鄭欽安

《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷三 (1)

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傷寒恆論卷三 (1)

1. 傷寒恆論卷三

凡風寒兩傷營衛之證,列於此篇,計二十四法(據舒本校增)

一、太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆(指四肢厥冷。),筋惕肉膶(就是筋肉跳動,由於亡陽脫液,筋肉得不到煦濡所致。),此為逆也。原文38

【闡釋】,鄭書原文無此條,據舒本太陽下篇一條,《傷寒論》原書辨太陽病脈證並治上38條校補。鄭書一、二、三、四條,挨次校為二、三、四、五條,而鄭書原五條全文與三條同,應刪去。太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,無汗,此麻黃證也。煩躁一證,即是此節大眼目。

當知此煩躁,係風邪遏閉於胸中,與少陰亡陽之煩躁,陽明熱越之煩躁不同。蓋太陽主皮毛,肺亦主皮毛,此風邪不得外泄於皮毛,所以內搏於肺也。治以大青龍湯,於辛溫發汗之中,而加以重鎮之石膏,其意在內以平風清熱,外以發表助津液也。若脈微弱,汗出惡風者,雖內有煩躁之證,亦不可用大青龍湯之峻劑,若誤服之,必亡陽,而使陰陽之氣,不相順接,而先現厥逆,以致筋惕肉膶。筋惕者,筋戰慄而如恐懼之象,肉膶者,肉跳動而有不安之形,欲救其誤,非真武湯不可。

大青龍湯方(校補)

麻黃六兩(去節),桂枝二兩(去皮),甘草二兩(炙),杏仁四十枚(去皮尖),生薑三兩(切),大棗十二枚(擘),石膏如雞子大(碎),

上七味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上末,內諸藥,煮以三升,去渣,溫服一升,取微似汗,汗出多者,溫粉粉之(相當於用爽身粉,可以吸收汗液,《孝慈備覽》撲身止汗法,麩皮糯米粉二合,龍骨牡蠣二兩,共為極細末,以疏絹包裹,周身撲之,其汗自止。)。一服汗者,停後服,若復服,汗多亡陽,遂虛,惡風煩躁,不得眠也。

【方解及其應用範圍】

本方由麻黃湯加味而成,此麻黃證之劇者,是發汗之峻劑,倍用麻黃,佐桂枝、生薑辛溫以發散在表之風寒,加石膏辛寒以除煩熱,甘草、大棗和中以資汗源,共奏解表清裏之功。柯韻伯謂:「兩青龍俱治有表裏證,皆用兩解法,大青龍是裏熱,小青龍是裏寒,故發表之藥相同,而治裏之藥則殊也。

」《金匱》用以治溢飲,現今推廣治感冒、肺炎、哮喘、胸膜炎等表裏俱實之證而裏熱較甚者,多獲滿意效果。

二、傷寒脈浮緩,身不(痛)〔疼〕,但重,乍有輕時,無少陰證(沒有少陰陰盛陽虛的證候。)者,大青龍湯發之。原文39

【鄭論】,按大青龍湯,乃風寒兩傷營衛,煩躁發熱之主方。此言脈浮緩,並無身疼發熱,而曰身重乍有輕時,論身重乃少陰之徵,而曰乍有輕時,卻又非少陰的候,此為大青龍湯,實不恰切,學者宜細心求之。

【闡釋】,發熱惡寒,無汗煩躁,乃大青湯之主證。此則不言主證,但言脈浮緩,身不疼,但重乍有輕時證狀,還不足以為用大青龍湯的依據。故鄭氏說:「此為大青龍湯,實不恰切」。值得學者深思。

三、太陽病,脈浮〔緊〕,〔無汗〕,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在(者),此當發其汗。服藥已微除,其人發(熱)[煩]目瞑劇者必衄(鼻腔出血曰衄),衄乃解。所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。原文46

【鄭論】,按此條既稱八九日不解,表證仍在者,固當發其汗,既服藥已微除,微字是發汗邪衰而未盡解之意,復見其人發熱,目瞑,劇者必衄,衄則邪必外出,故仍以麻黃湯隨機而導之之意。此條設若不衄,更見發熱目瞑劇者,又當於陽越於外求之。求之奈何?於口之飲冷飲熱判之,人之有神無神,脈之有力無力,二便之利與不利處求之,切切不可死守原文,當以不執方為要。

【闡釋】,「此條設若不衄,更見發熱目瞑劇者,又當於陽越於外求之」,此又鄭氏獨特之見解。醫者則當按《醫理真傳》辨認一切陽虛證法辨之,以回陽收納為是,大劑四逆湯治之。

四、傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。原文55

【鄭論】,按此條乃(傷寒)〔寒傷〕營之的候,其人能大汗出而邪可立解,則不致衄,衄出,即汗出也,故以麻黃湯治之,是隨機而導之之意,俾邪盡出無遺,真上乘法也。

【闡釋】,傷寒脈浮緊,用麻黃湯發汗,使外邪從汗而解。今當汗不汗,則邪無從出,壅閉陽絡,迫血妄行,因而致衄。衄出即汗出而解。但表實之傷寒不因衄出而解,仍應以麻黃湯治之,此即鄭氏「隨機而導之之意,俾邪盡出無遺。」

