《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷二 (1)
傷寒恆論卷二 (1)
1. 傷寒恆論卷二
凡寒傷營之證,列於此篇,計五十八法(據舒本校增)
一、太陽病,或已發熱,或未發熱,〔必惡寒〕,體(重)〔痛〕,嘔逆,脈陰陽俱緊〔者〕(指脈的浮沉,浮取為陽,沉取為陰。「緊脈」如切繩狀,是緊張的現象,與弦脈相似而轉索有力。這裏所說的緊脈,是浮緊的脈象,浮緊為表寒,常與發熱惡寒並見。),名(曰)〔為〕傷寒(這裏的傷寒,不是指傷寒論之廣義傷寒,而是指麻黃證的狹義傷寒而言。)**。**原文3
【鄭論】,按已發熱者,邪已拂鬱於內也,未發熱者,邪入而未遏鬱也。據脈象,陰陽俱緊曰傷寒,論體(重)〔痛〕,則屬少陰,嘔逆則屬寒飲,似於此條內不切。以余細維,現有發熱、惡寒、身痛、脈浮緊者,乃為太陽傷寒之的候。若無頭痛、身痛、發熱、惡寒,而獨見身(重)〔痛〕,嘔逆,脈象見緊,乃為寒入少陰之徵。蓋太陽底面,即是少陰,以此判其或已發熱,或未發熱二語,庶幾恰切。
【闡釋】,本條乃太陽傷寒證之主證主脈。與太陽上篇中風條參之自別,主要不同點是脈緊無汗,此外體痛、嘔逆也是中風證所沒有的。中風因見風而惡寒,傷寒則無風而亦惡寒矣。鄭氏釋或已發熱,或未發熱,則不同於歷代注家之說,而曰「太陽底面,即是少陰,以此判其或已發熱,或未發熱,庶幾恰切」。必惡寒者,傷於寒則惡寒也。
二、太陽病,頭痛發熱,身(痛)〔疼〕腰痛,〔骨節疼痛〕,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。原文35
【鄭論】,按此條乃寒傷太(過)〔陽〕之裏,裏寒太甚,閉束氣機,上逆而喘,此理之常,主以麻黃湯開其腠裏,俾邪外出,表裏通暢,一切證形,立即化為烏有,學者切勿以喘而即認為肺病也,須知。
【闡釋】,本條為太陽傷寒的主要證狀,也是應用麻黃湯證的標準。鄭氏謂:「學者切勿以喘而即認為肺病。」蓋人身大氣,積於心中,上焦如霧也,而胸中為太陽所主,寒邪外束,榮衛閉固,氣不得泄,壅閼而為喘,於肺何有也。杏仁取其利氣,非治肺也,故麻黃湯實是治太陽傷寒之藥,而非治肺經之方也。
麻黃湯方(校補)
麻黃三兩(去節),桂枝二兩(去皮),甘草一兩(炙),杏仁七十個(去皮尖)
上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,復取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。
【方解及其應用範圍】
麻黃辛溫,開腠理而發汗;杏仁苦溫,疏利肺氣而治喘;桂枝辛甘溫,協同麻黃,增強其發汗作用;甘草甘平,協和諸藥,藥雖四味,方義周匝。本方為開表逐邪發汗之峻劑,為太陽病表實證之主方。汪昂曰:「麻黃中空,辛溫氣薄,肺家專藥,而走太陽,能開腠散寒;桂枝辛溫,能引營分之邪達於肌表;杏仁苦甘,能散寒而降氣;甘草甘平,發散而和中。」麻黃與杏仁相配,可以解表散邪,降逆平喘。
曹穎甫謂:「麻黃湯為傷寒之聖藥。獨怪近人畏忌麻黃,徒以荊芥、防風、豆豉、牛蒡等味,敷衍病家,病家亦以其平易而樂用之,卒之愈疾之功不見」。此為經驗有得之言。近代醫家惲鐵樵對用此方之標準謂:「除惡寒、發熱、頭痛、身痛等,更須注意兩點:第一是無汗,第二是口中和。如其有汗,麻黃是禁藥;如其口渴、舌乾、唇絳,桂枝也是禁藥。
只要是真確無汗,口中和,此方是唯一無二的妙法,可以藥到病除。」(見惲著《傷寒論輯義按》)鄭氏在《醫法圓通》中說:「此太陽營分主方也。仲景原文治太陽病頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,無汗惡寒而喘者。」隨即舉出其圓通應用法三條:(1)治痘初出而急隱,壯熱無汗者;(2)治肩背沉重、覺內冷者;(3)治兩腳彎發起紅塊,痛甚。近代藥物之分析,麻黃有發汗、平咳、定喘諸作用,為辛溫發汗藥中效力最強大者。
故凡一切感寒、傷寒諸疾病之無汗者,如頭痛、腰痛、身痛、關節痛等,無不可以用之。筆者多年來常用麻黃湯以治傷寒咳嗽,無不應手取效,而從未見發生副作用。近人推廣應用此方治療肺炎、上呼吸道感染屬表寒實證者,均獲良效。亦有用本方治療腎臟病的水腫,並不一定出汗,大都表現為小便增多而腫脹消。
三、傷寒(指廣義傷寒,包括中風在內,與上條名為傷寒有廣狹義之分。)一日,太陽受之,脈若靜者為不(動)〔傳〕(指脈與證符(傷寒脈緊,中風脈緩),無數急現象。傳:謂以此之所受,轉授之於彼也。),頗欲吐,若(煩燥)〔躁煩〕,脈數急(與脈靜相對而言。)者,為傳也。傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。原文4、5
【鄭論】,按傷寒本旨,以一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,此就六經流行之氣機而言也。至於邪入太陽,雖七八日,十徐日,只要脈靜而不動,別無他經證形足徵,便不傳經。若脈見動,心煩欲吐,此為傳也。學者臨證,務要有別經證形可驗,脈象之動靜足徵,則得傳與不傳之實也。
【闡釋】,鄭氏將辨太陽病脈證並治上第四條、五條合併為一條。臨床上的病變,並不是一日太陽、二日陽明……這樣機械刻板,它既可以傳入陽明,又可以傳入少陽,甚至也有轉屬太陰、少陰的。但也可以在太陽七八日、十徐日不發生傳變。可以從脈證的變化來診斷其傳與不傳,更應以證候為主。
如傷寒二日,並未見到不惡寒,但惡熱,口渴欲飲等陽明證,三日並未見到口苦、咽乾、目眩等少陽證,則可知病邪仍在太陽,而沒有傳變。於此充分說明了病情已否傳變,應以證候為主,決不可以日數來決定傳與不傳。亦即鄭氏說:「務要有別經證形可驗,則得傳與不傳之實也」。
四、傷寒二三日,心中悸而煩者(心中築築然跳動和煩擾不寧的證狀。),奔豚主之(嘔家(指素有嘔吐症狀的人)不可用建中湯,以甜故也)。原文102
【鄭論】,按太陽司寒水之令,今二三日未見別經病情,只見心悸而煩,必是太陽失氣化之令,以致水停心下,為悸而煩,今主建中湯以化太陽之氣,氣化而行,則升降不乖,而心悸與煩,則立化為烏有。但嘔家不可用建中,以甘能上湧也,須知。
【闡釋】,傷寒二三日,心中悸煩是屬裏虛,雖有表證,亦不可汗之,總以救裏為急,中氣得到扶助,正氣能發揮祛邪作用,表邪亦往往能隨之而解。其所以裏虛,如鄭氏所說:「是太陽失氣化之令,以致水停心下,為悸而煩」。建中湯足以化太陽之氣,氣化而行,則升降不乖,而心悸與煩可愈矣。
小建中湯方後有「嘔家不可用桂枝,以甜故也」。鄭氏移在原文後,未知何故。
小建中湯方(校補)
桂枝三兩(去皮),甘草二兩(炙),大棗十二枚(擘),芍藥六兩,生薑三兩(切),膠飴一升
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。
【方解及其應用範圍】
桂枝湯以桂枝為君,辛甘發散,以祛邪為主;本方以膠飴為君,配芍藥酸甘相合,以補中為主。桂枝、生薑,溫中通陽;芍藥斂陰和營,桂、薑之辛,與棗、草、膠飴之甘合,則辛甘化陽;芍之苦,與甘相合,則苦甘化陰。膠飴甘溫,大補脾胃,棗、草助之,以補脾胃之虛,使中宮建立,則陽氣化而上行,陰氣化而下降,營衛調和,陰陽不偏,則心悸與煩可愈矣。又方後有「嘔家不可用建中湯,以甜故也。
」不知鄭氏何故,將此段移在原文之後。本方在《傷寒論》、《金匱要略》中凡五見。治裏虛腹痛,萎黃,心中悸煩,又治虛勞裏急、手足煩熱、夢遺失精等陰陽兩虛,寒熱錯雜諸症。近代推廣用之,治療慢性胃炎、胃、十二指腸潰瘍病、更年期綜合證、心律失常、腹痛、自汗、盜汗等。筆者用治營衛不調,食減神衰,咳嗽久不愈者,以此方健胃滋脾,從陽生陰,而咳自愈。
五、太陽傷寒者,加溫針必驚也。原文117
【鄭論】,按寒傷太陽,在營在衛,原有區別,此言加溫針必驚,是邪在營分加溫針而驚耶?是邪在衛分加溫針而驚耶?以理揆之,當其時邪必在衛分,衛分屬陽,斷不可用溫針之法,邪在營分,方可用溫針之法。若邪在衛分而用之,如火上添膏,邪焉有不振驚內藏也,如此處斷,學者方有趨向,萬不致有用溫針之害矣。
【闡釋】,歷代注家對病傷寒之人,加以溫針,一定要發生驚惕的變證。鄭氏則分別在營在衛,衛分屬陽,斷不可用溫針之法;邪在營分,可用溫針之法。如此處斷,便不致有用溫針之害矣。
六、脈浮宜以汗解,用火灸之,邪無(出路)〔從出〕(誤治後,表邪不能從汗而出。因火而盛:因誤用灸法,邪熱愈加熾盛。)因火而盛,病從腰以下必重而痹者,名〔水)〔火〕逆(凡誤用火法治療,因而形成變證的,稱為火逆。)也。原文116中段
【鄭論】,按脈浮之病,本應汗解,方為合法,醫家不究脈體,而妄以火灸之,大悖經旨。況表陽也,火亦陽也,二陽相合,邪不從外出而從內攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏於下,阻其太陽寒水流行之氣機故也。名日火逆者,是重在未得汗解,而水滯於下也。
【闡釋】,本條係116條中一節,指出浮脈誤灸後的變證。浮脈在表,宜以汗解之,醫以火灸取汗,而不得汗,邪無從出,因火而盛,雖不一定焦骨傷筋,而火阻其邪,陰氣漸竭,下焦乃營血所治,營氣竭而莫運,必重著而為痹。亦即鄭氏所說:「邪不從外出而從內攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏於下。」則欲治其痹者,宜先治其火矣。
七、脈浮者,〔病在表〕,可發汗,宜麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。原文51、52
【鄭論】,按脈浮、脈數,雖云可發汗,然有用桂枝湯者,有用麻黃湯者。在營在衛,原有區分,不得以浮、數二字,而斷為麻黃湯的證也。學者務於有汗、無汗、畏風、惡寒處追求,便得用方之實據也。
【闡釋】,本條在《傷寒論》為51、52條,鄭氏合併為一條。凡表病皆見浮脈,麻黃湯證之主脈為浮緊,並有頭疼發熱,惡寒無汗等證狀,方可用麻黃湯發汗。脈浮而數者,多是風熱在表的象徵,麻黃湯是不適合的,應該與本篇一條二條互參,如證與之相合,方可用麻黃湯發其汗,則諸證自愈。觀原文不曰以麻黃湯為主之,而皆曰宜麻黃湯,則有商量斟酌之意也。
八、傷寒,發汗〔已〕解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜(用)桂枝湯。原文57
【鄭論】,大約此證,既經汗解,而邪尚未盡解,故可更汗之,俾邪解盡無遺,庶無後患。
【闡釋】,本條為汗解後,表邪猶未盡,因而復煩,脈浮數者,邪氣仍在表之證,故可更發汗,以祛表邪。但已汗復汗,故不宜麻黃湯之峻發,而宜桂枝湯之緩發也。
