《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷五 (3)
傷寒恆論卷五 (3)
1. 傷寒恆論卷五
八、陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣、腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之，若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。原文208
【鄭論】，陽明主脈大，脈遲者，裏有寒也。雖汗出不惡寒，因屬內熱之徵，而汗出與身重、短氣、腹滿而喘觀之，證屬少陰，而非陽明，即汗出不惡寒一端，務要果有舌黃、乾渴、飲冷、大熱，方可稱陽明的證，再加以日晡潮熱，與手足濈然汗出，大便已鞕，則大承氣乃為的候。
若汗多、微發熱、惡寒，則又屬太陽之邪未解，又當表之，故曰其熱不潮，未可與承氣，足以見用藥之大有分寸，即腹滿大便不通，又當審其輕重而斟酌於大小之間，勿令大泄，可見用藥之非易易
也
【闡釋】，鄭氏論此條著重在辨析太陽、陽明、少陰的疑似證。若汗多，微發熱惡寒者，太陽證也，若汗出與身重，短氣，腹滿而喘者，少陰證也，汗出不惡寒一端，需參以舌黃、乾渴、飲冷、大熱，乃陽明的證，再加以日晡潮熱，手足濈然汗出，大便燥實，則為大承氣證。即腹滿大便不通，鄭氏亦告誡「當審其輕重而斟酌於大小之間，勿令大泄。
」示人辨證用藥時宜慎之。
大承氣湯方（校補）
大黃四兩（酒洗），厚朴半斤（炙去皮），枳實五枚（炙），芒硝三合
上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去渣，內大黃，更煮取二升，去渣，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。
【方解及其應用範圍】
按《傷寒論》有大、小、調胃承氣湯之別。大承氣湯治正陽陽明，小承氣湯治少陽陽明，調胃承氣湯治太陽陽明。蓋陽明病者，胃腸熱病也。大承氣為攻下重劑，治傷寒陽明腑證，陽邪入裏，胃實不大便，發熱譫語，自汗出。不惡寒，痞滿燥實堅全見。《內經》謂：「熱淫於內，治以鹹寒，火淫於內，治以苦寒。
」芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅，配合大黃之苦寒，瀉實滯，清結熱。再加枳實苦寒，厚朴苦溫，下氣破結而除痞滿，實滿。唐容川謂：「三承氣不但藥力有輕重之分，而其主治亦各有部位之差別。
大承氣湯，仲景提出大便已鞕四字，是專指大腸而言，大腸居下，欲其藥力直達，不欲其留於中宮，故不用甘草；大腸與胃同稟燥氣，故同用硝、黃，以潤降其燥；用枳、朴者，取木氣疏泄，助其速降也。」本方煎煮時，大黃必須後下，後下則氣銳行速，能充分發揮藥之效力。
本方在《傷寒論》中用於陽明病者有十一條，用於少陰病者有三條，大都有熱結裏實，宜急下存陰的病症。鄭氏專就陽明裏症立說，故特別提出「胃家實」三字提綱，必須審察的確，如大、小便不通，大便鞕、腹滿、狂亂奔走叫駡，不避親疏，潮熱、譫語種種病象，務宜斟酌不可猛浪誤用。又指出吳又可《溫疫論》中用此方者有三十餘症，教人宜明圓通應用之妙。
白話文：
傷寒恆論卷五：陽明病脈象遲緩，雖然出汗但不惡寒，身體一定沉重，呼吸短促、腹部脹滿而喘息，並伴有潮熱，此外想通便，就可以攻治裡證。手腳發熱出汗，表示大便已經祕結，可用大承氣湯治療。如果汗多，微發熱惡寒，則外邪未解，體內熱象不呈潮熱狀態，不宜使用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以使用小承氣湯，稍微和緩胃氣，不要導致過度瀉下。
鄭氏的論述指出，陽明病的主脈應當有力，脈象遲緩表示裡證有寒邪。雖然出汗但不惡寒，是內熱的徵兆，但結合出汗、身體沉重、呼吸短促、腹部脹滿而喘息這些症狀來看，更像是少陰病，而非陽明病。只有在出汗不惡寒的同時，確實出現舌苔黃厚、口乾渴、想喝冷飲、高燒等症狀，才能稱為陽明病的表現。再加上午後潮熱，以及手腳發熱出汗，大便祕結，才符合使用大承氣湯的條件。
如果汗多、微發熱、惡寒，則屬於太陽病邪未解，應當先治表證，因此文中提到熱象不呈潮熱狀態，不宜使用承氣湯，這說明用藥需謹慎把握分寸。即使腹部脹滿、大便秘結，也應根據症狀的輕重，選擇使用大承氣湯或小承氣湯，避免過度瀉下。
鄭氏的闡釋著重區分太陽、陽明、少陰三種疾病容易混淆的症狀。如果汗多、微發熱惡寒，是太陽病；如果出汗伴隨身體沉重、呼吸短促、腹部脹滿而喘息，是少陰病；出汗但不惡寒，需要參考舌苔黃厚、口乾渴、想喝冷飲、高燒等症狀，才能判斷是否為陽明病。再加上午後潮熱、手腳發熱出汗和大便祕結，才符合使用大承氣湯的條件。即使腹部脹滿、大便秘結，鄭氏也告誡要根據病情輕重選擇藥物劑量，避免過度瀉下，提醒人們辨證施治時要謹慎。
大承氣湯組成：大黃四兩（酒洗）、厚朴半斤（炙去皮）、枳實五枚（炙）、芒硝三合。
大承氣湯的方解及應用範圍：
《傷寒論》中記載有大、小、調胃承氣湯，各有不同。大承氣湯治療正陽陽明證，小承氣湯治療少陽陽明證，調胃承氣湯治療太陽陽明證。陽明病是胃腸熱證，大承氣湯是攻下重劑，用於治療傷寒陽明腑證，邪氣深入裡證，胃實便秘，發熱神志不清，自汗出，不惡寒，腹部痞滿堅硬等症狀。《內經》說：「內熱用鹹寒之藥治療，內火用苦寒之藥治療。」芒硝鹹寒，潤燥軟堅；大黃苦寒，瀉實熱；枳實苦寒，厚朴苦溫，降氣消痞除脹滿。唐容川說：「三種承氣湯藥力輕重不同，主治部位也不同。」大承氣湯專治大腸實秘，藥力直達大腸，故不用甘草；大腸與胃同屬燥熱，故用芒硝、大黃潤燥通便；用枳實、厚朴，是取其疏泄之性，促進藥物下行。煎煮時，大黃需後下，以提高藥效。
本方在《傷寒論》中用於陽明病的記載有十一條，用於少陰病的有三條，大多數是熱結裡實，急需攻下存陰的病症。鄭氏專門針對陽明裡證進行論述，強調必須仔細辨別，例如大小便不通，大便祕結，腹脹，神志不清，胡言亂語，不分親疏，潮熱，神志不清等症狀，用藥時要謹慎，避免過度使用。吳又可《溫疫論》中也用此方治療三十多種疾病，說明此方運用廣泛。