五、太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。原文47

【鄭論】,此係與上同,毋容再論。

【闡釋】,本條是太陽傷寒麻黃湯證。因熱盛而致衄,雖未服藥,亦可能邪隨衄解而病自愈。蓋血之與汗,異名同類,不從汗解,則從衄解,其義相同。又本條與三條四條俱為表實證的衄血,但本條是未經服藥的衄血,其病邪隨衄而解,故曰「自衄者愈」。四條是因失治衄血,衄後病邪仍未解,脈證如故,仍以「麻黃湯主之」。

三條是已經服藥,邪熱較盛的衄血,其邪亦隨衄而解,故而「衄乃解」。

六、太陽病,得之八九日,如瘧狀(寒熱發作的情況,好象瘧疾一樣。),發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可(清同圊,清便欲自可,就是大小便尚能如常的思。),一日二三度發。(而)脈微緩(微與洪相對,緩與緊相對,微緩就是不洪不緊而柔和的意。)者,為欲愈也;脈微而惡寒〔者〕,此陰陽俱虛(這裏的陰陽,指表裏言,謂表裏都虛。),不可更發汗、更吐、〔更〕下也;面色反有熱色(就是紅色)者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。原文23

【鄭論】,此條既稱八九日,未有不用發散祛邪之方,據所言如瘧狀,如瘧者,似瘧而非真瘧之謂也。雖現熱多㈠寒少,而其人不嘔,清便自可,以清便二字核之,與脈之微緩核之,則內無的確之風熱,明是發解太過,必是陽虛似瘧無疑,法宜扶陽溫固為是。又曰脈微而惡寒者,為陰陽俱虛,不可更發汗、吐、下也。

明明此非青龍湯、麻(黃)〔桂〕各半湯的候也。若其人面皮反有赤色,赤色二字,更宜著眼,恐是(帶)〔戴〕陽,苟非(帶)〔戴〕陽,果現脈浮緊,未得小汗,而致身癢疼者,方可與麻(黃)〔桂〕各半湯,學者雖於一症之中,前後參究,方可與論傷寒,讀傷寒也。

㈠是屬陽症熱多,定現口渴飲冷,舌必有黃苔,熱時必揭去衣被,小便必赤,若似瘧則無此等病情。(頂批)

【闡釋】,本條為太陽病八九日不解,可以有三種不同的轉變,但鄭氏特別指出:「明是發解太過,必是陽虛似瘧無疑,法宜扶陽溫固為是」。又「若其人面皮反有赤色,更宜著眼,恐是戴陽」。筆者認為前者可用黃耆建中湯治之,後者用白通湯。邪鬱久未得出小汗,而身癢疼者,方可與麻桂各半湯,取其微汗而解。

桂枝麻黃各半湯(校補)

桂枝一兩十六銖(去皮),芍藥、生薑(切),甘草(炙),麻黃各一兩(去節),大棗四枚(擘),杏仁二十四枚(湯浸,去皮尖及兩仁者)

上七味,以水五升,先煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取一升八合,去滓,溫服六合。本云桂枝三合,麻黃湯三合,並為六合,頓服,將息如上法。

【方解及其應用範圍】

桂枝湯為協和營衛之劑,用治太陽病傷風;麻黃湯乃開表逐邪,發汗之峻劑,用治太陽病傷寒。風寒同時並傷營衛,則合二方治之,肌表兩解。因劑小量輕,如此既得小汗祛邪之功,又無過汗傷正之弊。筆者常用本方治療風寒兩感之咳嗽有很好療效。

七、太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可

(更)〔發〕汗,宜(用)桂枝二越婢一湯(婢」與「脾」古字通用,玉函經方後煎法,二「婢」字均作「脾」可證。成無己注:發越脾氣,通行津液。)。原文27

【鄭論】,此條言發熱惡寒者,邪犯太陽之表也,熱多寒少者,風邪之盛而寒邪之輕也,以越婢湯治之,取桂枝以伸太陽之氣,(軀)〔祛〕衛分之風,用石膏以清衛分之熱,用麻黃生薑以散寒,所為的確之方。但條中言無陽不可發汗,既曰無陽,豈有熱重寒輕之理?豈有再用石膏、桂、麻之理?定有錯誤。

【闡釋】,鄭注文謂:「但條中言無陽不可發汗,既曰無陽,豈有熱重寒輕之理?豈有再用石膏、桂、麻之理?定有錯誤。」歷代很多注家都隨文順釋,牽強附會,而鄭氏認為定有錯誤,但未能指出錯在何處?惟章虛穀注曰:「此條經文,宜作兩截看,宜桂枝二越婢湯一句,是接熱多寒少句,今為煞句,是漢文兜轉法也。

……」曹穎甫訂正:「按宜桂枝二越婢一湯句,當在熱多寒少下,今在節末,否則既云不可發汗,猶用此發汗之藥,有是理乎?」章、曹二氏之注,即可解鄭氏之惑,亦嘉惠後學也。

桂枝二越婢一湯方(校補)