九、發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。原文72
【鄭論】,按太陽傷寒,既稱發汗已,想是外邪已去。又見其脈浮數,煩渴,必是外邪已去,而內熱未解,故其脈浮數尚見。至於煩渴者,熱傷津液也,理應清解其熱,熱去則煩渴自解,脈數便平,何得即以五苓散主之?凡用五苓散,必要太陽邪已入腑,口渴而小便不利,原文只據一煩渴,脈數,學者每多不識。
煩渴二字,亦有飲冷、飲熱之分,不可不察(頂批)
【闡釋】,此條鄭氏指出用五苓散之不當。凡用五苓散,必要太陽邪已入腑,口渴而小便不利,原文只據一煩渴,脈數,其不當明甚。
十、傷寒汗出而渴者(此處之口渴,不是陽明裏證的口渴,是水氣停在下焦,津液不能上布之口渴。),五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。原文73
【鄭論】,按汗出而渴,是太陽寒水從毛竅而出,不能滋潤腸胃,故見口渴,以五苓散主之,乃使太陽寒水之氣,不從外出,而仍從內出,則汗渴便止。然有不渴者,是津液未大傷,胃中尚可支持,雖見汗出,以茯苓甘草湯主之,亦是化氣行水之妙。此條據余所見,當時汗出而渴,小便不利者,以五苓散主之;汗出不渴,小便不利者,以茯苓甘草湯主之。加此四字,後學更易於明白了然。
再按汗出而渴,在陽明㈠有白虎之方;汗出而不渴,在少陰有亡陽之概,學者宜知。
大渴飲冷(頂批)。
【闡釋】,此條為茯苓甘草湯證與五苓散證之辨證要點,只在渴與不渴之間,則其他證狀,如脈浮數,小便不利,微熱等情況,亦必大致相同。鄭氏釋為加小便不利四字,更加明白了然,是正確的。兩證的主要區別是:一則水蓄於下,口渴而小便不利;一則水停於中,口不渴而小便不利。
證情雖有異,但總的原因都屬停飲蓄水為患,所以都治以溫陽化水,不過一則重在溫化膀胱,以利小便,一則重在溫化胃陽而通利三焦,以蠲水飲,所以主治方劑各別。
茯苓甘草湯方(校補)
茯苓四兩,桂枝二兩(去皮),甘草一兩(炙),生薑三兩(切)
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分溫三服。
【方解及其應用範圍】
本方治汗出不渴,其蓄水比五苓散為輕,因而去掉主要的利水藥,僅用茯苓之淡滲,加重桂枝溫陽,生薑溫胃,甘草和中,四味配伍,溫胃散水之功最佳,為治水氣停中焦,不煩不渴,心下悸而四肢厥逆的有效良方。
十一、脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。假令尺中遲者(尺中的脈搏現遲而澀的現象,所謂「呼吸三至,來去極遲」。遲就是脈搏至數減少。但這裏的遲,是對緊而言。),不可發汗,〔何以知之?然②,以營氣不足,血少故也。〕原文50
十二、〔脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗〕,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏虛,須(等待的意思)表裏實,津液自和,便自汗出愈。原文49
【鄭論】,條內指一脈浮緊,身痛之人,法本當汗,假令尺中虛者,不可發汗,是言其陰分本虛,發之深恐亡陽,明是教人留意於發汗之間耳。即有他證,亦俟其津液自和,自汗出愈。蓋慎之深,防之密矣。
【闡釋】,按此二條,鄭氏合併來加以注釋,原文錯落較多,其按亦不全面。茲據《傷寒論》校補其錯落文字,分列兩條之釋文。脈浮緊,身疼痛,此傷寒之脈證,宜麻黃湯以汗之者也,然尺中脈遲,此營氣不足,而不可發汗之虛證也。至12條表證誤下後,見身重、心悸、尺脈微的,不能再用發汗,可俟其自汗出而愈。
但亦可以酌用小建中湯一類方劑,溫養裏氣,使表裏正氣早復,氣血充沛,則津液自和,便能汗出而愈。
十三、咽喉乾燥者,不可發汗。原文83
【鄭論】,凡咽喉乾燥之人,津液已傷,豈可再行發汗,以重奪其液乎?余謂咽喉乾燥之人,有因下元坎中真氣衰微,不能啟真水上升而致者,法宜扶陽;有因邪火灼其津液而致者,法宜清潤;有因寒水逆於中,阻其胃中升騰之氣而致者,法宜行水。學者留心察之,若此等證,皆非發汗所能了
【闡釋】,本條為汗法禁例之一。咽喉乾燥者,上焦無津液也。鄭氏認為咽喉乾燥之人,有三種不同情況,並提出扶陽、清潤、行水三種治法。筆者認為扶陽可用四逆湯,清潤可用病機,行水可用茯苓甘草湯或五苓散。咽喉乾燥,現今多稱為慢性咽炎、喉炎,筆者常先用炮薑甘草湯加桔梗治之,繼加補腎藥調理而愈。
十四、淋家(是指小便淋瀝不爽,尿時莖中疼痛的病人。)不可發汗,汗出(則)〔必〕便血。原文84
【鄭論】,凡患淋之人,或熱閉膀胱,或寒閉膀胱,或敗精滯於尿竅,氣化現有不宣,原無發汗之理,若強汗之,則津液外亡,中氣被奪,即不能統束血液,血液流注闌門秘清別濁之處,滲入膀胱,小便下血,於是乎作矣。
【闡釋】,本條為汗法禁例之二。歷代醫家注解此條,其原因多由腎陰虛而膀胱有熱,鄭氏所指熱閉膀胱即此,法宜扶腎陰,用四苓滑石阿膠湯治之。繼指出有寒閉膀胱,或敗精滯於尿竅,氣化不宣者。寒閉膀胱者,由下焦陽微,陰寒阻截膀胱之路,陽微無力,不能化之,法宜扶下焦之陽,可用苓桂朮甘湯倍桂加砂仁、白蔻治之。
至於敗精滯於尿竅,氣化不宣者,治當清熱利水中,加以化精化氣之品,可選用滋腎丸倍桂,或大劑回陽飲加味治之。淋家雖患外感,亦無強汗之理,若強汗之,陰液愈虛,膀胱之蓄熱愈熾,必致邪熱通血妄行,從小便而為尿血。
十五、瘡家(患瘡瘍病者,流膿已久,此皆亡失其津血。)雖身疼痛,不可發汗,汗出則痙(肌肉收縮,手足抽搐的現象)。原文85
【鄭論】,《內經》云:諸瘡痛癢,皆屬於火。火盛則血虧,若(在)〔再〕發汗,血液被奪,筋脈失養,痙證必作。然又當察其病情輕重,可汗則汗,不可固執。
【闡釋】,本條為汗法禁例之三,瘡家久失膿血,營血勢必不足,若感外邪,雖有身體疼痛等證狀,虛多實少,若以麻黃湯發其汗,則必犯虛虛之戒,故不能發汗。汗出其營血必更加虧耗,筋脈失去濡養,必然強急而為痙矣。
十六、衄(常流鼻血的病人。)家不可發汗,汗出必(頞)〔額〕上陷,脈急緊,(目)直視不能眴(眴同「瞬」,目轉動。不能眴,就是說目睛不能轉動。),不(能)〔得〕眠。原文86
【鄭論】,申言素患衄血之人,切切不可發汗,汗為血液,血液既傷,若更發汗,則陽從外亡,故現(頞)〔額〕上陷,脈緊急者,陽脫之象也。目直視不能眴者,肝開竅於目,血液已傷,不能灌溉,以致不眴不眠者,皆真陽欲絕,危亡之候也。
【闡釋】,本條為汗法禁例之五。常患鼻衄的病人,由於經常失血,則血液素虧,不可任意發汗,更傷其血液,其變證多端,而嚴重的如鄭氏所說有真陽欲脫之危候。
十七、亡血家(平素有失血(包括吐血大便血、小便血、鼻血及婦人崩漏)疾患的病人。)不可發汗,發汗則寒栗而振。原文87
【鄭論】,亡血二字,即亡陽之徵也。若更發汗,則陽從外越,而內無陽以溫暖,故寒栗而振,此等危候非大劑回陽不可。
【闡釋】,經常失血的病者,不但陰血不足,即陽氣亦不充沛,加之發汗亦能傷陽。陰血傷則無以濡養筋脈,陽氣傷則無以衛外為固,所以發生寒栗而振,此陰陽兩虛之危候。如鄭氏所言,非大劑回陽不可,誠屬經驗有得之言。
十八、汗家(指平常慣會出汗的人,包括盜汗自汗在內。)重發汗,必恍惚心亂(神迷意惑,慌亂不安,形容精神失常的狀態。),小便已陰疼(小便後尿道作痛。),與禹餘糧丸。原文88
【鄭論】,按汗為心之液,素多汗之人,血液早虧,今重發其汗,汗出過多,則心陽外亡,神無所主,而恍惚生,,小便已陰疼者,血液已虧,不能澤及小便也。原文以禹餘糧丸主之,亦是收納元氣之意也。
【闡釋】,本條為汗法禁例之六。平日汗多者,血液早虧,表陽即虛,若重發其汗,則陽從外亡,胸中神魂無主,故心神恍惚。而小便已陰疼者,陽氣大虛,便出則氣愈泄而化源傷,因虛而疼。禹餘糧丸方,原文闕。
十九、發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。發汗後惡寒者,虛故也,不惡寒(反惡)〔但〕熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。原文68、70
【鄭論】,按發汗病不解,與發汗後惡寒者,皆裏陽不足,因汗而陽更傷也,故見畏寒。原文以芍藥附子甘草湯,使其收納元氣歸根,而惡寒自己。若不惡寒而反惡熱,以調胃承氣湯,是為血虧火旺說法。余更有說焉,當其時發汗,有素稟元陽不足,因發汗而有元陽外越者,外大熱而內寒,學者務宜細察。若果血虧,陽明胃熱,必有舌苔乾黃,大渴飲冷,方可與調胃承氣湯。
若其人因發汗而元陽外越者,雖周身大熱,舌必潤滑,口必不渴,二便自利,又當以回陽為要,切切不可妄與調胃承氣湯,切記。
【闡釋】,本條《傷寒論》分為兩條。「發汗病不解」至「芍藥附子甘草湯主之」為一條;以下又為一條。鄭氏所按,頗為恰當。但其中特提出元陽外越與血虧火旺,陽陰胃熱之區別,則與歷代注家不同,臨證時應特別注意。元陽外越者,可與大劑四逆或白通湯以回陽為要。
芍藥甘草附子湯方(校補)
芍藥三兩,甘草三兩(炙),附子一枚(炮、去皮、破八片)
右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫三服。
【方解及其應用範圍】
本方芍藥以補陰斂液,附子溫經回陽,佐以甘草,從中調和,使芍、附作用,共同發揮,能夠兼顧氣陰,實屬陰陽雙補、扶正之劑。故用治汗出過多之惡寒屬於陰陽俱虛之證。筆者曾治患風濕疼痛,同時有汗出惡寒證狀,腳攣急,舌質淡,苔白膩,脈沉細,用大劑量芍藥甘草附子湯治之,芍、甘各用60克,附子80克,連服五劑而痊癒。
二十、發汗後,身疼痛,脈沉遲(沉是重按才得,遲是跳動的次數緩慢。)者,桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。原文62
【鄭論】,據稱發汗後,身疼脈遲,明是裏分有寒也。汗則表陽被奪,而內寒卒起,閉塞經絡,故見身疼。原文以桂枝加芍藥人參新加湯,取薑桂以散陰寒,參芍以養血液,亦屬妥切。
【闡釋】,發汗後,身疼痛,脈沉遲,此陽氣虛損,陰液耗竭,亦即氣陰兩傷,營血不足也。鄭氏所論「汗則表陽被奪,而內寒卒起,閉塞經絡,故見身疼」。亦屬確切之論。
桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯(校補)
桂枝三兩(去皮),芍藥四兩,甘草二兩(炙),人參三兩,大棗十二枚(劈),生薑四兩
上六味,以水一鬥二升,煮取三升去滓,溫服一升。本云桂枝湯,今加芍藥、生薑、人參.
