《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷四 (12)

1. 傷寒恆論卷四

【鄭論】，據陽明而稱下血，必是胃中有熱，逼血下行耳。譫語者，熱氣乘心，神無所主也。茲云熱入血室，夫膀胱之外，乃為血海，又稱血室，此病係在陽明大腸，何得直指之為血室乎？何得刺期門穴乎？但下血一（等）〔證〕，有果係熱逼血下行者，必有熱象可徵。譫語一證，有陽虛、陰虛、脾虛之異。

更有下血、譫語而將脫者，不得總統言之，學者務宜細心探求則得矣。

【闡釋】，本證由於邪熱熾盛，血為熱擾，故便血；內熱蒸騰，故頭汗出；熱氣乘心，神無所主，故譫語。鄭氏按稱：「此病係在陽明大腸，何得直指之為血室乎？何得刺期門穴乎？……務宜細心探求則得矣，」筆者信而從之。

三十七、陽明證，其人（善）〔喜〕忘者（健忘之意，必有畜血**（畜與蓄字同，瘀血停留叫蓄血。），所以然者，本有久瘀血，故令（善）〔喜〕忘，糞雖（難）〔鞕〕，（而）大便反易，其色必黑〔者〕，宜抵當湯（主）〔下〕**之。原文237

【鄭論】，據善忘緣因瘀血所致，瘀滯不行，氣血不得流通，神明寓於氣血之中，為氣血之主。今為瘀血所阻，氣血不得流通，神明每多昏憒，所以善忘而斷之瘀血，確乎不爽。但蓄血在太陽，驗之於小便，其人如狂；蓄血在陽明，驗之於大腸，其色必黑，大便色黑者，蓄血之驗也。

【闡釋】，太陽蓄血證是太陽之邪熱隨經入腑與血相結，以致出現少腹急結，或鞕滿，小便利，如狂、發狂等證候。陽明蓄血證是陽明邪熱與宿有的瘀血相結，故令善忘。二者證狀不同，因蓄血擾亂神志則一。辨太陽蓄血證在小便之利與不利，辨陽明蓄血證在大便之黑與不黑、難與不難。兩者的病理機轉都是屬於邪熱與血相結，所以都可用抵當湯下之。

三十八、病人無表裏證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善饑，至六七日，不大便者，有瘀血（也），宜抵當湯。若脈數不解，而下（利）不止，必協熱（而）便膿血也。原文257、258

【鄭論】，既稱無表裏證，即不在發表之例，即不在攻下之例，雖脈浮數，總要有風熱病情足徵，庶可相機施治。所云發熱七八日，然發熱有由外入之發熱，有由內而出之發熱，大有涇渭之分，若只憑脈之浮數而攻之，則由外入者，有內陷之變，由內而出者，有亡陽之逆，假令下之脈數不解，合熱則消穀善饑，此是為果有外邪致發熱者言之，而非為內出之發熱者言之也。

迨至六七日，不大便者有瘀血，何以知其必有瘀血也？況熱結而不大便者亦多，此以抵當湯治之，似不恰切，仲師未必果有是說也。

白話文：

【鄭論】根據陽明證而提到下血，必定是胃中熱氣過盛，迫使血液下行所致。所謂譫語，是熱氣侵擾心神，導致神志失控。這裡提到熱入血室，膀胱的外圍實際上是血海，也稱為血室，但這病症發生在陽明大腸，為何直接說是血室？又為何要刺期門穴？不過下血的症狀，若確實是熱邪逼迫血液下行，必定會有明顯的熱象。譫語則可能因陽虛、陰虛或脾虛而有所不同，甚至還可能有下血與譫語同時出現的虛脫情況，不能一概而論，學習者務必仔細辨別才能掌握。

【闡釋】本證因邪熱熾盛，擾亂血液運行而導致便血；內熱蒸騰則頭汗出；熱氣侵擾心神則譫語。鄭氏對此提出質疑，認為病症應在陽明大腸，不應直接歸於血室，亦不應刺期門穴。筆者認同此觀點。

三十七、陽明證，患者容易健忘，必定是因體內有瘀血。這是因為長期瘀血停滯，導致心神受擾而健忘。糞便雖硬，但排出反而容易，且顏色必定發黑，此時宜用抵當湯治療。

【鄭論】健忘是由於瘀血阻滯，氣血運行不暢，而神明（即精神意識）依賴氣血的滋養。瘀血阻滯氣血，神明因而昏沈，故表現為健忘。辨別瘀血的方法：在太陽病中，瘀血會導致小便異常，患者可能出現狂躁；在陽明病中，瘀血則表現為大便色黑。大便色黑是蓄血的明顯特徵。

【闡釋】太陽蓄血證是太陽病邪熱隨經入腑，與血相結，表現為少腹急結或硬滿、小便通利、狂躁等症狀。陽明蓄血證則是陽明熱邪與原有瘀血相結，導致健忘。兩者症狀雖不同，但共同點均是熱邪與血相結擾亂神志。辨別太陽蓄血證可觀察小便，辨別陽明蓄血證則看大便顏色與排便難易。兩者皆可用抵當湯治療。

三十八、患者無明顯表證或裏證，發熱七八日，即使脈象浮數，也可考慮瀉下治療。若已瀉下，脈數仍未解除，且熱邪內盛導致消穀善饑（容易飢餓），至六七日未解大便者，說明內有瘀血，宜用抵當湯。若脈數不解而腹瀉不止，則可能因熱邪下行而導致便膿血。

【鄭論】既然無表裏證，就不該發汗或攻下。脈象浮數仍需結合具體症狀判斷，例如外感或內傷發熱的區別。若僅憑脈象貿然攻下，外感發熱可能內陷惡化，內傷發熱則可能導致陽氣暴脫。若是外邪所致發熱，瀉下後脈數不解、消穀善饑尚可理解，但內傷發熱則未必如此。至於六七日未解大便斷定為瘀血，需知熱結便秘也很常見，直接用抵當湯未必合理。此說可能未必出自仲景原著。