桂枝(去皮),芍藥、麻黃、甘草各十八銖(炙),大棗四枚〔擘),生薑一兩二銖(切),石膏二十四銖(碎、綿裹),

上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去渣,溫服一升。本云當裁為越婢桂枝湯,合之飲一升,今合為一方,桂枝二分,越婢一分。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯加麻黃石膏而成。桂枝二,仍以和營衛為主,輔以越婢一,取其辛涼之性,以清泄裏熱而發越鬱陽。用於外有表證,裏有鬱熱,還當有裏熱口渴等現象,亦即熱多寒少。與麻桂各半湯、桂枝二麻黃一湯都是桂枝湯的變法,而其病理機轉,用藥主次都有不同之處,應細心揣摩體會,方不致誤。

八、服桂枝湯,大汗出,脈洪大者(脈形盛大如洪水氾濫,但來盛去衰,是其特點。),與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。原文25

【鄭論】,此條既服桂枝湯,大汗出,而病豈有不解之理乎?既已大汗而脈見洪大,若再用桂枝湯,能不慮其亡陽乎?條中大字,定有錯誤,想是服桂枝湯而汗不出,故可以用桂枝湯,方為合理。至形如瘧狀,是表裏之寒熱尚未盡解,故仍以桂枝*麻黃一湯主之,俾邪外出無遺,故決之曰:汗出必解,方為合式。

*或者汗出而邪未盡解,脈見洪大,邪仍欲出表之意,理亦不錯,但大字不能無疑(頂批)。

【闡釋】,鄭注文「既以大汗而脈見洪大,若再用桂枝湯;能不慮其亡陽乎?條中大字,定有錯誤。」其頂批亦云:「或者汗出而邪未盡解,脈見洪大,邪仍欲出表之意,理亦不錯,但大字不能無疑?"曹穎甫對本條訂正為「脈不洪大,故仍宜桂枝,傳寫者脫去不字耳。」若如此訂正,則可釋鄭書之疑。

桂枝二麻黃一湯方(校補)

桂枝一兩十七銖(去皮),芍藥一兩六銖,麻黃十六銖(去節),杏仁十六個(去皮尖),甘草一兩二銖(炙),,大棗五枚(擘),生薑一兩六銖(切)

上七味,以水五升,先煮麻黃一、二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去渣,溫服一升,日再服,本云桂枝湯兩分,麻黃湯一分,合為二升,分再服,今合為一方,將息如前法。

【方解及其應用範圍】

本方與桂枝麻黃各半湯藥同而量異,麻、杏兩味再減輕,則名桂枝二麻黃一湯,為辛溫、微發汗之輕劑。其方解可參看桂枝湯、麻黃湯。現今用治風寒感冒之輕者,但風重於寒,用此方和其營衛,略佐疏表,大多汗出而愈。

九、傷寒不大便六七日,(若)頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛一者,必衄,宜桂枝湯。原文56

【鄭論】,按傷寒六七日不大便,有熱結寒結之分,務要察其果係熱結,方可以大承氣湯施之;頭痛亦必審其腦後,方是太陽的候,有熱而必兼見惡寒者為確,有不惡寒而獨發熱者為非。又曰其小便清者,知不在裏而在表也,理宜解表。頭痛而衄者,是邪從外解,仍以桂枝湯治之,是隨機斡旋之意,真立法之妙也。

【闡釋】,傷寒六七日不大便,頭痛有熱者,此因大便不通,由濁陰之氣與裏熱上犯,用大承氣下之,熱清濁降,大便通暢,頭痛發熱,隨之而愈。如果頭痛身熱,而小便清利如常的,雖然不大便六七日,是邪不在裏而仍在表;既然在表,就是桂枝湯證仍未罷,用桂枝湯解表,表解則頭痛發熱自愈。

若頭痛而衄者,此久不大便,其熱較一般表證頭痛之熱為重,傷及陽絡而衄血,則邪亦從外解也。至鄭氏所言不大便有熱結寒結之分,臨證時,必須細心分辨,若係寒結,則當用四味回陽飲加安桂治之。

十、服桂枝湯,或下之,仍頭痛、項強、翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。原文28

【鄭論】,按此條雖云服桂枝湯,或下之,而仍頭痛、項強、翕翕發熱、無汗,是邪尚在表而未解,仍宜發表為是。至於心下滿而痛,小便不利,是太陽之氣,不從小便而下趨,逆從於上而為心下滿痛,何也?太陽之氣,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理應以五苓散方施之,化太陽之氣,俾邪從下解,此方去桂枝加白朮、茯苓,亦是五苓之意。以予拙見,桂枝似不宜去。

【闡釋】,歷代注家對於本條的注釋,各有見解,去桂去芍,尤為爭辨的焦點。鄭氏認為邪尚在表而未解,仍宜發表為是。又云:太陽之氣,是由下而上至胸腹也,今既心下痛而小便不利,理應以五苓散方施之,化太陽之氣,俾邪從下解,……以予拙見,桂枝似不宜去,這是鄭氏獨特的見解。

