鄭欽安

《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷四 (1)

1. 傷寒恆論卷四

外邪初入陽明，太陽尚有未盡者，謂之太陽陽明，列於此篇計三十九法（據舒本較增）。

一、陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝。原文234

【鄭論】，論陽明病，汗出多，脈應長大，今脈遲而汗出多，殊屬不合。又到微惡寒，表未解，可發汗，明是太陽寒邪，初入陽明，寒邪尚未化盡，故宜以桂枝湯導之也。

【闡釋】，此太陽風傷衛，傳至陽明，寒邪尚未化盡，故仍可用桂枝湯，以外解表邪，但必須是裏熱不甚者。此仲景從證不從脈而用桂枝湯解表。

二、陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃。原文235

【鄭論】，按此條，乃太陽之病，太陽之方，並未有陽明脈象病情，實屬不合，理應例入太陽篇為式。

【闡釋】，前條是太陽中風與陽明並病，這條是太陽傷寒與陽明並病，無汗惡寒為表實，肺氣鬱而不宣的喘證，麻黃湯為對症之方。此條毫無陽明脈象病情，故應如鄭氏所說，列入太陽篇。

三、陽明病，〔若〕能食（者），（為）〔名〕中風；不能食（者），（為）〔名〕中寒。原文190

【鄭論】，按能食為中風，風為陽，陽能消穀也。不能食為中寒，寒為陰，陰不能消穀也。但陽明病，果是何等病情，而見此能食不能食也。

【闡釋】，此節言陽明自受風寒之證也。蓋陽明居中土，外之風寒乾之，故俱言中。又陽明胃腑，以納穀為務，風寒既內中，風為陽邪，陽能化穀，故能食也，寒乃陰邪，不能化穀，故不能食也。此以能食、不能食來辨別陽明所受之風、或寒也。

四、脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽（邪）〔脈〕實因發其汗，出多者，亦為太過。太過〔者〕，為陽絕於裏。亡津液，大便因鞭也。原文245

【鄭論】，論陽明而見脈微，汗出少為自和者，邪衰之徵也；汗出多為太過者，又慮陽之外亡也。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過，太過則津液太虧，大非吉事，故原文謂陽絕於內者，明明言汗之太過也，汗出則陽必與之俱出，而津液有立亡之機，大便因鞭之所由生，而危亡之機，亦於此見也。

【闡釋】，本節指津液外亡，陽無陰制則燥熱益甚，腸中乏液以潤，大便因而鞕結。故無論是自汗或發汗，皆不可太過，而使津液耗損，腸中乾燥，造成大便鞭的變證。鄭氏更進一層指出「汗出則陽必與之俱出，………而危亡之機，亦於此見也」的卓識。

五、問曰：陽明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，（而）不惡寒，反惡熱也。原文182

【鄭論】，太陽症，發熱惡寒，惟陽明病發熱不惡寒，以此別之。

【闡釋】，身熱汗出，為太陽、陽明共有證狀，在臨床鑒別上，鄭氏說。「太陽症發熱惡寒，陽明病發熱不惡寒」，僅言其大概，而應補充。太陽脈浮，陽明脈洪大；太陽無裏實證，陽明有裏實證；太陽證的發熱是翕翕發熱，而熱在體表，陽明病的發熱是蒸蒸發熱，是熱從內蒸。以此別之，更為精審。

六、問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若（到）〔利〕小便，〔此〕亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣(即不大便)，內實(腸中有燥屎結滯），大便難〔者〕，此名陽明也。原文181

【鄭論】，此由太陽病，因汗、吐、下後津液大傷，胃中乾燥，遂成內實，不更衣，大便難之症作，故稱之曰陽明病，的確不易。

【闡釋】，陽明腑證，有因本經熱盛，自然化燥而成的；有因誤治傷津，病邪化熱化燥內傳而成的。本條即由太陽病誤治而轉屬陽明腑實證。既言內實，必然有腹滿痛，便閉燥煩等實象。

七、問曰：病有（一日得之）〔得之一日〕，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。原文183

【鄭論】，發熱惡寒，太陽症也，而云陽明，是太陽之寒邪已至陽明，而寒邪尚未化盡耳。若化盡，轉瞬即獨發熱不惡寒，而為陽明之本症也。時稱瘟疫獨發熱不惡寒，仍是一陽明證也。時書紛紛聚訟，以為仲景只知有傷寒，而不知仲景之陽明證，即溫熱之柱腳也。

【闡釋】，鄭氏指出「瘟疫獨發熱不惡寒，仍是一陽明證也」，是有其獨特見解。溫病總是一個熱病，麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯、大、小承氣湯，皆治溫病之方也。