【方解及其應用範圍】
桂枝湯有調和營衛,滋陰和陽的作用。本方即桂枝湯倍芍藥生薑加人參而成。倍生薑者,以脈沉遲營中寒也;倍芍藥者,以營不足,血少故也;加人參者,補諸虛也。補營陰而益衛陽,表虛身疼自愈。故汗出太過津液受傷,不能濡養筋脈而身疼痛者;氣血不足之身疼痛;正氣不足,風濕在表之痹證。均可酌用本方治療。
二十一、發汗後,不可更行(行、施也、用也。更行就是再用的意思。)桂枝湯,(若)汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁〔甘草〕石膏湯。發汗後飲水多(者)必喘,以水灌(洗也,即以水冼浴之意思。)之亦喘。原文63、75後段
【鄭論】,按此條所論,與前論不符。此言發汗後,不可更行桂枝湯,若其人桂枝證仍在者,原有再用桂枝之法,此說不可用,非不符而何?又云:發汗出而喘,無大熱者,可與麻杏石膏〔甘草〕湯。據余所見,果係大熱、口渴、飲冷、氣喘者,則為火刑於肺,而麻杏石膏〔甘草〕湯可用。
若無大熱、口渴等情,只見汗出而喘,吾恐汗出亡陽,若再以麻黃杏仁之方治之,能不速其亡乎?又云:「發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘。」此必因發汗而津液傷,故渴欲飲水;水入亦喘者,是為水逆於中,而中州氣化不宣故也。
【闡釋】,本條分為兩節,「發汗後」至「可與麻黃杏仁石膏甘草湯」為一節,即傷寒論,63,條全文;「發汗後」至「以水灌之亦喘」為後一節,即傷寒論75條後段。鄭氏謂「此條所論,與前論不符」,其解麻杏石甘湯之可用與不可用,確有見地,非隨文釋義可及。又原文「發汗後,飲水多者必喘,以水灌之亦喘」鄭氏釋為津液傷,氣化不宣。
蓋汗後表氣虛,水氣乘虛,客於腠理皮毛之間,則皮毛之開闔不利,皮毛內合於肺,故肺之呼吸迫促,而為喘也。
麻黃杏仁甘草石膏湯方(校補)
麻黃四兩(去節),杏仁五十個(去皮尖)甘草二兩(炙),石膏半斤(碎、綿裹)
上四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。
【方解及其應用範圍】
本方是麻黃湯去桂枝加石青而成。麻黃辛溫開泄肺氣;杏仁苦降,宣肺平喘;石膏辛甘寒直清裏熱;甘草以和諸藥。四味配合,有清肺定喘之功。此方除治本條所舉之證外,適用於邪熱壅肺各種病證,如風熱感冒,氣管炎、哮喘、百日咳、肺炎等。筆者常用此方治寒包熱之咳嗽、哮喘、肺炎,以及風溫初起,無汗而喘者,屢用屢效,獲得滿意效果。
二十二、下後不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻〔黃〕杏(仁)〔子〕〔甘草〕石膏湯。原文162
【鄭論】,按下後不可更行桂枝湯,此語皆非確論,其間有因下而引邪深入,其脈尚浮,病機尚欲外出,仍當以桂枝湯,因其勢而導之,方為合法,何得拘泥?至「汗出而喘,無大熱」句,更要仔細推求,果見脈浮緊,有熱象可徵,而麻杏甘膏湯,方是的對之方。若汗出,脈浮空,面舌俱青、白、黑色者,回陽猶恐不及,尚得以原文方治之乎?學者務要留心,探究陰陽消息,切勿死守柴胡,為方所囿,則得
矣。
【闡釋】,下後不可更行桂枝湯,鄭氏謂此語非確論。若其人桂枝證仍在者,原有再用桂枝之法。太陽上篇第三十一條、三十二條,太陽中篇第二十九條,都是下後而又用桂枝湯之例。至「汗出而喘,無大熱」者,可否用麻杏甘膏湯,則應如鄭氏所說:探求陰陽實據,切勿死守陳言,為方所囿。
二十三、發汗過多,其人叉手自冒心(叉手即兩手交叉,冒即按捺,形容病人的兩手復蓋在自己的心胸部位。),心下悸(跳動也。心下悸,即心下部位有緊張跳動的感覺。),欲得按者,桂枝〔甘草〕湯主之。原文64
【鄭論】,按汗為心之液,今發汗過多,則心陽不足,其人叉手自冒者,是欲扶心之意,外援之一助也。至心下悸欲按,皆本此。
【闡釋】,此乃汗出過多,損傷胸中陽氣。因胸中陽虛,以致心下悸動不寧。叉手自冒心,亦是汗出多而胸陽虛的原故。
桂枝甘草湯方(校補)
桂枝四兩(去皮),甘草二兩(炙)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,頓服。
【方解及其應用範圍】
桂枝甘草湯方,桂枝並非解表,乃取其入心而益陽,配以甘草補虛以益氣。桂枝配甘草,則桂枝溫而不熱,所以能益陽而不致發汗。辛甘合用,陽氣乃生,心陽得復而悸動可愈。現本方廣泛用於治療心血管系統疾病,可調整血液迴圈功能。如心陽虛是受腎陽虛所引起,可酌加附子。
二十四、未持脈時(與診脈同義),病人叉手自冒心,師因教〔試〕令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛,故如此也。原文75前段
【鄭論】,此條是教人探陰陽之妙諦,若其人令咳而能咳,則耳聰,令咳而不咳,則耳聾。故斷之曰,重發汗,以致心陽虛,濁陰上干,閉其輕竅,故耳聾也,此與風寒閉束者,大有涇渭之別,學者宜細察焉。
【闡釋】,本條通過望診與問診來診斷病情,決其陰陽,重發汗,以致心陽虛,心寄竅於耳,心虛故耳聾,此與肝膽風木之火上升,阻滯清竅而耳聾迥然不同,以小柴胡湯加減治之必不效,必大劑參附湯加味治之。
二十五、發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚(諸病源候論云「奔豚者,氣上下游走,如豚之奔,故曰奔豚」。此兩字在這裏是形容悸氣自小腹上衝心胸之勢,與腎積為奔豚不同。),茯苓桂枝甘草大棗湯主之。原文65
【鄭論】,既稱發汗後其人臍下悸者,是必因發汗而傷及腎陽也,腎陽既衰,不能鎮納下元水氣,以致臍下悸,欲作奔豚,法宜回陽為是。原文所主之方,取茯苓以伐腎邪,而使水氣下泄,不致上奔,真立法之妙諦也。
【闡釋】,歷代注家認為發汗後心陽虛而腎水上逆臍下。鄭氏則謂傷及腎陽,不能鎮納下元水氣,以致臍下悸,欲作奔豚,法宜回陽為是。原文主以茯苓桂枝甘草大棗湯雖佳,但不若再加附片以扶腎陽,效果更好。
茯苓桂枝甘草大棗湯方(校補)
茯苓半斤,桂枝四兩(去皮),甘草二兩(炙),大棗十五枚
上四味,以甘瀾水(一名勞水。程林曰:「揚之無力,取其不助腎邪也。」錢天來曰:「動則其性屬陽,揚則其勢下走故也。」)一鬥,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法,取水二鬥,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。
【方解及其應用範圍】
《醫宗金鑒》云:「本方即苓桂朮甘湯去白朮加大棗倍茯苓也,彼治心下逆滿,氣衝胸,此則臍下悸欲作奔豚。蓋以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓,其病由汗後而起,自不外乎桂枝之法也。」本方與苓桂朮甘湯、茯苓甘草湯的作用大致相同,都能治水氣疾患。
苓桂朮甘湯證,心下逆滿,氣上衝胸;茯苓甘草湯證,厥而心下悸,其病理機轉偏於中焦,所以一用白朮運脾,一用生薑溫胃。本湯證臍下悸欲作奔豚,其病理機轉偏於下焦,所以用大棗培土制水,倍茯苓以伐腎邪。
二十六、發汗後,腹脹滿者,厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。原文66
【鄭論】,此病腹脹滿由於發汗後,明是汗出傷及胸中之陽,以致濁陰上干,閉其清道,壅而為滿,法宜補中宣通,原方亦可用,似不若理中加行滯藥為當。
【闡釋】,此條為發汗後脾陽虛弱,不能運化轉輸,虛氣壅滯腹脹滿的治法。鄭氏云:「原方亦可用,似不若理中加行滯藥為當」。筆者治此類脾虛脹滿者,常用理中湯加丁香治之輒效。
厚朴生薑半夏甘草人參湯方(校補)
厚朴半斤(炙、去皮),生薑半斤(切),半夏半升(洗),甘草二兩,人參一兩
上五味,以水一鬥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。
【方解及其應用範圍】
本方為溫運脾陽,寬中除滿,消補兼施之劑。厚朴味苦辛,性溫,下氣開滯,豁痰泄實,故能平胃氣而除腹滿,生薑辛開理氣,半夏開結燥濕,人參、甘草健脾培土以助運用。參、草非脹滿之要藥,臨床時分量宜輕。除用治脾虛作脹外,近人推廣用於慢性胃炎、胃、腸消化不良等病症。
二十七、傷寒汗出解之後,胃中不和,心下痞鞭,乾(嘔)〔噫〕食臭(噫同噯,即噯氣帶有食臭味。),脅下有水氣,腹中雷鳴(形容腹腸間的響聲。)下利者,宜生薑瀉心湯〔主之〕。原文157
【鄭論】,此證既稱汗解,是外邪已去,何至胃中不和,心下痞鞭?此是因發汗過多,以致濁陰上逆於心而成痞乎?是因挾有宿食滯於心下而成痞鞭乎?是因有邪熱結於心下而成痞鞭乎?是因有寒水逆於心下而成痞鞭乎?不能無疑。又云:「乾(嘔)〔噫〕食臭,脅下有水氣,至雷鳴下利」句,定是太陽氣化失職,以致寒水彌漫四旁,一切病情,俱由此而生。但原文以生薑瀉心湯主之,似不恰切。
【闡釋】,鄭氏所注,與歷代注家不同,首先提出心下痞鞭有四種不同情況,此條心下痞鞭,是因寒水逆於心下而成,此太陽氣化失職,以致寒水彌漫,原文主以生薑瀉心湯為不恰當。筆者認為可用五苓倍桂以化太陽膀胱之氣,加附子以扶腎陽,較為妥切。
生薑瀉心湯(校補)
生薑四兩(切),甘草三兩(炙),人參三兩,乾薑一兩,黃芩三兩,半夏半升(洗),黃連一兩,大棗十二枚(擘)
