就是認證眼目，用藥法竅，學者宜細求之。
【闡釋】，攻下是陽明腑實證的正治方法，現攻下後，病者心中有懊憹而煩的見證，可見邪氣還沒有盡除。但是下後心煩懊憹，有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證；有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證。原文指出胃中有燥屎者，即辨證的要點，可用大承氣湯再下之。
十四、得病二三日，脈弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，煩〔燥〕，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六、七日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不（能）〔受〕食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯（主之）**。**原文251
【鄭論】，按此條既稱脈弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，即見煩躁，心下鞕，焉知非寒結，而成心下鞕乎？況條中並無陽明熱證實據，只憑屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法誠有未當，尚祈高明證之。
【闡釋】，鄭氏對此條之按，與歷代注家不同，持否定之意見。先提出「焉知非寒結而成心下鞕」質疑。繼又說：「條文中並無陽明熱證實據，只憑屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法誠有未當」。筆者遍閱成無己、柯韻伯、陳修園等十餘家之注，都牽強附會，反不若從鄭氏存疑之說為當。
十五、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。原文207
【鄭論】，按邪至陽明，未經吐下，但心煩者，此以承氣湯主之，是以為熱伏於內也。余謂心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者，不得一例論之，統以承氣為是。
【闡釋】，陽明病必至腹滿、便秘、潮熱、譫語，乃可大攻下。此條邪熱在胃，未經吐下而心煩，為邪熱鬱蒸也，可與調胃承氣湯微溏之，以解其熱，則心煩自愈。鄭氏更進一層曰：「心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者」，則調胃承氣湯不可用，法當養陰益胃，以竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治之。
白話文：
傷寒恆論卷五
鄭氏論述指出，「鞕」與「不鞕」指的是邪熱輕重，決定是否可以攻下的標準。「轉失氣」與「不轉失氣」則用以判斷是否有燥屎的真偽。如果攻下後出現脹滿不食的情況，應該溫中，承氣湯則不適用。
闡釋部分說明了這段文字反覆論述承氣湯的辨證應用。可以分為三段：第一段論述大承氣湯的應用；第二段從失氣與否來判斷小承氣湯的應用；第三段則從發熱和失氣的關係來決定是否使用小承氣湯。鄭氏所說的「攻之脹滿不食，法宜溫中」，指的是應該使用理中湯，並加入半夏、砂仁。
陽明病，攻下之後，心中煩躁不安，胃中有燥屎，可以繼續攻下；腹部略微脹滿，一開始是鞕，後來會轉為溏瀉，則不可以攻下。如果有燥屎，應該使用大承氣湯。
鄭氏論述指出，陽明病攻下後，心中煩躁不安，是因為邪熱尚未完全去除，而擾動過甚；胃中尚有燥屎，是因為下後結熱未淨。燥屎可以攻下，屬於裏實；先鞕後溏則不可攻下，屬於裏虛。這段文字是辨證和用藥的關鍵，學習者應細心研讀。
患者發病二三日，脈象虛弱，沒有太陽、少陽柴胡證的表現，煩躁，心下鞕，到四五天，即使能進食，也應該用小承氣湯少少服用，使其稍微舒適。到六七天，再服用一升承氣湯。如果六七天不大便，小便量少，即使不能進食，但一開始是鞕，後來會轉為溏瀉，尚未完全形成鞕，攻下必定會溏瀉，必須先小便通暢，大便成鞕後，才能攻下，宜用大承氣湯。
鄭氏對此條的論述與歷代注家不同，持否定意見。他質疑，焉知非寒邪凝聚造成心下鞕？文中也缺乏陽明熱證的實據，僅憑大便成鞕就斷定為大承氣湯的證候，在理論和方法上都有欠妥當。
陽明病，不吐不瀉，心煩，可以用調胃承氣湯。
鄭氏論述指出，邪氣到達陽明經，尚未經過吐瀉，但心煩，因此用承氣湯，是因為認為熱邪藏於內。但鄭氏認為，心煩只是類似熱象的表現，可能是胃液被奪，不能輸送津液到心腎，不能一概而論，都用承氣湯。
闡釋部分說明，陽明病必須出現腹脹、便秘、潮熱、譫語等症狀才能大規模攻下。這段文字中，邪熱在胃中，尚未經過吐瀉，而心煩，是邪熱鬱積的表現，可以用調胃承氣湯使其略微溏瀉，以解除熱邪，心煩自然會好轉。鄭氏更進一步指出，如果心煩是胃液被奪，不能輸送津液到心腎，則調胃承氣湯不適用，應該養陰益胃，用竹葉石膏湯，再加入沙參、玉竹、生地黃治療。