八、問曰：「惡寒何故將自罷？」答曰：「陽明居中，〔主〕土也（土是五行之一，脾胃隸屬於土。由於脾和胃的生理機能以及病態表現的不同，所以有脾屬陰土，胃屬陽土的分別，又因土的方位在中央，所以說陽明居中主土。)，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止（者），此為陽明病也」。原文184

【鄭論】，按惡寒將自罷者，是這太陽之寒邪，至陽明地界，陽明主燥，乃多氣多血之府，邪至而從燥化，則寒變為熱，遂不寒，而獨發熱也。

【闡釋】，此承上條說明陽明病惡寒自罷的原因，亦即揭出胃家邪實之所由成也。原文在未答惡寒何故自罷之前，先敘陽明的部位、功能、性質、病理並隱寓治法，言脾胃同屬中土，胃居體之中部，有納水穀的功能，其性主燥，胃燥太過，則三焦之邪，皆聚於胃，邪入之必成燥化，因燥成實，邪即留中不去，必待下之而後愈。惡寒一證，雖初病時見之，至二日邪從燥化後，必然自罷，此即陽明病惡寒自罷之理。

九、本太陽（病）初得〔病〕時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。原文185前段

【鄭論】，太陽病，本應汗解，汗發不透，是寒邪阻滯氣機，逆而不出，遂傳至陽明，而成陽明症也.

【闡釋】，此節說明太陽病轉屬陽明的另一原因為發汗而汗出不徹，以致表邪不得外解，反而內傳化燥，因而轉屬陽明。與前4條太陽病轉屬陽明是發汗而汗出過多，津傷化燥而邪內傳，顯然不同。故證候的傳變與治療的得當與否，實有密切關係。

十、若汗多，微發熱惡寒者，（則）外未解也，其熱不潮，（又）未可與承氣湯（主之）；若腹大滿不通者，可與小承氣〔湯〕，微和胃氣，勿令〔至〕大泄下。原文208後段

【鄭論】，按汗多微發熱、惡寒，在久病陽虛之人見此，則為亡陽之徵。若新病太陽症之人，而見此者，則為邪將去之兆，並未見潮熱，是邪未入陽明，未可與承氣湯。若陽明症見，而又有腹滿不通，可與小承氣湯，是斟酌元氣、邪氣之盛衰，而令其勿大泄，慎重之意也。

【闡釋】，本條可分兩節。第一節「若汗多微發熱惡寒者」……未可與承氣湯，此表證未盡解，不可使用下法。第二節「若腹大滿不通者，……勿令至大泄下。」說明裏實證固應攻下，但燥結未甚，只宜小承氣湯微和胃氣，不宜大承氣湯峻攻.

小承氣湯方（校補）

大黃四兩（酒洗），厚朴二兩（炙去皮），枳實三枚大者（炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。

【方解及其應用範圍】

此大承氣湯去芒硝，積、朴用量亦少，藥力自比大承氣為輕，則勢緩矣。治痞滿實而不燥的症候。大黃可瀉下實熱；枳實、厚朴消腹脹痞滿。其臨床證候與大承氣湯類似，但較輕。各種急性熱病，治之皆有效。

十一、太陽病，若吐、若下、若發汗〔後〕，微煩，小便數，大便因鞭者，與小承氣湯（主之），〔和之愈〕**。**原文250

【鄭論】，按汗、吐、下三法，無論何法，皆是損元氣，亡津液之道，津液傷，則燥氣立作，故有微煩，二便數、鞭之症，與以小承氣，和其胃氣，除其煩熱，其病自已。

【闡釋】，太陽病治之不當，津液受傷，熱邪入裏，致見心煩，小便數，大便鞭等，此津傷氣滯，以小承氣湯和之則諸症自愈。

十二、傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。原文249

【鄭論】，按腹脹滿，胃家未大實者，可與小承氣湯，俾和其胃氣，以泄其邪熱，乃為合法。若因吐後而中州大傷，以致脹滿者，此是胸中胃陽，因吐而傷，宣佈失職，濁陰僭亂，堵塞中宮，宜溫中健脾，俾胃氣宣暢，而脹滿自消，此又非調胃承氣所宜也，學者臨證，宜細求之。

【闡釋】，若因吐後，見到腹部脹滿，有兩種情況。其一在上之邪，雖得到排除，而在下之病邪，卻化燥成實，此時應用下法，但究因吐後，中氣必然受傷，雖有實邪內聚，又不宜峻下，調胃承氣湯是為最適當的方劑。其後有如鄭氏所云：「若因吐後，而中州大傷，以致脹滿者，…宜溫中健脾，俾胃氣宣暢，而脹滿自消。」豈可復用下法，以重傷其正，調胃承氣決不可用。