上八味,以水一鬥,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。附子瀉心湯,本云加附子。半夏瀉心湯、甘草瀉心湯,同體別名耳。生薑瀉心湯,本云理中人,參黃琴湯,去桂枝、朮加黃連,並瀉肝法。
【方解及其應用範圍】
本方生薑、半夏辛溫散寒,除脅下水氣以和胃,人參、大棗以補中,乾薑、甘草以溫裏,黃芩、黃連以除痞結。因本方以胃不和有水氣為主,故重用生薑以和胃散水,因以名方。本方主治皆屬裏證,寒多熱少,升降失司、虛實錯雜之證。現應用本方以治急慢性腸炎、消化不良,胃擴張,胃酸過多,腸胃功能紊亂等症。
二十八、傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十(次)〔行〕,(完)穀不化(就是食穀不消化),腹中雷鳴,心下痞鞭而滿,乾嘔心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆(胃中虛氣上逆),故使鞭也,甘草瀉心湯主之。原文158
【鄭論】,此條既已誤下,而又復下,所現之症,既稱虛冷,此非結熱,原文以甘草瀉心湯主之,方中芩連之苦寒,而復可用乎?仲景不當處此。
【闡釋】,兩次誤下,其痞益甚,此非熱邪痞結,而是胃中虛冷之極也,理當急投四逆以救其陽,稍加人參以潤之,即四逆加人參湯。在臨床上,人參確有振奮胃機能,緩解虛性痞滿的作用。故鄭氏駁其不可用芩、連之苦寒,而曰仲景不當處此。
甘草瀉心湯方(校補)
甘草四兩(炙),黃岑三兩,乾薑三兩,半夏半升(洗),大棗十二枚(擘),黃連一兩
上六味,以水一鬥,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
【方解及其應用範圍】
本方用甘、棗以補中,乾薑、半夏,辛以通達,岑、連苦寒瀉痞清熱。甘草用至四兩,為本方君藥,故名甘草瀉心湯。現今推廣用以治療胃及十二指腸潰瘍多效,其證多為寒熱錯雜。
二十九、傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞(即治療痞證。痞:痞塊、痞積,腹中可觸摸之硬塊,傷寒病等會發生此症狀。),當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。原文164
【鄭論】,既稱下汗後,以致心下痞,明是下汗,虧損表裏之陽,以致濁陰上干,結於心下而為痞,法宜溫中扶陽,宣中散逆為是。又云:惡寒者表未解,惡寒二字,雖云太陽面目,究竟陽虛而畏外寒,亦見惡寒,況既大下發汗後,果見脈尚浮緊,周身尚在疼痛,發熱,惡寒,如此可以解表,不然,祗見惡寒兩字,不得即當解表。
至於攻痞之說,雖有次弟,以此症而論,則攻痞之大黃黃連瀉心湯,亦未恰切,何也?未見有熱象足徵,祗有痞象一症,況此由下汗而成,並非未經汗下而見,前之大下,是大黃苦寒一派而致痞,既前之大黃不效,今又用之,又豈能必其效乎?吾想再下之,而命不永也。
【闡釋】,鄭氏所按,層層分析,與歷代注家迥異。下汗後,以致心下痞,乃虧損表裏之陽,陰氣結於心下而成痞,法宜溫中扶陽,宣中散逆,所論極是。至惡寒二字,亦有陽虛而畏寒者,則不在解表之例。
至於攻痞之說,大黃黃連瀉心湯,亦不恰切,蓋只有痞象一症,而未見有熱象足徵,況此痞由下汗而成,並非未經汗下而見,前用大黃下之而成痞,今又用之,豈能必其效乎?故鄭氏慨然曰:「吾想再下之,而命不永也」。
三十、脈浮而緊,而復下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡(與軟同,柔軟之意。),但氣痞(本是一種疾狀名稱,不是獨立的病名。但也有以痞為主證,而進行治療的,如諸瀉心湯證。)耳。心下痞,按之濡,其脈關上浮(大)〔者〕,大黃黃連瀉心湯主之。心下痞。而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。原文151、154、155
【鄭論】,按脈浮而緊,是寒傷的候,理應解表,醫者不知解表,而復下之,緊反入裏,明明引邪深入而成痞滿之象,但按之濡,是無形之熱邪結於心下。至於關上浮大,足見中州之實有熱助之,而原文之大黃黃連瀉心湯,是的確之法。
若心下痞,而見惡寒汗出者,則又陽虛之徵,因誤下所致,原文以附子瀉心湯主之,附子可用,而芩連必不可用,何也?惡寒者,陽衰之驗,汗出者,亡陽之機,心下痞者,陰邪上逆之據,法宜大劑扶陽宣散為是,學者宜細察之。
【闡釋】,本條係《傷寒論》151、154、155,三條合併而成。「脈浮而緊」至「氣痞耳」為一節,說明痞的成因與證狀;「心下痞」至「大黃黃連瀉心湯主之」為第二節,此熱痞的證治;「心下痞」至「附子瀉心湯主之」為第三節,此痞證而兼陽虛的證治。鄭氏對第三節所按:「附子可用,芩、連必不可用。
」發人深省。筆者認為可用附子理中湯扶陽抑陰,加半夏、砂仁健脾降逆為當。
大黃黃連瀉心湯(校補)
大黃二兩,黃連一兩
上二味,以麻沸湯(即沸水)二升漬之(用沸水泡藥,而不用煎熬。),須臾絞去滓,分溫再服。
附子瀉心湯方(校補)
大黃二兩,黃連一兩,黃芩一兩,附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁)
上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,內附子汁,分溫再服。
【方解及其應用範圍】
大黃黃連瀉心湯為瀉火泄熱之劑。大黃苦寒,急瀉上炎之火;黃連瀉中焦邪火,清熱消痞。二藥僅用沸湯漬泡,取汁飲服,重在清中焦之熱邪而不主瀉下。故凡不惡寒,但惡熱,心下痞悶不舒,按之膨滿而微有抵抗,自覺煩熱,熱氣上衝,頭痛,面赤等,都可治之。《金匱》用治「心氣不足,吐血、衄血。
」此氣盛火旺,逼血妄行也。近人推廣治療炎性的胃腸病,和一般突發的充血性疾病,如高血壓等,更廣泛用於熱盛之吐血,療效可靠。附子瀉心湯即上方加黃芩、附子,為寒熱並用,溫清兼施,正邪兩顧之和劑。三黃泄熱消痞,僅用沸水漬泡取汁,附子久煮,取濃汁。合和與服,取寒熱異其氣,生熟異其性藥雖同行,而功則各奏。
故凡證屬實熱而體屬陽虛之胃病或吐血鼻衄等病,都可適用。
三十一、傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥(即承氣之類,非有別藥也。)下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖已下之,不為逆,必(兼之)〔蒸蒸而振〕(蒸蒸,身熱汗欲出之狀也;振者,振振然動搖之貌,即寒戰也。),卻發熱汗出而解。若心下滿而鞭〔痛〕者,此為結胸也,大陷胸湯主之(可也)。但滿而不(病)〔痛者〕,此為痞,柴胡湯不中與之,宜半夏瀉心湯。原文149
【鄭論】,按柴胡湯症具,而以他藥下之,柴胡症仍在者,是下之而邪未深入,尚在少陽,故不為逆,若下之而轉變別症,少陽症全無者,則是下之過,咎無可辭。若心下滿而鞕,雖名結胸,究竟務要察其虛實,果係有邪熱結於心下者,可與大陷胸湯。若係下之失宜,而陰寒水濕上逆而作者,猶宜溫中降逆,化氣行水方是。
所云滿而不(病)〔痛〕則為痞,原非柴胡湯所宜。原文以半夏瀉心湯,確乎有理,至於方中芩連,似覺不當,學者察之。
【闡釋】,此條乃柴胡湯證具,誤下後的三種病變。其一是雖誤下而證未變,所以仍用原方治療。其二是病轉結胸的證治,又有兩種情況,果係有邪熱結於心下者,可與大陷胸湯;若陰寒水濕上逆而作者,則宜溫中降逆,化氣行水,可用附子理中湯加肉桂、砂仁、半夏、茯苓治之。其三是轉痞滿的證治,亦即是心下滿而不痛的痞證,則宜用半夏瀉心湯治療。
鄭氏提出方中芩連,似覺不當,應用時宜詳加審察,示人以慎重之意。
半夏瀉心湯方(校補)
半夏半升(洗)黃芩、乾薑、人參、甘草(炙)各三兩、黃連一兩,大棗十二枚(擘)
上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,日三服。須大陷胸湯者,方用前第二法。原注云:「一方用半夏一升」
【方解及其應用範圍】
柯韻伯云:「即小柴胡湯去柴胡加黃連乾薑也。不往來寒熱,是無半表證,故不用柴胡,痞因寒熱之氣互結而成,用黃連乾薑之大寒大熱者,為之兩解也。」但下後中虛,所以用參草大棗以補正。近代推廣應用治療胃腸道疾病,如急慢性胃腸炎、消化不良、食欲不振,臟寒腸熱之泄瀉等,都有一定療效。
三十二、本以下之,故心下痞,與瀉心湯(即大黃黃連瀉心湯。),痞不解,其人渴而口(煩燥)〔燥煩〕(即口燥心煩),小便不利者,五苓散主之。原文156
【鄭論】,痞由誤下而致,服瀉心湯而不解,又復見(煩燥)〔燥煩〕口渴,小便不利,原文以五苓散主之,可見初非下症,實太陽之症。因下而引入太陽之腑也。可見醫家不可妄下,總要斟酌妥貼為妙。
【闡釋】,痞由誤下而成,本條痞證是水飲內停,津液不行所致,故有渴而口燥心煩,小便不利等。如鄭氏所說:「實太陽之症,因誤下而引入太陽之腑,」故五苓散為對症之良方。
三十三、傷寒服(瀉)〔湯〕藥,下利不止,心下痞鞭,服瀉心湯已,(後)〔復〕以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚,理中者,理中焦(說明理中湯的作用是調理中焦脾胃。),此利在下焦(是指病在下部。),赤石脂禹餘糧湯主之。復(利)不止者,當利其小便。原文159