筆者認為去桂去芍皆非,用桂枝湯以解表,加苓、朮以利水,豈五苓散方中,用桂枝以化氣行水,桂枝豈能去耶?鄭氏之說為妥。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方(校補)

芍藥三兩,甘草二兩(炙),生薑(切),白朮、茯苓各三兩,大棗十二枚(擘)

上六味,以水八升,煮取三升,去渣,溫服一升,小便利則愈。本云桂枝湯,今去桂枝加茯苓白朮。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯原方去桂加苓、朮而成。此方末云,小便利則愈,重在利水,故去桂枝。加白朮、茯苓健脾除水而利小便,使內停之水飲,盡從下去,則心下滿頭項強痛發熱諸證,皆可隨之而解。此和裏而表自解之法也。

十一、傷寒脈浮,醫以火迫劫之(以火法強迫其發汗。凡燒針、火熏、炙法,皆屬火法。),亡陽(此處的陽,指心陽而言。亡陽即心陽外亡,神氣浮越之謂。),必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀(膝)〔漆〕牡蠣龍骨救逆湯主之。原文112

【鄭論】,按傷寒脈浮,而醫以火迫劫之,浮為陽,邪火亦陽,兩陽相會,邪火內攻,擾亂心君,故驚狂不安之象所由來。致於亡陽二字,所論不切,當是亡陰,庶於此條方為合法,主以救逆湯,亦是斂陰、祛邪、安神之意也。

【闡釋】,鄭氏所云「亡陽二字,所論不切,當是亡陰,庶於此條方為合法。」上篇以火劫而致變者,皆為亡陰,但頭汗出頸項而還,其不得汗顯然矣,觀本條

之去芍藥,其為無汗之故,更顯然矣。篇首誤服大青龍湯而亡陽者,乃為汗多所致,以皆為無汗而致也,豈有無汗而亡陽之理哉?

桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方(校補)

桂枝三兩(去皮),甘草二兩(炙),生薑三兩(切),大棗十二枚(擘),牡蠣五兩(熬),蜀漆三兩(洗去腥),龍骨四兩,

上七味,以水一鬥二升,先煮蜀漆二升,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升。本云桂枝湯,今去芍藥,加蜀漆、龍骨、牡蠣。

【方解及其應用範圍】

用桂枝湯去芍藥之陰柔以助心陽,以治其本;蜀漆辛苦微寒,可滌痰消飲,重用牡蠣助蜀漆消痰飲,配龍骨鎮納浮陽安神而止驚狂,臥起不安。全方共奏溫補心陽,滌痰鎮驚之功,而收調和陰陽之效。用以治療各種原因引起的心陽驟傷,兼痰濁阻竅,神志不寧,甚至驚狂等為主的症候。

十二、火逆下之,因燒針煩(燥)〔躁〕者,(當用)桂枝甘草龍〔骨〕牡蠣湯主之。原文118

【鄭論】,按火逆則傷陰,未見下症而下之,則傷陰,復又燒針而陰又傷,此煩(燥)〔躁〕之症所由生,而陰虛之象所由見,主以桂枝〔甘草〕龍骨牡蠣者,是取其調中而交心腎也。

【闡釋】,此先火後下,又加燒針,是經過三誤。故鄭氏說:「此煩躁之症所由生,而陰虛之象所由見。」亦即心陽受傷,而見煩躁不安之狀。故用桂枝甘草以助心陽,龍、牡以止煩躁。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方(校補)

桂枝一兩(去皮),甘草二兩(炙),牡蠣二兩(熬),龍骨二兩

上四味,以水五升,煮取二升半,去渣,溫服八合,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方以桂枝入心助陽,甘草以補養心氣,龍骨牡蠣以收斂浮越之正氣,安神鎮驚,全方有調和陰陽,潛鎮心神之功。陳修園說;此為火逆煩躁者,立交通心腎之法也。」用以治療某些心悸、怔忡、自汗、盜汗、遺精、滑精等證。近人推廣用於治療某些心血管系統和神經系統疾病,都有很好療效。

十三、傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝(湯)欲攻其表,此誤也,得之便厥,咽中乾,煩(燥)〔躁〕吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥〔甘草〕湯與之,其腳即伸;(者)〔若〕胃氣不和、譫語者,少與〔調胃〕承氣湯;若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。原文29

【鄭論】,據脈浮自汗至(拘)〔腳〕攣急,症中並無發熱、惡寒、身疼,而獨見自汗出者,衛外之陽不足也,小便數者,氣化失機也,心煩、微惡寒者,陽衰之徵也,拘攣急者,由血液外亡,不能滋潤筋脈也。本非桂枝湯症,而曰欲攻其表,此誤也,實為有理。至於得之便厥,咽中乾,煩(燥)〔躁〕吐逆者,大抵此症先因吐逆太過,中宮轉輸之機,卒然錯亂,不能輸精氣於心腎,故煩(燥)〔躁〕,吐則亡陽,故四肢厥也。咽中乾者,腎陽衰不能升騰津液於上也。