筆者認為當用理中湯加砂仁、公丁香治之。

謂胃承氣湯方（校補）

大黃四兩（去皮，清酒洗），甘草二兩（炙），芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去渣，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。

【方解及其應用範圍】

本方係大承氣湯去厚朴、枳實，加甘草而成。大黃瀉下實熱，芒硝潤燥軟堅，佐甘草以和胃氣，用以治療腹中有實熱，大便燥結的症候。其藥力比小承氣還輕，對各種急性熱病之輕者為宜。治消渴證之中消，即渴而飲食多者，亦有效。

十三、陽明病，心下鞭滿者，不可攻之；攻之利遂不止者，死；利止者愈。原文205

【鄭論】，按心下鞭滿，有可攻者，有不可攻者，有熱結者，有寒結者，總之詳（虎）〔辨〕的確，可攻則攻，可攻則勿妄攻，攻之利不止者，死，以其利甚則亡陰，陰亡而陽與之俱亡，故斷其必死。若下利而能自止者，是中氣猶存，陽不即亡，故知其必生。

【闡釋】，心下是胃脘部位，心下鞕滿，不同於腹部鞕滿，可知病邪偏於上。此心下鞭滿而不痛，是胃氣不實，客氣上逆所致。裏實腹滿可攻，今心下鞭滿而非腹鞭滿，乃未成實，故不可攻。腹部鞭滿是腸中有燥屎內結，可以用承氣湯攻下，一下而愈。若此證有虛、實、寒、熱之不同，實證、熱證可以攻下，可用承氣湯；虛證、寒證則不可妄攻，若攻之則脾胃受損，邪氣內陷，形成下利不止，甚至胃氣敗絕而亡。筆者認為可用附子理中湯溫補脾腎之陽以救之。

若利能自止，是胃氣漸復，為病有自愈之機。

十四、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之（此處是指瀉下而言)。原文204

【鄭論】，嘔多二字，有熱嘔寒嘔之別，雖有陽明證，不可妄加指責攻，務要審慎的確為是。

【闡釋】，惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明，此三陽嘔吐之辨證也。鄭氏云：「嘔多二字，有熱嘔、寒嘔之別」。嘔多是病機向上，若用攻法，是逆其所治，最易造成變證。筆者於寒嘔者，可用理中湯加吳茱萸以溫降之；熱嘔者，可用黃連吳萸湯以清之降之。

至三陽症之嘔證，必結合三陽病之其他證狀，選用三陽之方治之，斯為得矣。

十五、食穀欲（吐者）〔嘔〕，屬陽明也（胃家虛寒），吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦（熱）也。原文243

【鄭論】，按吳茱萸湯，乃治少陰吐利之方，非陽明之正方也。此刻食穀欲嘔，乃屬陽明，必是胃中邪熱彌漫，隔拒上焦，故得吳萸辛燥之品而反劇，可知非虛寒也明甚。原文如此模糊，何不先判明陰陽，而曰食穀欲嘔，喜飲熱湯者，可與吳茱萸湯。嘔而欲飲冷者，此屬上焦有熱，以此推去、方不負立法之意。

【闡釋】，食穀欲嘔，這是胃家虛寒的特徵，虛則不能納穀，寒則胃氣上逆，所以決診為陽明虛寒，溫中降逆之吳茱萸湯，自為對症之方。若上焦有熱，服吳茱萸湯相反使病情增劇。鄭氏以飲熱、飲冷判寒熱，以定吳茱萸湯之可用不可用，乃簡明扼要之法矣。吳茱萸湯方，載少陰前篇。

十六、陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿，小便難也。原文189

【鄭論】，此陽明而兼太、少證，何也？口苦咽乾，所現者少陽之經證；微喘，發熱惡寒，所現者太陽之表邪；脈現浮緊，風寒之徵。此證雖云陽明，而陽明胃實之證未見，故曰：若下之，則腹滿、小便難，此是教人不可下。若下則引邪入太陰，故見腹滿，中樞失職，轉輸必乖，故見小便難，此刻總宜照三陽並病法治之可也。

【闡釋】，本條是三陽合病，但以太陽和陽明證最重，所以稱做陽明中風。重點在於陽明，邪熱在經，禁用下法，否則引邪深入。仲景未出方治，鄭氏說：總宜照三陽並病法治之可也。筆者認為三陽經症同見，即以三陽之方治之，一舉祛邪外出，桂麻各半湯加柴、葛、苓、夏主之。

