《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷五 (3)

1. 傷寒恆論卷五

八、陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣、腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之，若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。原文208

【鄭論】，陽明主脈大，脈遲者，裏有寒也。雖汗出不惡寒，因屬內熱之徵，而汗出與身重、短氣、腹滿而喘觀之，證屬少陰，而非陽明，即汗出不惡寒一端，務要果有舌黃、乾渴、飲冷、大熱，方可稱陽明的證，再加以日晡潮熱，與手足濈然汗出，大便已鞕，則大承氣乃為的候。

若汗多、微發熱、惡寒，則又屬太陽之邪未解，又當表之，故曰其熱不潮，未可與承氣，足以見用藥之大有分寸，即腹滿大便不通，又當審其輕重而斟酌於大小之間，勿令大泄，可見用藥之非易易

也

【闡釋】，鄭氏論此條著重在辨析太陽、陽明、少陰的疑似證。若汗多，微發熱惡寒者，太陽證也，若汗出與身重，短氣，腹滿而喘者，少陰證也，汗出不惡寒一端，需參以舌黃、乾渴、飲冷、大熱，乃陽明的證，再加以日晡潮熱，手足濈然汗出，大便燥實，則為大承氣證。即腹滿大便不通，鄭氏亦告誡「當審其輕重而斟酌於大小之間，勿令大泄。

」示人辨證用藥時宜慎之。

大承氣湯方（校補）

大黃四兩（酒洗），厚朴半斤（炙去皮），枳實五枚（炙），芒硝三合

上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去渣，內大黃，更煮取二升，去渣，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。

【方解及其應用範圍】

按《傷寒論》有大、小、調胃承氣湯之別。大承氣湯治正陽陽明，小承氣湯治少陽陽明，調胃承氣湯治太陽陽明。蓋陽明病者，胃腸熱病也。大承氣為攻下重劑，治傷寒陽明腑證，陽邪入裏，胃實不大便，發熱譫語，自汗出。不惡寒，痞滿燥實堅全見。《內經》謂：「熱淫於內，治以鹹寒，火淫於內，治以苦寒。

」芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅，配合大黃之苦寒，瀉實滯，清結熱。再加枳實苦寒，厚朴苦溫，下氣破結而除痞滿，實滿。唐容川謂：「三承氣不但藥力有輕重之分，而其主治亦各有部位之差別。

大承氣湯，仲景提出大便已鞕四字，是專指大腸而言，大腸居下，欲其藥力直達，不欲其留於中宮，故不用甘草；大腸與胃同稟燥氣，故同用硝、黃，以潤降其燥；用枳、朴者，取木氣疏泄，助其速降也。」本方煎煮時，大黃必須後下，後下則氣銳行速，能充分發揮藥之效力。

本方在《傷寒論》中用於陽明病者有十一條，用於少陰病者有三條，大都有熱結裏實，宜急下存陰的病症。鄭氏專就陽明裏症立說，故特別提出「胃家實」三字提綱，必須審察的確，如大、小便不通，大便鞕、腹滿、狂亂奔走叫駡，不避親疏，潮熱、譫語種種病象，務宜斟酌不可猛浪誤用。又指出吳又可《溫疫論》中用此方者有三十餘症，教人宜明圓通應用之妙。

白話文：

（接續上文）

八、陽明病脈遲
陽明病患者若脈象遲，雖然出汗且不惡寒，但身體必然感到沈重，伴有氣短、腹脹、喘息等症狀。若出現潮熱，表示外邪將解，這時可以攻里。若手腳持續出汗，說明大便已硬結，宜用大承氣湯治療。

如果出汗較多，輕微發熱且惡寒，表明外邪未解，且未出現潮熱，此時不宜使用承氣湯。若腹脹嚴重、大便不通，可考慮小承氣湯，以調和胃氣，但不可過度瀉下。

（大承氣湯方）
成分：大黃四兩（酒洗）、厚朴半斤（炙後去皮）、枳實五枚（炙）、芒硝三合。
煎服法：用水十升，先煮厚朴、枳實，取五升後去渣，加入大黃再煮至二升，去渣後放入芒硝，小火煮沸一兩次，分兩次溫服。若見效排便，剩餘藥液停服。

【鄭論解析】
陽明病本應脈大，若見脈遲，多為體內有寒。雖然汗出不惡寒是內熱表現，但結合身重、氣短、腹脹喘息等症狀，需警惕少陰病而非陽明病。唯有確認舌黃、口渴、喜冷飲、高熱等典型陽明症狀，加上午後潮熱、手足汗出、大便硬結，才適用大承氣湯。

若汗多伴輕微發熱惡寒，則屬太陽表證未解，應解表而非攻里。因此強調“熱不潮不可用承氣”，指出用藥須精准。即使腹脹便秘，亦需權衡輕重，選用大小承氣湯，避免過度瀉下，體現辨證施治的慎重。

【方解與應用】
《傷寒論》中大、小、調胃承氣湯各有側重：大承氣湯針對陽明燥實（腸胃熱結），小承氣湯用於少陽陽明證，調胃承氣湯治療太陽陽明證。大承氣湯為峻下劑，主治高熱便秘、譫語汗出、痞滿燥實俱備之症。

方中芒硝咸寒潤燥軟堅，大黃苦寒瀉熱通便，枳實、厚朴行氣破結除脹。煎藥時大黃後下以增強瀉下效力。本方在《傷寒論》中多用於陽明腑實證（如熱結便秘、神昏譫語）及少陰病急下存陰之症，但必須嚴格辨證，如見大小便閉塞、腹滿、狂躁、潮熱等症狀方可使用。