原文以甘草乾薑湯與之,此是守中復陽之法也,何愁腳之不伸也?原文又以芍藥甘草湯,此湯本為火盛灼筋者宜,而用之於此症,殊非正論。若胃氣不和,譫語者,少與承氣湯,此說覺得支離,又並無胃實足徵,何得有譫語之說?即果譫語,務必探其虛實真偽方可。若重發汗,復加燒針者,主以四逆湯,此是何病情?而重汗,而又燒針耶?一條之中,東一若,西一若,吾甚不解。

厥症原有熱厥寒厥之分,原文主甘草乾薑,是定非熱厥也。總之〔醫〕家臨症時,務宜下細探求陰陽實據方可。此論是就原文主方說法也(頂批)。

【闡釋】,本節「傷寒脈浮……腳攣急」,為未治以前的證狀,類似桂枝湯證,但小便數,心煩,腳攣急則不是桂枝湯證所應有,與太陽上篇22條的太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸等證,基本是一致的。此為表陽虛,腠理不固所致,法當溫經復陽,用桂枝加附子湯治療。

但辨證不明,反與桂枝湯攻其表,耗散真陽,得之便厥,咽中乾,煩躁、吐逆者,此又重傷其陽,原文主以甘草乾薑湯,以守中復陽,其腳即伸,是為正治。至原文所列之芍藥甘草湯、調胃承氣湯、四逆湯等,有如鄭氏所說:「一條之中,東一若,西一若,吾甚不解。」可見條文有誤,姑存之。

甘草乾薑湯方(校補)

甘草四兩(炙),乾薑二兩(炮)

上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

甘草乾薑湯一方,乃辛甘化陽之方,亦苦甘化陰之方也。夫乾薑辛溫,辛與甘合則從陽化,乾薑炮黑,其味即苦,苦與甘合則從陰化。此方應用範圍極廣,仲景以此方治誤吐逆煩躁而厥者,取大甘以化熱,守中而復陽也。又治吐血,治中寒,取辛甘以化陽,陽氣也,氣能統血,陽能勝寒,陽能溫中也。

又用以治拘急,治筋攣,治肺痿,治腸燥,取苦甘以化陰,陰血也,血能勝熱,血能潤燥,血能養筋也。筆者對治多種肺、胃虛寒病症,常用甘草乾薑湯加味而獲效。對治血症,無論其為血熱妄行,或陰虛火動,或陽不統血,皆先選用甘草乾薑湯加血餘炭,以止其血,然後才對症下藥,屢屢獲效。

芍藥甘草湯(校補)

白芍藥、甘草各四兩(炙)

上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分溫再服。

【方解及其應用範圍】

芍藥甘草湯一方,乃苦甘化陰之方也。夫芍藥苦平入肝,肝者陰也。甘草味甘入脾,脾者土也。苦與甘合,足以調周身之血,周身之血既調,則周身之筋骨得養,筋得血養而燥氣平,燥氣平則筋舒而自伸矣。本方不僅治兩足拘攣急,治兩足劇痛,治濕熱腳氣、腳弱無力皆有效。

近人推廣用於陰血不足致筋脈攣急疼痛各症,如頸項強痛、頭痛、胃脘痛、脅痛、腹痛等,皆有療效。

十四、發汗,若下之,病仍不解,煩(燥)〔躁〕者,茯苓四逆湯主之。原文69

【鄭論】,按病有當發汗者,有當下者,但要有發汗之實據,可下之病情,此統以發汗、下後,病仍不解,不解是何病情不解,以致煩(燥)〔躁〕,殊令人難以猜詳。

【闡釋】,據歷代注家之注釋:發汗,若下,病宜解也,若病仍不解,則發汗是外虛陽氣,下之內虛陰液,陰陽俱虛,水火不濟,故出現煩躁。又從治方上看,茯苓四逆湯是用四逆湯以回陽,加人參茯苓以復陰。《名醫別錄》上說:「茯苓能益陰氣,補神氣。」從這裏亦可看出茯苓滋陰生津的作用,並不只是利水一端。

本條在證狀上的敍述比較簡略,故鄭氏說:「此統以發汗下後,病仍不解,不解是何病情不解,以致煩躁,殊令人難以猜詳。」提出質疑,可以啟發後學之多加思考。

茯苓四逆湯方(校補)

茯苓四兩,人參一兩,附子一枚(生用去皮破八片),甘草二兩(炙),乾薑一兩半,

上五味,以水五升,煮取三升,去渣,溫服七合,日二服。

【方解及其應用範圍】

本方主要以薑、附回陽救逆,人參茯苓益氣生陰,並有治煩躁,止驚悸作用;炙甘草補中益氣。此方效力較四逆湯、四逆加人參湯、乾薑附子湯三方為緩,但應用範圍較三方為廣,並有利水去濕之功。凡四肢厥逆,面容晦黯無神,脈沉微欲絕,舌質淡,苔白滑或白膩,口中津液多等,表現為腎寒、脾濕、正虛、陰弱證候,均可使用。

十五、傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。原文173

【鄭論】,按太陽之氣,由下而上至胸腹,今因寒邪拂鬱於內而熱生,以致胃中不和,腹痛欲嘔吐者,此是上熱下寒之徵也。原文以黃連湯主之,是用黃連以清上焦之熱,乾薑、桂枝、半夏以祛中下之寒邪,用參、(附)〔棗〕以和中,是調和上下之妙劑也。