十七、陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，（而）反惡熱，身重。若發汗則（燥）〔躁〕，心憒憒（煩亂貌），反譫語；若加溫針，必休惕（恐懼貌），煩〔躁〕不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動隔，心中懊憹(煩悶不舒)，舌上苔者（舌上有黃白薄膩的苔垢）（宜）梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文221、222、223

【鄭論】，論陽明證，而揭出數端，學者當細體求，探其病情，相機施治。但身重二字有誤，必是身輕，與陽明證方符，若是身重，則又屬少陰也，與此不合，原文變換太冗，俱宜按病治去，不可固執。

【闡釋】，此條亦三陽並病也。然冠以陽明病者，以其中陽明病居多也。脈浮而緊，表邪未罷，太陽也；咽燥口苦者，少陽也；發熱汗出，不惡寒，反惡熱，腹滿而喘者，陽明也。若汗、下、燒針，俱不可用。如誤用之，就發生原文所說病變。這些病變都是由於裏熱加劇，則當用梔豉湯治之。

若前證外，更加渴欲飲水，口乾舌燥者為陽明經氣之燥熱，則用白虎加人參湯以解熱生津。若渴欲飲水，小便不利者，是陽明飲熱並盛，津液不得下通，豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱也。故鄭氏曰：「原文變換太冗，俱宜按病治去。」是教人細心體求，不可粗心大意。

豬苓湯方（校補）

豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，納阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【方解及其應用範圍】

本方滋燥利水，豬苓、澤瀉都能利小便以瀉腎與膀胱之濕；茯苓利小便以滲脾肺之濕；滑石利竅泄熱；阿膠育陰潤燥去煩渴。治療陰液不足，發熱水氣不利的疾患，有很好療效。近代推廣本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等，以其利尿作用來治療上述諸病有顯效。

十八、太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。（若）〔如〕其不病人不惡寒（但）〔而〕渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞭，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。原文244

【鄭論】，據脈象病情，乃太陽經證，本桂枝湯法，非可下之法，若未下而見不惡寒，獨發熱而渴，此陽明的候，乃白虎湯法。至小便數，大便鞭，不更衣，十餘日無所苦，雖在胃腑，其邪未實，故不言下。所云渴欲飲水，亦非五苓的候，當是小便短數而渴，方是五苓的候，學者須知。

【闡釋】，本條整個內容都是辨證，可分為四節，自「太陽病」至「此以醫下之也」為第一節，此表證與裏證之辨；自「如其不下者」至「此轉屬陽明也」為第二節，此誤下成痞與未誤下邪傳陽明之辨；自「小便數者」至「無所苦也」為第三節，此承氣證與脾約證之辨；自「渴欲飲水」至「五苓散」為第四節，此胃燥口渴與停水口渴之辨。總之治病必求其本，必須審證精確，才能施治無誤。

十九、陽明病，脈浮而緊者，（自）必潮熱（有定時的發熱，有如潮汛一樣。），發作有時；但浮者，必盜汗出。原文201

【鄭論】，按脈浮緊，乃風寒之徵，陽明之脈，應見長、大、洪、實，乃為的候。此言浮緊，自必潮熱，但浮者，必盜汗出，是亦憑脈而定病，未必盡當。潮熱，亦必審其虛實，盜汗，亦必究其源委，若執脈而言，恐非正法。

【闡釋】，脈浮緊、發熱、惡寒，是太陽病。若陽明病脈浮緊而見潮熱，是熱蒸於外，邪實於裏，故潮熱發作有時；脈但浮而不緊，此為熱越在外，盜汗乃出。故鄭氏說：＂憑脈而定病，未必盡當。」故臨床診斷上，必須脈證合參，不能輕率。

二十、陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿(作腹部滿解），脅下及心痛，久按之氣不通(言不按氣已短，若久按之氣愈不通，蓋言其邪氣充斥也。），鼻乾，不得汗，嗜臥，一身及（面）目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦(嘔吐），耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無余證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦者，不治。原文231、232

【鄭論】，稱陽明中風，是邪已確在陽明，至所現病情脈象，實陽明而兼少陽、太陽兩經之證，三陽病勢彌漫已極，理應照三陽並病法治之。至所主柴胡、麻黃二方，皆是相機而行之法。

【闡釋】，此節稱陽明中風，而兼及太陽少陽之證也。而曰陽明者，以陽明症居多。本節證情比較復雜，不論是辨證或治療，都存在著一定的困難，必須針對著病情的趨勢而因勢利導，故先刺足陽明三里穴，宣洩經絡閉鬱之熱。原文「刺之小差，外不解」，是知針刺後裏熱已解。