【鄭論】,據所稱傷寒,服(瀉)〔湯〕藥下利不止,而至心下痞,明是下傷胸中之陽,遂使濁陰僭居高位而成痞,雖服瀉心湯而病未解,又復下之,一誤再誤,所失愈多,醫㈠〔以〕理中湯治之,下利益甚。
非下利甚之可怪,實由中州轉運,而積陰下泄,雖泄甚一時,而收功已在旦夕,昧者不察,以為病在下焦,非理中可了,又復以赤石脂禹餘糧湯治之,仍不效,而曰當利小便,不知下利,有小便尚利者,有小便不利者,不利者可利,而小便利者決不可利。以余所見,全是誤下所致,理中是不易良法,理中內加桂、芩、砂、半是絕妙法,原文所論之方,皆在似是而非之例,學者詳細辨之。
【闡釋】,本條指出,下後再次誤下,有各種不同病情,應根據辯證論治的精神來處方治療。如下後痞鞕下利,而胃脘部痞鞭偏甚的,宜用瀉心湯;如中焦虛寒的,宜用理中湯。如下利不止,下虛滑脫的,可用赤石脂禹餘糧湯;如屬清濁不分,小便不利的,可用五苓散,小便一利,便可減少大便中水分,有利於下利不止的治療。鄭氏認為全是誤下所致,理中是不易良法,理中內加桂、苓、砂、半是絕妙法,亦可遵從。
赤石脂禹餘糧方(校補)
赤石脂一斤(碎),太一禹餘糧一斤〔碎)
上二味,、以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服。
【方解及其應用範圍】
柯韻伯云:「大腸之不固,仍責在胃,關門之不緊,仍責在脾,此二味皆土之精氣所結,能實胃而澀腸,凡下焦虛脫者,以二物為末,參湯調服,最效」。此方亦可用於大腸咳嗽,咳則遺矢。李東垣謂:「固澀止咳」。
三十四、傷寒發熱,汗出不解,心中痞鞭,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。原文165
【鄭論】,按傷寒發熱,有風傷衛之發熱,寒傷營之發熱。出汗,有風傷衛之出汗,有陽明熱甚之出汗,有少陰亡陽症之出汗。而此只云:發熱汗出不解,是用桂枝解表之劑而出汗不解乎?是用麻黃解表而發熱汗出不解乎?此中全無實據。言陽越於外發熱也可,言汗出亡陽也可。
又云:心中痞鞭,嘔吐下利,全是太陰病情,則於太陽症不合,至於大柴胡湯,則更屬不合也,學者盍察之。
【闡釋】,此條鄭氏提出種種疑問,以及心中痞鞭,嘔吐下利,證屬太陰,皆值得學者辨證時深思,大柴胡湯為和表清裏之劑,與病症不合,不可用矣。舒馳遠更說:「大柴胡湯不可用,仲景必無此法」。方見「過經不解」一條。
三十五、傷寒發汗,若吐若下,解後,(謂大邪已散去。),心下痞〔鞭〕,噫氣(即飽食息也。俗曰打飽呃。)不除者,旋覆代赭石湯主之。原文161
【鄭論】,按傷寒病,至用汗、吐、下三法,外病已解,而見心下痞,噫氣不除者,由或汗、或吐、或下,傷及胸中之陽,以致濁陰上干,逆於心下,阻其升降之氣機而為噫。原文以旋覆代赭石湯主之,實屬至當之法。
【闡釋】,本條為傷寒大邪解後,虛氣作痞的治法。鄭氏釋「噫氣不除者,傷及胸中之陽,以致濁陰上干,逆於心下,阻其升降之氣機而為噫」。實屬至當,主以旋覆代赭石湯,為確切不易之方矣。
旋覆代赭石湯方(校補)
旋覆花三兩,人參二兩,生薑五兩,代赭一兩,甘草三兩(炙),半夏半升(洗),大棗十二枚(擘)
上七味,以水一鬥,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,曰三服。
【方解及其應用範圍】
本方以人參、甘草養正補虛,薑、棗和脾養胃,半夏以蠲飲降濁,更以代赭石之重,使之斂浮鎮逆,旋覆花之辛,用以宣氣滌飲。濁降則痞鞕可消,清升則噫氣可除。現多用於慢性胃腸病,胃氣上逆,眩暈嘔吐,胸痞,痰多而黏,食不下,大便秘結,噎膈反胃等。
三十六、病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋(指睾丸而言,此指陰莖縮入。)者,此名臟結(臟氣結塞不通的意思。),死。臟結無陽症(指發熱、頭痛、身疼、口渴等陽性證狀。),不往來寒熱,其人反靜,(則)舌上苔滑者,(而)不可攻也。原文167、130
【鄭論】,兩脅屬肝地面,素有痞連在臍旁,是陰寒久聚於厥陰而未解,陰邪甚則痛直入陰筋,故決其死。而曰臟結者,肝為陰臟故也。無陽症,不往來寒熱,其人安靜,舌滑苔,則是陰症之實據,言不可攻,是教人不可妄用藥以攻其結也。
【闡釋】,此條《傷寒論》原書分作兩條:「病脅下素有痞,……此名臟結,死」。為第一節,此言臟結的痞屬極危候。痞症之結深結久,惟陰無陽,陰氣過極,陽氣竭絕,故死。第二節為「臟結無陽症……不可攻也。」繼續說明臟結證的屬性,是純陰無陽,雖有如結胸的鞕滿證狀,慎不可攻,若誤攻之,則犯虛虛之戒。此條有論無方,前節言死,後節言不可攻。
筆者認為可用大劑四逆湯、白通湯以回陽,或當於十百中挽救一二,亦是盡治病之道而已。
三十七、問曰:病有結胸(證候名,主要證狀是心下鞕痛(胃脘部)。),有(結臟)〔臟結〕(證候名,主要證狀是心下鞕痛(胃脘部)。),其狀何如?答曰:按(則病)〔之痛〕,寸脈浮,關脈沉,名曰結胸也。何為(結臟)〔臟結〕?答曰:如結胸狀,飲食如故,時時下利,寸脈浮,關脈小、細、沉、緊,名日臟結,舌上白苔滑者,難治。原文128、129
【鄭論】,按結胸、臟結兩症,答曰寸浮、關沉緊;寸浮、關細沉緊,皆非確論。若寸浮、關沉而不結胸;寸浮、關細沉緊而不臟結,則又當何說?以余鄙見,當時胸高突起,結於胸之上部者,可名結胸。如物盤狀,結於少腹兩側,或在臍旁,可名臟結。然後以脈象參之,庶為近理。若僅以脈象而論,恐未必盡如是說也,學者須知。
【闡釋】,本條《傷寒論》原書分為兩條。「問曰……名曰結胸也」為一條;「何為臟結……難治」又為一條。鄭氏說:不能只憑脈辨結胸與臟結,而應結合證狀參之。如胸高突起,結於胸之上部者可名結胸;如物盤狀,結於少腹兩側,或在臍旁,可名臟結。必這樣辨結胸與臟結,方為恰當。亦即對證候的診斷,四診缺一不可。
三十八、傷寒六七日,結胸熱實(是說結胸證屬熱屬實,與寒實結胸相對而言。),脈沉〔而〕緊,心下痛,按之石鞕者,大陷胸湯主之。原文135
【鄭論】,此條明言熱邪盤聚胸中,以致心下痛,按之如石鞕,故取大陷胸湯以治之,急欲逐去熱邪之意也。前太陽上篇三十七條內云:脈浮者必結胸,此何不見脈浮也?脈沉緊者,必欲嘔,此何不見嘔也?總之,專以脈定病,決乎〔不〕可,況氣機變化莫測,焉能以二十八脈象,以定億萬病象乎?學者切不可為脈所囿,則得矣。
【闡釋】,此節乃未經誤下而成結胸之證也。傷寒六七日,寒不外解,而反化熱入裏,故曰結胸熱實。提出熱實二字,恐人以沉緊之脈而誤認為寒實結胸也。此證寒化為熱,而與有形之水,搏結於心下,故按之石鞕而痛也。治以大陷胸湯,瀉熱逐水,得快利,則病自愈矣。鄭氏曰:「專以脈定病,決乎不可。
」必需四診合參,乃能探得病原,辨證處方,斯為得矣(此條舒本列為38條,鄭書列為58條,按理應列為38條,故從舒本將此條移前。鄭書38條移為39條,以下依次順移)。
三十九、小結胸(症)〔病〕,〔正〕在心下,(若)按之則痛,脈浮滑者,(小者)小陷胸湯主之。原文138
【鄭論】,既名結胸,何分大小,要知有熱結於胸者,有寒結於胸者,有痰結於胸者,有食結於胸者,總要分辨的確,庶無差錯。若小陷胸湯,與熱結者宜,而非寒、痰、食所宜,即以原文脈之浮滑而論,浮主風,而滑主痰,宜是內痰,若小陷胸湯,則未必妥切。
【闡釋】,小結胸症,有熱結於胸者?小陷胸湯為正治之方。若寒結、痰結、食結於胸者,則非小陷胸湯所宜。筆者在臨症中,對寒結於胸者,用大黃附子細辛湯;因痰結於胸者,則用苓桂朮甘湯加附子以溫化之;若食積結胸者,選用加味平胃散。此皆屢用屢效之方也。
小陷胸湯方(校補)
黃連一兩,半夏半升(洗),栝蔞實大者一枚
上三味,以水六升,先煮栝蔞,取三升,去渣,內諸藥,煮取二升,去渣,分溫三服。
【方解及其應用範圍】
本方用黃連苦寒以清熱,半夏辛燥而祛痰,栝蔞實甘寒滑潤,既可助黃連以清熱,又可助半夏以化痰,藥力較大陷胸湯為緩,故稱為小陷胸湯。因本方有清熱、開結、化痰之作用,推廣應用於呼吸系統及消化系統疾病,如急慢性胃炎炎、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰熱結於胸脘之證者。
四十、傷寒十(條)〔余〕日,熱結在裏,復往來寒熱者,〔與〕大柴胡湯(主之)。但結胸(而)無大熱者,(指邪熱傳裏,表無大熱。),此為水結在胸脅也,但(欲)〔頭〕微汗出者,大陷胸湯主之。原文136
【鄭論】,據所稱熱結在裏,是見小便短赤乎?是見大便閉塞乎?是見舌苔乾黃、大渴飲冷乎?務要有一定實據,原文籠統言之,學者當於病情處探求,果見大便不利,復往來寒熱者,大柴胡湯可用。
又云:結胸而無大熱者,此為水結在胸脅,但(欲)〔頭〕微汗,原文以大陷胸主之,既以無大熱,而為水結胸脅明是中宮不宣,水逆不行;法宜溫中、健脾、行水為是,若大陷胸湯,斷乎不可。
【闡釋】,熱結在裏,必要有裏熱之實據,復往來寒熱,則大柴胡湯可用。若水結在胸脅,明是中宮之陽不能傳運,水流入脅而結聚,應如鄭氏所說:「當溫中、健脾、行水,大陷胸湯斷乎不可」。此證可用理中湯加砂、半、茯苓治之。
四十一、傷寒六七日,發熱微惡寒,肢節煩疼(四肢關節疼痛之甚。),微嘔,心下支結(心下感覺支撐悶結。),外證未去者,柴胡桂枝湯主之。原文146