【闡釋】,本條是上熱下寒,陰陽升降失其常度,陽在上不能下交於陰,故下寒者自寒;陰在下不能上交於陽,故上熱者自熱。鄭氏指稱:「黃連湯乃調和上下之妙劑。」信而有徵。

黃連湯方(校補)

黃連三兩,甘草三兩(炙),乾薑三兩,桂枝三兩(去皮),人參二兩,大棗十二枚(擘),半夏半升(洗)

上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,溫服,晝三夜二。疑非仲景方。

【方解及其應用範圍】

本方寒熱並用,以黃連清胃中之熱,乾薑以溫胃中之寒,桂枝通調營衛,半夏降逆,佐黃連嘔吐可止,人參、甘草、大棗和胃安中,但得寒熱平調,嘔吐腹痛自愈。筆者常用此方治胸腹胃中之寒熱錯雜諸證,療效卓著。

十六、傷寒腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名日(橫)〔縱〕(縱:是五行順次反克的形式。),刺期門(穴名,位在乳直下二寸處。)**。**原文108

【鄭論】,按腹滿譫語,陽明之腑證也;脈浮而緊,太陽之表證也。此名曰(橫)〔縱〕,甚不解,定有錯誤。

【闡釋】,鄭氏疑原文定有錯誤。筆者參閱諸家之注,而為匯解,或可釋鄭氏之疑。傷寒腹滿譫語而無潮熱,手足漐漐汗出等為陽明之實證,脈浮而緊獨見寸口,自與太陽、陽明之見證有別。《脈經》云:「浮而緊者名曰弦,弦為肝脈」。《內經》云:「脾主腹」「諸腹脹大,皆屬於熱。

」又云:「肝主語」。以此推之,肝木旺則侮脾土,則腹滿譫語,侮其所勝,故名曰縱。治法當刺期門,因期門為肝之募,故刺之以泄肝邪。邪去則腹滿譫語自愈。

十七、傷寒發熱,嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘(脾)〔肺〕也,名曰橫(是五行逆次反克的形式。),刺期門。原文109

【鄭論】,按發熱惡寒,太陽之表證也,大渴飲水,此由寒水逆中,阻其脾中升騰之機,真水不得上升,故大渴,其腹滿者,水溢於中也,幸而自汗與小便利,上下分消,邪有出路,故知其必解也。設若不自汗,不小便,未可言欲解也。原文言肝乘(脾)〔肺〕,不知從何看出,余甚不解。

【闡釋】,鄭氏說:「原文言肝乘肺,不知從何處看出,余甚不解。」筆者亦從上例為之匯解,以釋鄭氏之疑,是否有當,高明正之。肺主皮毛,肺受肝邪則毛竅閉塞,所以發熱,嗇嗇惡寒;木火刑金,津液劫爍,故渴欲飲水;肺失通調水道之功能,所以小便不利而腹滿。

肝邪乘肺,侮其所不勝,故名曰「橫」,刺期門,則肝邪得泄,肺不受侮,毛竅通暢,則自汗出,水道通調則小便利,故病可愈。

十八、傷寒表不解(即太陽表證,還沒有解除。),心下有水氣,乾嘔,發熱而咳,或渴、或利、或噎(食時氣逆噎塞)、或小便不利,少腹滿,〔或喘者〕,小青龍湯主之。原文40

【鄭論】,按傷寒既稱表不解,心下有水氣,以致一切病情,緣由寒水逆中,阻滯氣機,理應發汗行水,水邪一去,則氣機流通,諸症立失。學者切不可執病執方,執一己之見,總要窺透病機,當何下手,治之為是。若原文之青龍湯,重在發汗行水,而諸症立失,可知非見咳治咳,見嘔治嘔也。

【闡釋】,本條是傷寒表不解心下有水氣的證治。鄭氏說:「切不可執病執方,執一己之見,總要窺透病機,當何下手,治之為是。」此屬其治病之經驗,殊堪寶貴。故對治傷寒表不解,心下有水氣,所以用外散寒邪,內蠲水飲之小青龍湯治之,則乾嘔,發熱而咳等諸證自愈。教人不可見咳治咳,見嘔止嘔。

小青龍湯方(校補)

麻黃三兩(去節),芍藥三兩,乾薑三兩,五味子半升,甘草三兩(炙),桂枝三兩(去皮),細辛三兩,半夏半升(洗)

上八味,以水一鬥,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,取三升,去渣,溫服一升。若渴,去半夏加栝萎根三兩,若微利,去麻黃加芫花,如一雞子大,熬令赤色,若噎者,去麻黃加附子一枚(炮),若小便不利,少腹滿者,去麻黃加茯苓四兩,若喘,去麻黃加杏仁半升去皮尖。且芫花不治利,麻黃主喘,今此語反之,疑非仲景意。