至所主小柴胡湯、麻黃湯，誠如鄭氏所說：「皆是向機而行之法也」。又原文中有「耳前後腫」即《內經》所謂發頤。俗所謂痄腮也，鄉間稱寸耳寒，西醫稱流行性腮腺炎。此病小兒患者很多，筆者常用麻桂各半湯治之，一、二劑即愈。

二十一、陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉（指食不消化症）。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。原文195

【鄭論】，此論而推其所以然之故，曰脈遲。遲則為寒，寒甚即不消穀，理之常也。本非熱結可下之證，即下之，而脹仍如故，是下之更失宜，欲作穀癉，亦陰黃之屬也。小便難者，亦中宮轉輸失職之所致，學者當於遲字處理會可也。

【闡釋】，下之腹滿如故，此不當下也。脈遲則寒，陽明虛寒，其滿不過虛熱內壅，非結熱當下之候。法當先行溫中，如理中湯、甘草乾薑湯，然後少與調胃承氣，微和胃氣可也。穀癉，水穀之濕，蒸發而身黃也，亦即陰黃證，可用附子理中湯加茵陳治之。此條亦見於《金匱》黃癉病篇。

二十二、陽明病，若中寒（而）〔者〕，不能食，小便不利，手足濈然（汗出貌，濈，本義為水外流。）汗出，此欲作固瘕（是一種寒氣結積的病證，其特徵為大便先鞕後溏。腹中結塊謂之瘕），必大便初鞭後溏；所以然者，以胃中冷（指胃陽不足，消化機能失職的意思。），水穀不別（水濕停滯，不能從小便而去，而與穀物相混。）故也。原文191

【鄭論】，按中寒故不能食，不食則中宮氣衰，轉輸失職，故小便不利.手足自汗者，脾主四肢，不能收束脾中血液也，（具）〔其〕所以然之故，曰胃冷，其所現一切，俱胃冷所致，毋庸別議.至於固瘕者，蓋溏泄久而不止之謂也。

【闡釋】，本條是胃陽不足，復感寒邪的陽明中寒證。不能食、手足汗出、大便初鞭後溏等，俱胃冷所致。法當扶脾胃之陽，陽旺則諸症自愈。筆者認為可選用理中湯加砂仁治之。

二十三、陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然（忽然）發狂，濈然汗出而解者，此水不勝穀氣（即水穀的精氣，在這裏可作正氣解。），與汗共並，脈緊則愈。原文192

【鄭論】，其所稱陽明病，初欲食者，是胃中尚有權也。胃中有權，轉輸自不失職，何以小便反不利？不利者，是病在膀胱，而不在胃也。觀胃與大腸相為表裏，胃氣尚健，故見大便自調，骨節疼，翕然如熱狀者，是氣機鼓動，邪從骨節而出，翕然如狂，濈然汗出，是邪從汗出而解也。

書云：「戰汗而解，狂汗而解」，即此。其中全賴水穀之氣勝，而邪並水穀之氣而出。脈緊者，言氣機盛。非指邪盛也。

【闡釋】，此承前條，而論陽明中風證也。骨節疼，翕翕如有熱狀，皆是表證，而裏熱未成，所以始終病從表解，一汗而愈。鄭氏所論極是，筆者從之。

二十四、陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦，原文194

【鄭論】，經云：胃熱則能消穀。此云不能食，明是胃寒不能消穀也。即或有挾熱情形，當於溫中藥內，稍加一二苦寒，則得調燮之妙。若專於攻熱，而不溫中，豈非雪地加霜，能不致噦乎？

【闡釋】，陽明病不能食，既有屬於實熱的，也有屬於虛寒的。此條之不能食，實由陽明胃腑虛冷，若誤攻其熱，則病呃逆，必犯虛虛之禍。這時的救逆，原文中未出方法，可用附子理中湯加吳茱萸，以祛寒降逆而止呃逆。

二十五、脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀〔者〕，四逆湯主之。若胃中虛冷，〔不能食者〕，飲水必噦。原文225、

【鄭論】，按外熱內寒不利，法主四逆，頗為合宜。又曰胃冷，飲水必噦，胃冷已極，而又以水滋之，陰氣更為上僭，烏得不噦？

【闡釋】，脈浮為表熱，遲為裏寒，寒者胃中虛也。胃中虛寒，下利清穀，此時手足厥逆，冷汗出，胃中陽氣垂絕，必用大劑四逆湯以回陽，乃得轉危為安。若胃中虛冷，不能食者，則中陽自敗，較前證更重，飲水則呃逆，非重劑附子理中湯加吳茱萸以救之不可。若投以尋常治噦之橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯，決不能奏功也。

