《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷四 (13)

1. 傷寒恆論卷四

【闡釋】，鄭注此條與歷代注家不同，發熱有外入與內出之分，若只憑發熱而攻之，則有邪熱內陷與亡陽之虞。假令已下脈數不解，合熱消穀善饑，不大便者，何以辨之，並無徵驗，況熱結而不大便亦多，提出質疑。最後歸結為「此以抵當湯治之，似不恰切，仲師未必果有是說也。」

三十九、病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯；發汗宜桂枝湯。原文240

【鄭論】，此條以脈實、脈虛，而定為可汗、可下，似未必盡善。論脈實而要有胃實病形足徵，方可言下，脈浮虛而要有風邪足徵，始可言發汗，若專以日晡發熱，而定為陽明證，即下之，決不妥切。

【闡釋】，本條係太陽陽明並病，即表裏俱病，必先解表而後攻裏。但不能僅根據脈象虛實來決定汗、下，而應結合證狀來辨別太陽之表邪是否已解，或陽明之裏實是否已成，然後先表後裏，解表用桂枝湯，下之與大承氣湯，方為合法。

白話文：

《傷寒恆論卷四》：

【闡釋部分】
鄭氏對此條文的註解與歷代醫家不同，認為發熱有外邪入侵與內熱外發的區別。若僅因發熱就使用攻下法，可能導致邪熱內陷或陽氣耗散的危險。假設已用下法但脈象仍數（快）且未緩解，同時合併熱象、易飢餓卻不大便，該如何判斷？並無明確證據支持。況且熱結（內熱積滯）導致不大便的情況也很常見，鄭氏對此提出質疑，最終認為「用抵當湯治療似乎不夠恰當，張仲景可能未必真的這樣說過。」

第三十九條
病人感到煩熱，出汗後症狀緩解，但又像瘧疾般在傍晚發熱，這屬於陽明病症。若脈象強而有力（實脈），適合用瀉下法；脈象浮而無力（虛脈），則適合發汗。瀉下用大承氣湯，發汗用桂枝湯。

【鄭氏評論】
此條僅憑脈象實或虛就決定用汗法或下法，似乎不夠完善。即使脈實，也須有胃腸實熱的具體症狀才能用瀉下法；脈浮虛則需有風邪表證的明確表現才能用發汗法。若僅憑傍晚發熱就斷定為陽明證而瀉下，絕對不夠妥當。

【闡釋部分】
本條是太陽病與陽明病並存的情況，需先解表再攻裏。但不能單靠脈象虛實決定治法，應結合症狀判斷太陽表邪是否已解，或陽明裏實是否形成。遵循先表後裏的原則，解表用桂枝湯，攻裏用大承氣湯，如此才符合治療規範。