【方解及其應用範圍】

本方即麻黃湯、桂枝湯合方,減去杏仁、生薑、大棗,而加乾薑、五味、細辛、半夏。考所增四藥功能:乾薑主溫中,治胸滿咳逆上氣。細辛辛溫,配麻黃能祛痰利水,散風寒外出而治咳逆上氣。五味收納肺氣以入腎,故治咳逆合乾薑同用,一開一閡,咳之來路去路,均告肅清,故仲景治咳,皆薑、辛、五味同用。半夏燥痰,降水氣,和胃,止咳逆嘔吐。

麻黃湯辛溫發表,逐邪之峻劑。桂枝湯和營衛以祛風。合用之肌表可開散,然不去水飲停蓄之邪,非特不能廓清其源,即麻桂之功力,亦必被停聚之水飲所阻撓也。筆者常用本方治療外感寒邪,內挾水飲之咳喘,亦治水飲溢於皮膚而浮腫腹滿,小便不利之咳喘,與夫痰飲咳嗽,哮喘之偏於寒性者,療效卓著。近人則多以本方治療呼吸系統疾病,屢見於報導。

十九、傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。原文41

【鄭論】,按心下有水氣,阻其呼吸之氣,上觸而咳,以致微喘,發熱不渴,服湯已渴者,水氣去,而中宮升騰之機,仍舊轉輸,故知其欲解也。以小青龍湯主之,是隨機而導之意也。

【闡釋】,本條是指服小青龍湯以後口渴的,此寒去疾病自愈的表現,非調解後仍用小青龍湯也。故曹穎甫訂正此條,在「發熱不渴」下,即移原文「小青龍主之」。則其義更為明白了然。

二十、服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解(煩是心煩,渴是口渴,大是形容煩渴的厲害,不解是病未愈的意思。)脈洪大者,白虎加入參湯主之。原文26

【鄭論】,按服桂枝湯以致大汗,其人大渴者,由汗出過多,血液被奪,傷及胃中津液故也。原文主以病機,取人參以救津液,取石膏以清內熱,的確之法也。

【闡釋】,服桂枝湯後,只要微微有汗即得,現在汗出太多,肌表之邪雖去,而胃中津液反為耗傷,胃燥化熱,病已由太陽傳至陽明,出現心煩、渴飲的症狀,故用白虎湯以清陽明熾盛之熱,加人參以救胃中耗傷之液,此為不易之法也。

白虎加人參湯方

知母六兩,石膏一斤(碎,綿裹)甘草二兩(炙),粳米六合,人參三兩

上五味,以水一鬥,煮米熟,湯成去渣,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

本方即白虎加人參湯,乃滅火救陰之神劑。有清熱、生津、止渴的作用。石膏辛寒,清三焦火熱,生津止渴;知母苦潤、泄火滋燥;甘草,梗米調和中宮;人參有補虛救逆,又有生津止渴之功。此方並非專為傷寒之陽明症立法,凡屬內裏之燥熱為病者,皆可服也。時人過畏石膏而不用,往往誤事。

前人少有用本方治目疾者,今人加以推廣,不僅治赤、熱、腫、痛,外障、瘀滯較甚之目疾用之取效,並用以治肺炎、腦炎、糖尿病,尤其對夏月小兒高熱、多渴、多尿綜合症療效最好。一般認為凡屬裏熱傷津,氣陰兩虧之老年及諸不足者,皆可用白虎加人參湯治療,而本方的退熱作用,主要在於適當配伍了石膏。現將近代名醫張錫純用石膏的經驗,及筆者對本方的推廣應用附後。

張著《醫學衷中參西錄》謂:「石膏其性涼而能散,有透表解肌之力,為清陽明胃腑實熱之聖藥,無論內傷、外感用之皆效,即他臟腑之實熱者用之亦效。……石膏醫者多誤認為大寒而煅用之,則宣散之性變為收斂,以治外感有實熱,竟將其痰火斂住,凝結不散,用至

一兩即足傷人,是變金丹為鴆毒也。迨至誤用煅石膏僨事,流俗之見,不知其咎在煅不在石膏,轉謂石膏煅用之其猛烈猶足傷人,而不煅者更可知矣。於是一倡百和,遂視用石膏為畏途。……余用以治外感實熱,輕症亦必用至兩許,若實熱熾盛,又恆重用至四、五兩或七、八兩。……蓋石膏生用以治外感實熱,斷無傷人之理,且放膽用之,亦斷無不退熱之理。

惟熱實脈虛者,其人必實熱兼有虛熱,仿白虎加人參之義,以人參佐石膏,亦必能退熱。」又云:「且嘗曆觀方書,前哲之用石膏,有一證而用十四斤者(見《筆花醫鏡》);有一證而用至數十斤者(見吳鞠通醫案);有產後亦重用石膏者(見徐靈胎醫案,然須用白虎加人參湯,以玄參代知母,生山藥代梗米)。然所用皆生石膏也。

」筆者三十年來,對治外感風熱之邪,無論成人或小孩,身大熱(體溫,39"以上),雖注射青、鏈黴素而身熱不退,即用白虎加人參湯治療,屢用屢驗。又治傷暑咳嗽,因高熱、煩渴、津傷、汗多,舌質鮮紅,舌上干燥,苔乾黃,治以此方面獲效。又曾治尿崩證,患者一日一夜飲水達五十磅,石膏用量初服100克,一劑而飲水量減少五磅;二劑石膏增至200克,飲水又有所減少。其後石膏用量增至300克,連服五劑而痊癒。