二十六、陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。原文196

【鄭論】，陽明法多汗者，以其內有熱也。熱蒸於內則汗出。其無汗，身如蟲行狀者，內無大熱，而氣機拂鬱於皮膚，由表陽太弱，不能運化而出也。

【闡釋】，陽明病因是熱薰蒸，津液被迫，本應多汗，今反無汗，此不但陰虧，津液不足，更兼陽虛失其溫化之力，不能使汗達表，致汁液欲出不得，故有身癢如蟲行皮膚的感覺。此證宜用《金匱》防己黃耆湯略加麻黃，使汗從皮中外泄則愈。

二十七、陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。原文198

【鄭論】，按頭眩，能食而咳，咽痛，皆緣邪火上攻，若不咳、不咽痛、是邪火雖盛，而未上攻也，更宜察之。

【闡釋】，本條不惡寒而能食，其為陽明證中風無疑。由於風熱之邪上干，所以頭眩，犯肺所以咳嗽，咽喉為呼吸之門戶，肺受熱侵，自必影響及咽，故咽痛。若不咳，說明肺未受熱侵，故咽亦不痛。

二十八、陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。原文197

【鄭論】，陽明病固屬多汗，今無汗而小便利，雖云陽明病，其實內無熱也。二三日嘔而咳，至手足厥，苦頭痛者，必是陰邪上干清道，閉其運行之機耳。果係陽厥，則脈息聲音，大有定憑。又曰：不嘔不咳不厥者，頭不痛，可知全係陰邪上干清道無疑。學者切不可執定一陽明而即斷為熱證一邊看去，則得矣。

【闡釋】，本條是陽明中寒，陽虛陰盛，挾有飲邪。有如鄭氏所云：「必是陰邪上干清道，閉其運行之機耳」。由於胃陽衰弱，水飲內聚，胃失降下，上逆則嘔，射肺則咳，胃主四肢，不能溫於四末，則手足厥冷；水寒上逆，必患頭痛；小便自利，正反映本病陽虛陰盛的真相。

筆者認為可用溫中化飲降逆之理中湯加吳茱萸、半夏治之，則咳嘔、手足厥冷、頭痛等證自愈。

二十九、陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。原文228

【鄭論】，既云下之，其邪熱必由下而解，自然脈靜身涼。方可全瘳。茲稱其外有熱，手足尚溫，必然肌肉之間，而邪未盡解，雖未結胸，是邪熱未伏於隔間耳。其人心中懊憹，是裏氣雖因下而稍舒，但表分之邪氣拂鬱未暢，暢則曠怡，不暢則心煩不安，此懊憹之所由來也。饑不欲食者，是脾氣已虛，而胃氣不運。

兼之頭汗出者，陽氣發洩於上，有從上解之機也。但梔豉湯，雖曰交通水火，似覺未恰。余意當於脈息處探其盛衰，熱之微盛，審其真假，心之懊憹，究其虛實，汗之解病與不解病，詳其底蘊，又於口之飲熱飲冷，二便之利與不利處搜求，自然得其要也。此以梔豉湯，是為有熱者言之，而非為虛寒者言之也。

學者不可專憑原文一二語，以論藥論方，則得一貫之旨矣。

【闡釋】，鄭氏對此條之論釋，與歷代注家不同，著重陽虛一面，故說：「此以梔豉湯，是為有熱者言之，而非為虛寒者言之也。」若脈息不足，目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，喜飲熱湯，二便自利等情，此下傷脾胃，心中懊憹，饑不能食，頭汗出者，乃陽虛也，梔豉湯不可用也。法當扶陽，交通水火，白通湯為適當之方劑；或理脾開胃，兼以扶陽，附子理中湯可用。

三十、陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。原文202

【鄭論】，據口燥而漱水，乃火炎之徵，漱水而不嚥，又非實火之驗，斷為必衄者，邪實之候說法也。漱水而不嚥者，斷無有必衄之證也。此證似非陽明，乃少陰之證也。姑言之，以待高明。

【闡釋】，口中乾燥與口渴不同，漱水不欲嚥，知不渴也，可知非實火。而又曰「此必衄，邪實之候也。」其說兩相矛盾。歷代注家，牽強注釋，殊不可從。鄭氏說：「此證似非陽明，乃少陰之證也。」舒馳遠《傷寒集注》云：「漱水不欲嚥，當是裏陽衰乏，不能熏騰津液之故，此屬少陰。奈何指為陽明病乎？」可與鄭說互參。