【鄭論】,按傷寒至六七日,所現仍是太陽表證病情,但有微嘔,則柴胡桂枝湯可用。至於心下支結,是太陽寒水之氣上逆所致也,當於方中加茯苓、砂、半,庶為恰切。
【闡釋】,發熱微惡寒,肢節煩疼,此是太陽表證未除的現象;同時又現輕微嘔吐,並感覺心下支撐悶結,此即少陽證之輕者。兩經證狀都比較輕微,所以用桂枝湯、柴胡湯各取原方之半,雙解兩經之邪。
柴胡桂枝湯方(校補)
桂枝一兩半(去皮),黃芩一兩半,人參一兩半,甘草一兩(炙),半夏二合半(洗),芍藥一兩半,大棗六枚(擘),生薑一兩半(切),柴胡四兩
上九味,以水七升,煮取三升,去渣,溫服一升。本云:人參湯作如桂枝法,加半夏柴胡黃芩,復如柴胡法,今用人參,作半劑。
【方解及其應用範圍】
此小柴胡與桂枝湯兩方各半合劑而成。桂枝湯疏通營衛,解太陽之邪,則發熱、微惡寒、支節煩疼除;以柴胡湯和少陽半表半裏之邪,則微嘔、心下支結自愈。現推廣應用以治感冒,瘧疾、在表之風濕性關節炎,凡與本方病機相符者,均可使用。
四十二、傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。原文107
【鄭論】,按此條果係下證,下則病去無遺,何至有胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重不能轉側者?明是下傷胸中之陽,以致濁陰上泛,而為胸滿煩驚者,心腎之陽為下所傷也。小便不利者,下焦之陽衰,不能化下焦之陰也。譫語者,濁陰上閉神明昏亂也。一身盡重不能轉側者,少陰之陰寒甚,而無陽以化也。法非四逆、白通不能了。若原文之方,決不妥當
【闡釋】,鄭氏對此條,其見解獨特,與歷代注家不同。果係下證,下之則病去無遺,何致有胸滿煩驚,小便不利等證狀,明是傷及中下焦之陽,柴胡加龍骨牡蠣湯則非對症之方。而又當用四逆、白通以扶中下焦之陽,則諸證自愈。筆者信之而不疑。
柴胡加龍骨牡蠣湯方(校補)
柴胡四兩,龍骨、黃芩、生薑(切),鉛丹、人參、桂枝(去皮),茯苓各一兩半,半夏二合半(洗),大黃二兩,牡蠣一兩半(熬),大棗六枚(擘)
上十二味,以水八升,煮取四升,內大黃切如碁子,更煮一兩沸,去渣,溫服一升。本云柴胡湯,今加龍骨等。
【方解及其應用範圍】
本方係柴胡桂枝二湯合方,去芩、芍、甘草,加龍骨、牡蠣、茯苓、大黃、鉛丹。柴胡、桂枝解外而除身重,龍、牡、鉛丹鎮內而止煩驚,大黃和胃氣止譫語,茯苓利小便,人參、薑、棗益氣養營,扶正驅邪。如是則錯雜之邪,庶可內外盡解。本方有和解少陽,疏肝和胃,清熱鎮驚之作用。多用於治療神經系統方面的病證;或肝膽氣鬱、驚痰,與治癲癇多效。
四十三、傷寒脈結代(是結脈和代脈的並稱。景岳說:「脈來忽止,止而復起,總謂之結。」代者更代之意,於平脈中忽見軟弱,或乍疏乍數,或斷而復起,均名為代),心動悸(者),炙甘草湯主之。(一名復脈湯)〔脈〕按之來緩,(而)時一止復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名日結,陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動〔者〕,名曰代,陰也,得此脈者,(為)〔必〕難治。原文177、178
【鄭論】,據脈而論,結促之止,止無常數,代脈之止,止有常數。結促之脈,病尚可治者多,而代脈之見者,十難九痊,仲景以復脈湯主之,亦是盡治病之道而已。
【闡釋】,心血不足,心陽不振,則脈見結代。兩脈的特徵,都是脈的搏動間有歇止。結脈之止無常數,或三五至一止,旋又八九至一止,旋二三十至一止,前後參差,無一定之止也。代脈止有定規,如十五至處歇止,其第二候亦在十五至歇止,第三候仍在十五歇止,謂之止有定數。這兩種脈都為氣血虛憊,而脈之搏動正常,都是陰陽營衛調協之功。
倘陰陽失調,氣血因虛不能正常運行,皆屬難治。筆者在臨症中,脈見結者,除用炙甘草湯外,並用大劑回陽飲扶陽驅陰治之而愈。至代脈者,甚屬罕見,雖用大劑四逆、炙甘草湯之類,收效甚微。誠如鄭氏所說:「結促之脈,病尚可治者多,而代脈之見者,十難九痊」。非虛語矣。
炙甘草湯方(校補)
甘草四兩(炙),生薑三兩(切),人參二兩,生地黃一斤,桂枝三兩(去皮),阿膠二兩,麥門冬半升(去心),麻仁半升,大棗三十枚(擘)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,內膠烊消盡。溫服一升,日三服。一名復脈湯。
【方解及其應用範圍】
本方以炙甘草為君,養胃益氣,人參補氣,桂枝通陽,生地、麥冬、麻仁、阿膠養陰補血,薑、棗調和營衛,又加清酒通經隧,則脈復而悸自寧矣。據現代藥物之研究,甘草有強心的作用,故以為主藥。其方具有滋陰生血,補氣復脈之功。後世滋補方劑,多從此方化裁而出。
本方氣血雙補,陰陽兩調,為治心動悸、脈結代首選方。現推廣用來治心血管疾病,如各種原因引起的心律失常,凡心肌炎、冠心病、風心病,肺心肺、以及冠狀動脈硬化、主動脈硬化等,只須見脈結代、心動悸者,均可採用。而在應用時,當根據病證偏陽虛或偏陰虛進行加減,如偏於陽虛者,可加附片、黃耆、肉桂;偏於陰虛者,可加枸杞、山藥。
四十四、傷寒,醫下之,續得下利,清穀(清古與「圊」通,清穀就是腹瀉而食物不化的意思。)不止,身疼痛者,急當救裏;(復)〔後〕身疼痛,清便(就是解大便。)自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜桂枝湯。原文91
【鄭論】,救表救裏兩法,頗與病符,不再贅。
【闡釋】,表證誤下後,裏氣大虛,此指腸胃虛寒,竟至完穀不化,其嚴重程度可知,此時雖有身疼痛之表證,亦不暇顧及。因裏氣虛寒,如再行解表,必將造成虛脫之危候,故急當用四逆湯以救裏。俟大便正常,尚有身疼痛等表證,
再用桂枝湯以解表。
四逆湯方(校補)
甘草二兩(炙),乾薑一兩半,附子一枚(生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分溫再服,強人可大附子一枚,乾薑三兩
【方解及其應用範圍】
四逆湯一方,乃回陽救逆之主方。乾薑、附子為純陽大熱藥,附子是一團烈火也。凡人一身,全賴一團真火,真火欲絕,故病見純陰。仲景用之以補先天欲絕之火種,故用之以為君。乾薑辛烈溫散,能蕩盡陰邪之阻塞,使附子能直入根蒂,火種復興,而性命立復,故曰回陽。
陽氣既回,若無土覆之,光焰易熄,雖生不永,故繼以甘草之甘,以緩其正氣,緩者即伏之之意也。真火伏藏,命根永固,故得重生也。《傷寒論》原文治下利清穀,三陰厥逆,惡寒,脈沉而微者。前哲謂:寒病多為陽虛,而四逆湯亦不獨為少陰立法。凡太陽病脈沉與寒入三陰及一切陽虛之證,俱能治之。
鄭氏在《醫法圓通》中說:「少陰為水火交會之地,元氣之根。四逆湯不專為少陰立法,而上、中、下三部之法俱備」。隨即舉出其圓通應用法:(l)治頭腦冷,(2)治氣喘痰鳴,(3)治耳腫皮色如常,(4)治舌黑唇焦,不渴少神,(5)治喉痛、畏寒、腳冷,(6)治喉痛、身大熱、面赤、目瞑、舌冷,(7)治吐血困倦,(8)治齒縫流血,(9)治朝食暮吐,完穀不化,(lO)治足心夜發熱如焚,不渴尿多,(11)治面赤發熱,汗出抽掣,(l2)治大便下血,氣短少神,(13)治頭搖,面白少神,(14)治背冷目瞑,(15)治舌腫鞕而青,(16)治唇腫而赤,不渴,(17)治鼻涕如注,面白少神,(18)治尿多,(19)治周身發起包塊,皮色如常,(20)治周身忽現紅片如云,不熱不渴,(21)治發熱、譫語、無神、不渴,(22)治兩目白睛青色,(23)治兩目赤霧縷縷,微脹不痛。
最後鄭氏說:「此方功用頗多,得其要者,一方可治數百種病,因病加減,其功用更為無窮。余每用此方,救好多人,人咸目余為薑、附先生。」的確,對於四逆湯能起死回生作用的重現,與善用之而活人無算,直可說是前無古人。
筆者在臨床中,細思此方既能回陽,則凡世之一切陽虛陰盛為病者,皆可服也,何必定要見四肢厥逆,腹痛下利,脈微欲絕等症而始用之,一見是陽虛症,而即以此方在分兩輕重上斟酌,效如桴鼓,從未發生任何副作用,實由鄭氏三書之教導也。
四十五、傷寒下後,心煩腹滿,(起臥)〔臥起〕不安者,梔子厚朴湯主之,原文79
【鄭論】,按下後,至心煩腹滿,起臥不安,總緣下傷中宮之陽,
遂至濁陰上壅,而為腹滿,脾胃之精氣,不能上輸於心,故心煩,此病理應溫中扶陽,何得更行清熱破滯之品,庶覺不合。若果係熱邪,下後而仍舊彌漫,有熱象可憑,則原文定不可少,學者須知。
【闡釋】,下後至心煩腹滿,起臥不安,誠如鄭氏所說,有兩種不同情況。下傷中宮之陽者,應溫中扶陽,理中湯是也。下後熱邪彌漫,有熱象可憑,方可用梔子厚朴湯
梔子厚朴湯方(校補)
梔子十四個(擘),厚朴四兩(炙,去皮),枳實四枚(水浸,炙令黃)
上三味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。
【方解及其應用範圍】
張隱菴云:「梔子之苦寒,能泄心中之煩熱,厚朴之苦溫,能消脾家之腹滿,枳實之苦寒,能解胃中之熱結。」合之則清熱除煩,氣行則滿自解。
四十六、傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。原文80
【鄭論】,按大下非微下可比,既稱大下,豈有邪下而不去之理乎?尚見身熱微煩,吾恐陽從外脫,已在幾希,若更吐之,能不速其亡乎?