二十一、傷寒脈浮滑,此裏有(熱)〔寒〕,表有(寒)〔熱〕,白虎湯主之。原文176

【鄭論】,按《脈象篇》云:浮主風邪,滑主痰濕。此條只據二脈,即以白虎湯主之,實屬不當。況又未見有白虎症形,指為裏熱表寒,即果屬表寒裏熱,理應解表清裏,何獨重裏熱一面,而遺解表一面乎?疑有誤。

【闡釋】,本條歷代注家,爭論極多,有認為此處表裏二字錯簡,亦有認為未錯簡,亦有認為寒字當邪解,亦熱也。但類皆自圓其說,不能使人信服。白虎湯證的病理,總歸是表裏俱熱,必須是陽明經熱熾盛的見證,才能用白虎湯。不能只憑脈以定病,而須結合證狀來定,如發熱汗出,煩渴引飲,此為陽明表裏俱熱之證,白虎湯乃對證之方。鄭氏疑有誤,值得深思考慮。

白虎湯方(校補)

知母六兩,石膏一斤(碎),甘草二兩(炙),粳米六合

上四味,以水一鬥,煮米熟,湯成,去渣,溫服一升,日三服。

【方解及其應用範圍】

白虎湯《傷寒論》原文共三條,分見於太陽、陽明及厥陰三篇。其方解可參閱前條白虎加人參湯條。其治療目標是壯熱、大汗出、大煩渴、脈洪大、無表證。因熱盛傷津灼陰,故汗渴飲冷。但邪初入陽明,熱而未實,急需滅火清熱以救陰,故以本方治之。鄭氏在《醫法圓通》中說:「此陽明腑分主方也。

」隨即舉出其圓通應用法五條:(l)治上消證:(2)治心下一寸間發生瘡疾,紅腫痛甚;(3)治牙眼紅腫痛甚,飲冷;(4)治兩乳紅腫痛甚;(5)治譫語、遺尿、口不仁而面垢。此外有白虎湯證而挾濕者,則加蒼朮;挾風者,則加桂枝,亦極有效驗。筆者用此方治療傷熱咳嗽、哮喘,取得滿意效果。

其症狀為咽喉乾痛,鼻孔出熱氣,口臭氣粗。咳嗽而痰難出,色黃且稠,有時成塊成沱,或帶血腥臭,面赤身熱,更兼煩燥不安,舌質紅絳,舌苔乾黃,脈洪大有力,全係熱盛之象,故以白虎湯治之而愈。現在白虎湯廣泛應用於各種急性熱病,更有用於挾熱之眼疾、痢疾亦獲良效,可見其應用範圍之廣泛。

二十二、傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解(者),不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。原文170

【鄭論】,按發熱無汗,本應解表,原非白虎所宜,至於大渴飲冷,陽明症具,則以人參白虎施之,的確不易法也。

【闡釋】,傷寒脈浮,發熱無汗,為傷寒麻黃湯證。若渴欲飲水,無表證者,是惡寒已罷,裏熱已熾,熱盛足以津傷,白虎人參湯以泄熱救陰。誠如鄭氏所言:大渴飲冷,陽明症具,則以人參白虎施之,是的確不易法也。

二十三、傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。原文169

【鄭論】,按寒邪本由太陽而起,至背惡寒,亦可云表未解,何得即以白虎湯主之。條中既稱無大熱,雖有燥渴心煩,未必即是白虎湯證。法中原有熱極邪伏,背心見冷,而用此方,但學者於此症,務要留心討究,相其舌之乾燥與不燥,氣之蒸(乎)〔手〕不蒸(乎)〔手〕,口渴之微盛,二便之利與不利,則得矣。

【闡釋】,傷寒背微惡寒,可云表未解,雖有燥渴心煩,但無大熱,即不能用白虎湯治療。鄭氏曰;「法中原有熱極邪伏,背心見冷,而用此方。」但必其舌乾燥,氣粗蒸手,口渴盛,二便不利,則可用白虎加人參湯治之。

二十四、傷寒若吐若下後,七八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,(而)時時惡風,大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。原文168

【鄭論】,按吐下後而表不解,蓋吐則亡陽,下則亡陰,陰陽兩虛,更不能俾邪外出,故不解。以致表邪趨入陽明地界,遂隨陽明之氣化,而轉為熱邪,故現一切症形,全是白虎湯對症之法。至飲水多者,是由下而津液大傷,故乞水以為援也。主以白虎加人參,以救欲亡之陰,實的確不易之法也。

【闡釋】,傷寒吐下後,津液被奪,以致表邪趨入陽明地界,轉為熱結在裏之證。裏熱大盛,所以表裏俱熱,時時惡風,舌上干燥而煩,欲飲水以自救。此為陽明經證傷津,法當清泄裏熱,兼生津液。如鄭氏所言:主以白虎加人參,實的確不易之法也。