三十一、脈浮發熱，口乾鼻燥，能食〔者〕，則衄。原文227

【鄭論】，按脈浮發熱，風熱在表也，口燥鼻乾，熱入陽明也。能食則衄，胃氣健而鼓動，便可以從衄解也。

【闡釋】，鼻衄，有解病佳兆者。口乾鼻燥，能食，雖陽明裏證未全成，陽明內熱已太盛，熱甚則上逆，上逆則引血，血上則衄，熱邪亦隨之而泄。近世醫家以衄為紅汗者，正以其泄鬱熱故也。鬱熱泄則自愈。

三十二、陽明病，發熱汗出者，此為熱越(裏熱發越於外之意）不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱（即邪熱鬱滯的意思）在裏身必發黃，茵陳蒿湯主之。原文236

【鄭論】，條中所言熱外越者，不發黃，是因汗出，知其表氣通，而熱得外泄故也。若頭汗出，身無汗，小便不利，渴欲飲水者，此是熱伏於內，抑鬱太甚，而邪無由路出，故成陽黃之候，茵陳蒿湯主之，實為的證之方，妥切之甚者也。

【闡釋】，此節乃陽明濕熱鬱蒸發黃的證狀。若但頭汗出，周身沒有汗，則熱不得越；小便不利，由濕無出路，邪熱既不能外達，水濕又無從下泄，水濕與熱邪相蒸不解，鬱而不達，身心發黃，治以茵陳蒿湯，苦寒通泄，使濕熱之邪從小便而出，濕去熱清，則發黃自愈。

茵陳蒿湯方（校補）

茵陳蒿六兩，梔子十四枚（擘），大黃二兩（去皮）

上三味，以水一鬥二升，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去渣，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

【方解及其應用範圍】

濕熱瘀裏，蒸發而外見黃色，用茵陳苦寒清濕而解鬱熱，佐梔子清利三焦，以通水道，以大黃除胃熱，導火下行兼清血分中之熱。三味合用，使瘀熱濕濁，從小便而出，濕熱一泄、則發黃自愈。《傷寒》《金匱》二書中，分黃疸為陰陽兩綱，敍述簡略，僅根據皮膚黃染情況來辨陰陽。

凡身目俱黃，黃如橘子色澤鮮明，小便不利，色黃赤而短少，腹脹食少，厭油食，舌苔黃膩，脈滑數者，為陽黃。無論其為現代醫學所稱之急性黃疸型傳染肝炎，濕熱偏盛的慢性肝炎，肝膽道感染，膽道結石等病見陽黃證者，都可用本方加減治療。

三十三、陽明病，面合色赤，不可攻之。（攻之則）必發熱，色黃〔者〕，小便不利也。原文206

【鄭論】，據陽明而面赤色，又當察其可攻與不可攻，如氣粗面赤，唇焦，飲冷甚者，宜攻之；若雖面赤而無熱象足徵，又不可攻，攻之則必發熱者，是真陽因攻而浮於上，浮於上，即不能化下焦之陰，小便亦見不利。學者切勿執一陽明病，而定為熱證，妄施攻下也。此條所謂不可攻，攻之則必發熱，焉知非（帶）〔戴〕陽而何？

【闡釋】，邪熱怫鬱在經，禁用攻下，誤攻下，必然發熱，肌膚發黃而且小便不利。因誤攻而見此證，欲救其失，茵陳五苓散可用。鄭氏更論及「雖面赤而無熱象足徵，又不可攻，攻之則必發熱者，是真陽因攻而浮於上，……焉知非戴陽而何？」戴陽乃危證，救逆之法，非大劑回陽不可。

三十四、陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。原文199

【鄭論】，邪至陽明而從熱化，無汗者，邪不得外泄，小便不利者，邪不得下泄，抑鬱於中而懊憹，懊憹者，心不安之謂，所以斷其必發黃也。

【闡釋】，陽明病沒有汗出，是濕熱不能外散；小便不利，幾水濕不能下行。濕與熱蒸於內，則身體發黃。原文未出方劑，似宜麻黃連翹赤小豆湯外發內利；或梔子豉湯以清裏而達表，則身黃自退。

三十五、陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。原文200

【鄭論】，陽明本屬（躁）〔燥〕地，又得陽邪，又復被火，火勢內攻，小便不通，熱邪無從下泄，遏熱太甚，是以決其必發黃也。

【闡釋】，陽明病，無汗，本應以葛根湯發其汗，今竟以火劫取汗，則熱邪愈熾，津液被束，無復外布與下滲矣，其身必發黃。原文未出方治，根據辨證，必須清熱利濕，梔子柏皮湯主之。