【闡釋】,大下之後,損及脾胃之陽,形成中焦有寒。從條文中看,身熱不去,微煩,此上焦有熱。治以梔子清上熱,即所以除煩,乾薑溫中散寒。筆者不知鄭氏所指「若更吐之,能不速其亡乎」之意也!
梔子乾薑湯方(校補)
梔子十四個(擘),乾薑二兩
上二味,以水三升半,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服(得吐者止後服)。
【方解及其應用範圍】
梔子苦寒,清熱除煩;乾薑辛熱,溫中散寒。寒熱異性,功用不同,有是病即用是藥,有何不可。此為寒熱並用之方劑,亦即溫清兩行的治法。至方後所云:「得吐者止後服」。此不通之論,宜刪去。
四十七、傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛(是一種支結而痛,由胸中窒塞不通進一步發展而成。)者,未欲解也,梔子豉湯主之,發汗若下之,而煩熱胸中窒者(胸中煩悶而熱的感覺。胸中窒:胸中痞塞不舒的感覺。),梔子豉湯主之。發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊儂(虛煩之劇,自覺心中煩亂不寧。),梔子豉湯主之。若少氣者(呼吸時若不能接續的意思。),梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生薑豉湯主之。凡用梔子湯,病人舊微溏(指病人平素大便溏薄。)者,不可與服之。原文78、77、76後段、81
【鄭論】,按傷寒(病)四十七條內,用汗、吐、下三法,所用方,總以梔子豆豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生薑豉湯。以余所見,務要果有熱象足徵,方可酌用。設若下後發熱,而有陽從外越者,因發汗而有陽外出者,因吐後氣機因而上浮者,此中大有經權,學者切勿以梔豉等湯,定為可恃也,汗下定要下細探求。
【闡釋】,鄭氏將《傷寒論》原書76條後段及77條78條81條合成47條,其所述皆是汗吐下後餘熱留擾胸隔的證狀與治法,最後一節為用梔豉湯的禁例。以上諸方之應用,務要果有熱象足徵,否則不要輕投。若下後發熱,有陽從外越者;因發汗而有陽外出者,因吐後氣機上浮者。必須細心探求辨證,故鄭氏告誡切勿以梔豉等湯,定為可恃也。
梔子豉湯方(校補)
梔子十四個(擘),香豉四合(綿裹)
上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分為二服,溫先一服(得吐者,止後服)。
梔子甘草豉湯方(校補)
梔子十四個(擘),甘草二兩(炙),香豉二兩(綿裹)
上三味,以水四升,先煮梔子甘草,取二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。
梔子生薑豉湯方(校補)
梔子十四個(擘),生薑五兩,香豉四合(綿裹)
上三味,以水四升,先煮梔子生薑,取二升半,內豉,煮取一升半,去渣,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。
【方解及其應用範圍】
按梔豉湯一方,乃坎離交濟之方,非湧吐之方也。夫梔子色赤、味苦、性寒,能瀉心中邪熱,又能導火熱之氣下交於腎,而腎臟溫。豆形象腎,製造為豉輕浮,能引水液之氣上交於心,而心臟涼。一升一降,往來不乖,則心腎相交矣。仲景以此方治汗、吐、下後虛煩不得眠,心中懊儂者,是取其有既濟之功。
由於方後注云;「得吐者,止後服」,故許多注家據此說本方為湧吐之劑,名醫家如柯韻伯、汪昂亦因襲其說,以訛傳訛,越錯越遠。獨不思仲景既列此方於汗、吐、下後虛煩之證,猶有復吐之理哉!梔子生薑豉湯即梔子豉湯加生薑一味,由於在梔子豉湯證的基礎上有嘔的兼證,所以加生薑以降逆止嘔,如梔豉湯有催吐作用,仲景又為何選用梔子生薑豉湯來止嘔耶?如果少氣無力則梔子豉湯中加甘草以補中益氣。上三方後皆云:「得吐者止後服」,皆已刪去。
四十八、下之後,復發汗,必振寒(振栗惡寒的意思。),脈微細,所以然者,以內外俱虛故也。原文60。
【鄭論】,按汗、下兩法,皆在要有可汗、可下之(列)〔例〕,當汗而不汗不可,當下而不下亦不可,汗、下均是祛邪之良法,若汗、下而不去,則正必虧,汗則傷陽,下則傷陰,陰陽兩傷,豈有脈不細而不振寒者乎?原文故稱內外俱虛,此刻只宜大固元氣,不可疏忽。
【闡釋】,下之虛其裏,汗之虛其表,是陰陽俱虛。振寒、脈微是陽氣虛,脈細是陰血不足。汗下後見此脈證,為內外俱虛之危候,當以陽虛為主。鄭氏謂此刻只宜大固元氣,不可疏忽。筆者認為應以四逆加人參湯主之,四逆以回陽,人參益陰。
四十九、下之後,復發汗,晝日煩(燥)〔躁〕,不得眠,夜而安靜,不(吐)〔嘔〕不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,乾薑附子湯主之。原文61
【鄭論】,按汗下太過,足以損傷元氣,至晝而煩(燥)〔躁〕,不得眠,其表陽之虛也明甚。但陰陽之道,晝宜不眠,從陽也,夜而安靜,從陰也。今病晝煩(燥)〔躁〕,是傷在陽分一面,夜而安靜,是未傷在陰分一面。不眠者,是煩(燥)〔躁〕已極,不能仰臥片時之意也。原文以附子乾薑湯主之,實屬妥切。
【闡釋】,下後又汗,內外陽氣大虛,陰邪獨盛,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,正是陽虛陰盛的表現。繼提出不嘔不渴,無表證,脈沉微,充分證明不是陽經熱證的煩躁,而是陽氣大虛,陰寒獨盛的煩躁。用乾薑附子湯大辛大熱以回陽,單刀直入為不易之法也。
乾薑附子湯方(校補)
乾薑一兩,附子一枚生用(去皮切八片)
上二味,以水三升,煮取一升,去渣,頓服(猶言一次服)
【方解及其應用範圍】
本方是四逆湯去甘草而成,乾薑、附子是辛熱回陽藥味,由於陰寒特盛,陽氣大虛,故不用甘草,以免牽制薑、附回陽祛寒之功,方比四逆湯為峻。凡有少陰病見證、其中煩躁一證晝甚夜較安靜為特出者,適用本方。
五十、傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈(浮)〔沉〕緊,發汗則動〔經〕,身為振振搖(搖)者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。原文67
【鄭論】,按此由吐、下,傷及胸中之陽,以致濁陰上干,逆於心下,氣逆上衝太甚,故頭眩,發汗傷陰,筋脈失養,故見筋惕肉瞤之狀,此刻只宜大劑扶陽,若原文之茯苓桂枝白朮甘草湯,恐力不足以當此任。
【闡釋】,傷寒吐、下後傷及胸中之陽,而水飲上逆,身為振振搖者,此說明不可汗,發汗則犯虛虛之禁。鄭氏謂只宜大劑扶陽,若原文之茯苓桂枝白朮甘草湯,恐力不足以當此任。筆者認為可原方加附片,或用茯苓四逆湯亦可。
茯苓桂枝白朮甘草沁方(校補)
茯苓四兩,桂枝三兩(去皮),白朮、甘草各二兩(炙)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。
【方解及其應用範圍】
按苓桂朮甘湯一方,乃化氣行水之方也。夫桂枝辛溫,能化膀胱之氣,茯苓、白朮健脾除濕。化者從皮膚而運行於外,除者從內行以消滅於中,甘草補土又能制水。除用以治本條陽虛水停之心下滿頭眩等證外,筆者用治一切脾虛水腫及痰飲咳嗽、哮喘,皆取得滿意療效.現代有人用以治高血壓、腦震盪、帶下、潰瘍、風濕性關節炎及心力衰竭諸病,均取得較好效果。
五十一、傷寒,吐下後,發汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞鞭,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒,經脈動(搖)〔惕〕者,久而成痿(是一種證候的名稱,主要證狀是兩足軟弱不能行動。)。原文160
【鄭論】,按汗、吐、下以致虛煩,脈微,元氣之衰可知,至八九日,心下痞鞭,經脈動,原文以為久而成痿,此全是虧損太過,寒水彌漫,陰逆上衝,故見脅下痛,與咽喉眩冒,經脈動者,皆汗、下、吐傷及血液,以致筋脈失養,成痿者,言氣衰而不振也。
【闡釋】,吐下後又復發汗,陰陽氣血俱虛,不能濡養筋脈,久而成痿。鄭氏曰:「此全是虧損太過。」但此處所指之痿,與雜病中的濕痿、寒痿、熱痿是不完全相同的,故治法亦不相同。仲景對此條雖未出方治,但根據從證測藥的法則,以及與上條之苓桂朮甘湯證頗有相同之處。筆者認為即可用上方重加附子合當歸補血湯治之,庶幾合拍。
五十二、傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可餘藥(不可用其他的藥。),宜抵當丸。原文126
【鄭論】,(具)〔據〕喻嘉言先生云:傷寒蓄血,較中風蓄血,更為〔凝〕滯,故變湯為丸,而連渣服之,所以求功於必勝也。
【闡釋】,此節乃蓄血之輕證也。傷寒有熱,少腹滿是邪在下焦,應小便不利,今反利者知為有瘀血之候也,宜抵當丸緩下之。
抵當丸方(校補)
水蛭二十個(熬),虻蟲二十個(去翅足熬),桃仁二十個(去皮尖),大黃三兩
上四味,搗分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬時(周時也,從今旦至明旦。)當下血,若不下者更服。
【方解及其應用範圍】
本方藥物完全和抵當湯相同,其方解可參閱抵當湯條。但因改為丸藥劑型,藥物吸收緩慢,故其下血破瘀的作用,比抵當湯為和緩,但較之桃仁承氣湯的藥力,則仍為猛烈。
五十三、傷寒八九日,風濕相(持)〔搏〕(猶言風濕並至,風濕交作的意思。),身體煩疼,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大〔便〕鞕,小便自利者,去桂(枝)加白朮湯主之。原文174
【鄭論】,按身體煩疼,乃風濕之的候,不能轉側,乃濕邪流入關節,阻滯之徵,不嘔不渴,脈虛浮者,濕邪之驗,原文以桂枝附子湯,溫經散寒除濕之意。若其人大便鞕,小便自利,由中宮氣弱,不能輸津液於大腸,故大便鞕,小便自利,加白朮者,培中土之意,實為妥貼。
【闡釋】,所謂風濕病,就是風邪與濕邪合併為病。風為陽邪,風淫所勝,則周身疼煩,濕為陰邪,濕淫所勝,則肢體重,難於轉側。治以桂枝附子湯,乃溫經散寒除濕之意也。若小便自利,是濕邪能從下泄,所以大便變鞕,濕邪既欲下泄,即當因勢利導,所以去解表之桂枝,加燥濕健脾之白朮。濕去則津液自還,而大便之鞕結者自調。
桂枝附子湯方(校補)
桂枝四兩(去皮),附子三枚(炮、去皮、破),生薑三兩(切),大棗十二枚(擘),甘草二兩(炙),
上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服。
去桂加白朮湯(校補)
附子三枚(炮、去皮、破),白朮四兩,生薑三兩(切),甘草二兩(炙),大棗十二枚(擘)
上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服,初一服,其人身如痹,半日許復服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪。此以附子、朮,並走皮內,逐水氣未得除,故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也,以大便不鞭,小便不利,當加桂。附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。
【方解及其應用範圍】
桂枝辛溫,驅在表之風邪,附子辛熱,逐在經之濕邪,甘草、大棗、生薑,辛甘化陽,相互配合以和營衛,五味成方,具有祛風溫經,助陽散濕作用,為風濕盛於肌表之主方。本方治風濕相搏的身體疼煩,桂枝與附子用量特重。附子小量,則溫經回陽,大量則力能鎮痛。本方用附子三枚,而桂枝去芍藥加附子湯,只用附子一枚,所以主治完全不同。
本方減去桂枝之走表,加上白朮之燥濕健脾,用以治風濕病,見有大便鞕,小便自利者,主要作用是使濕邪從小便而出。筆者常用此二方治風濕痹證(即風濕關節炎),但劑量重,有時附子用量達250克,白朮100克,取得滿意效果。
五十四、風濕相(持)〔搏〕,骨節疼(痛)〔煩〕掣痛(痛有牽引的感覺。)(而)不得屈伸,近之則痛劇,汗出〔短〕氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。原文175
【鄭論】,按風濕相〔持)〔搏〕,明風與濕阻滯經脈,以致疼痛不能屈伸。近之則痛劇者,風濕之邪甚也。汗出〔短〕氣,小便不利者,太陽為風所擾,氣機不得下降,以致汗出而小便不利,惡風者,太陽風傷衛之驗也,不欲去衣者,濕氣滯內之驗也。或身微腫者,風邪之實據也。原文以甘草附子湯主之,實屬恰切。余意方中再加防風、雲苓,更覺功速。
【闡釋】,本條是風濕留注關節的證狀與治法。其證狀比上條更重篤,上條疼痛僅不能轉側,這條更不得屈伸,近之則劇痛;上條小便自利,這條小便不利」上條不嘔不渴,這條汗出短氣。短氣、身微腫、小便不利、惡風不欲去衣,都是心陽衰弱的徵象,亦即真陽之氣化不行,則當以甘草附子湯主之。鄭氏認為方中再加防風、雲苓,更覺功速。
蓋前者以祛風,後者以除濕矣。
甘草附子湯方(校補)
甘草二兩(炙),附子二枚(炮去皮破)白朮二兩,桂枝四兩(去皮)
上四味,以水六升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。初服得微汗則解,能食汗止復煩者,將服五合,恐一升多者,宜服六七合為始。
【方解及其應用範圍】
本方附子辛熱,用以溫經扶陽,除濕,白朮苦溫,燥脾化濕,桂枝辛溫合附子白朮同用,能溫表陽而固衛氣,甘草甘溫,甘能緩和諸藥,使猛烈的藥物,緩緩發揮其作用。風濕之邪,留注在關節之內,若徒恃猛力驅散,風邪易去,而濕邪不易盡除,故用甘草為君藥以名方,豈能忽視甘草之作用哉!筆者常用此方加味治療風寒濕邪留著關節之痹證。
患者大多惡風、特別怕冷,骨節抽掣疼痛,不得屈伸,短氣,小便不利,舌苔白滑,脈沉細。此表裏陽氣皆虛,致邪凝滯關節不解,用大劑甘草附子湯治療,甘、附用量有時各至250克,如鄭氏所言,有時加茯苓、防風,雖十數年之頑疾,亦獲滿意效果。
五十五、傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在裏,不解故也,以為不可下〔也〕,於寒濕中求之。原文259
【鄭論】,既稱發汗已,而曰身目為黃,明言此為陰黃,而非陽黃也。陽黃有熱形可徵,此無陽象實據,故曰寒濕中求之,明言陰黃無疑。法宜溫中除濕為主。
【闡釋】,寒濕在裏而成的黃疸,是為陰黃,病屬太陰,與濕熱在裏的發黃,是為陽黃,病屬陽明,自屬不同。陰黃是脾胃中陽不足,寒濕內困,其黃晦暗,並有裏寒見證,至其治法,鄭氏云:「法宜溫中除濕」。筆者常用附子理中湯加茵陳治之,屢用屢效者。
五十六、傷寒,瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。原文262
【鄭論】,按瘀熱在裏,未必盡成發黃之症,是必有濕邪相湊方成。
【闡釋】,本條是外有寒邪,內有濕熱,鬱蘊不解的發黃證治。原文敘證甚簡,從方劑的作用來理解,必有一系列的表證存在,如頭疼體痛,惡寒無汗等,因病勢偏重於表,故宜兼汗解以治之,清利濕熱亦不可少,此麻黃連軺赤小豆湯之所以立也。
麻黃連軺赤小豆湯方(校補)
麻黃二兩(去節),連軺二兩,杏仁四十個(去皮尖)赤小豆一升,大棗十二枚(擘),生梓白皮一升(切),生薑二兩(切),甘草二兩(炙)
上八味,以潦水(李時珍云「潦水乃雨水所積」,取其味薄不助濕氣而利熱。)一鬥,先煮麻黃再沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,分溫三服,半日服盡。
【方解及其應用範圍】
方中麻黃、杏仁、甘草、生薑、大棗以發散表邪,赤小豆、連招、生梓白皮以清泄濕熱,主要使濕熱鬱蒸之邪從表而散。此表邪未解,癖熱在裏的陽黃治法。
五十七、傷寒七八日,身黃如(紫)〔橘子〕色,小便不利,腹微滿者,茵陳篙湯主之。原文260
【鄭論】,此明主濕熱在裏,薰蒸而成,若小便利,則必不能發黃。因小便不利,濕熱之氣不得下趨,故成此候。而曰腹微滿者,太陽蓄尿之驗也。原文以茵陳篙湯主之,妥切。但此為蓄尿發黃,而非陽明發黃,原方可加入五荃方中,庶無大謬。
【闡釋】,本條是濕熱發黃,當以清熱利濕為治療準則。由於濕熱鬱蒸在裏,不得外達,又小便不利,濕熱不下行,故發黃,以茵陳篙湯主之,甚為恰切。鄭氏更進一層曰:「腹微滿者,太陽蓄尿之驗也」。此太陽腑證中之蓄尿證發黃,而非陽明發黃,故應原方加入五苓散,其效更佳,筆者從之。
五十八、傷寒身黃發熱(者),梔子柏皮湯主之。原文261
【鄭論】,此言身黃發熱,而在太陽,並非陽明,必是太陽之氣,拂鬱於皮膚,而成此候,原文以梔子柏皮湯,是從小便以逐邪之意也。
【闡釋】,本條之身黃發熱,亦濕熱鬱蒸所致,但沒有腹微滿的裏證,又沒有惡寒體疼的表證。梔子柏皮湯為清熱泄濕之劑,俾邪從小便而去,濕去熱清,黃亦自愈。
梔子柏皮湯方(校補)
肥梔子十五個(擘),甘草一兩(炙),黃柏二兩
上三味,以水四升,煮取一升半,去渣,分溫再服。
【方解及其應用範圍】
梔子苦寒,瀉三焦火,通利小便,治心煩懊儂,鬱熱結氣;黃柏苦寒,善於清熱除濕。甘草甘溫,和胃保脾,緩苦寒之性。三味成方,為清泄濕熱之劑,使邪從小便而去,濕去熱清,黃亦自愈。