三十六、陽明病，下血譫語者，此為熱入血室（各家見解不一，有的認為是衝脈，有的認為是肝臟，有的認為是子宮，所說都均有一定理由，顧名思義，要不外血液儲留之處，三者均有連帶關係，不需強分。又少陽篇18條所指「血室」即子宮。）但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。原文216

【鄭論】，據陽明而稱下血，必是胃中有熱，逼血下行耳。譫語者，熱氣乘心，神無所主也。茲云熱入血室，夫膀胱之外，乃為血海，又稱血室，此病係在陽明大腸，何得直指之為血室乎？何得刺期門穴乎？但下血一（等）〔證〕，有果係熱逼血下行者，必有熱象可徵。譫語一證，有陽虛、陰虛、脾虛之異。

更有下血、譫語而將脫者，不得總統言之，學者務宜細心探求則得矣。

【闡釋】，本證由於邪熱熾盛，血為熱擾，故便血；內熱蒸騰，故頭汗出；熱氣乘心，神無所主，故譫語。鄭氏按稱：「此病係在陽明大腸，何得直指之為血室乎？何得刺期門穴乎？……務宜細心探求則得矣，」筆者信而從之。

三十七、陽明證，其人（善）〔喜〕忘者（健忘之意，必有畜血**（畜與蓄字同，瘀血停留叫蓄血。），所以然者，本有久瘀血，故令（善）〔喜〕忘，糞雖（難）〔鞕〕，（而）大便反易，其色必黑〔者〕，宜抵當湯（主）〔下〕**之。原文237

【鄭論】，據善忘緣因瘀血所致，瘀滯不行，氣血不得流通，神明寓於氣血之中，為氣血之主。今為瘀血所阻，氣血不得流通，神明每多昏憒，所以善忘而斷之瘀血，確乎不爽。但蓄血在太陽，驗之於小便，其人如狂；蓄血在陽明，驗之於大腸，其色必黑，大便色黑者，蓄血之驗也。

【闡釋】，太陽蓄血證是太陽之邪熱隨經入腑與血相結，以致出現少腹急結，或鞕滿，小便利，如狂、發狂等證候。陽明蓄血證是陽明邪熱與宿有的瘀血相結，故令善忘。二者證狀不同，因蓄血擾亂神志則一。辨太陽蓄血證在小便之利與不利，辨陽明蓄血證在大便之黑與不黑、難與不難。兩者的病理機轉都是屬於邪熱與血相結，所以都可用抵當湯下之。

三十八、病人無表裏證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善饑，至六七日，不大便者，有瘀血（也），宜抵當湯。若脈數不解，而下（利）不止，必協熱（而）便膿血也。原文257、258

【鄭論】，既稱無表裏證，即不在發表之例，即不在攻下之例，雖脈浮數，總要有風熱病情足徵，庶可相機施治。所云發熱七八日，然發熱有由外入之發熱，有由內而出之發熱，大有涇渭之分，若只憑脈之浮數而攻之，則由外入者，有內陷之變，由內而出者，有亡陽之逆，假令下之脈數不解，合熱則消穀善饑，此是為果有外邪致發熱者言之，而非為內出之發熱者言之也。

迨至六七日，不大便者有瘀血，何以知其必有瘀血也？況熱結而不大便者亦多，此以抵當湯治之，似不恰切，仲師未必果有是說也。

【闡釋】，鄭注此條與歷代注家不同，發熱有外入與內出之分，若只憑發熱而攻之，則有邪熱內陷與亡陽之虞。假令已下脈數不解，合熱消穀善饑，不大便者，何以辨之，並無徵驗，況熱結而不大便亦多，提出質疑。最後歸結為「此以抵當湯治之，似不恰切，仲師未必果有是說也。」

三十九、病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯；發汗宜桂枝湯。原文240

【鄭論】，此條以脈實、脈虛，而定為可汗、可下，似未必盡善。論脈實而要有胃實病形足徵，方可言下，脈浮虛而要有風邪足徵，始可言發汗，若專以日晡發熱，而定為陽明證，即下之，決不妥切。

【闡釋】，本條係太陽陽明並病，即表裏俱病，必先解表而後攻裏。但不能僅根據脈象虛實來決定汗、下，而應結合證狀來辨別太陽之表邪是否已解，或陽明之裏實是否已成，然後先表後裏，解表用桂枝湯，下之與大承氣湯，方為合法。