《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷五 (1)
傷寒恆論卷五 (1)
1. 傷寒恆論卷五
凡外邪盡入胃腑，謂之正陽陽明，列於此篇，計三十一法（據舒本校增）
一、陽明之為病，胃家實〔是也〕**。**原文180
【鄭論】，陽明乃多氣多血之府，邪至陽明（躁）〔燥〕地，與胃合成一家，其邪易實，故病見邪盛者極多，故曰胃家實。
【闡釋】，「胃家實」三字是陽明病的提綱。胃家包括腸、胃而言，「實」字有廣義和狹義的區別，廣義包括經腑兩證，狹義就是單指陽明腑證而言。《內經》所說「邪氣盛則實」並不僅指有形結滯而言。食物積滯而實者，承氣證；熱邪積滯而實者，白虎證。
二、傷寒三日，陽明脈大。原文186
【鄭論】，一日太陽，二日陽明，三日少陽，乃傳經之次第。今三日而見脈大，可知其邪未傳少陽，而仍在陽明也，何以知之，浮為太陽，大為陽明，弦為少陽故也。
【闡釋】，陽明病的脈大，必然大而有力，假使大而無力，或浮大無根，那就不一定全屬於陽明病。此云三日陽明脈大者，謂不兼太陽陽明之浮大，亦不兼少陽陽明之弦大，而正見正陽陽明之大脈也。
三、傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。原文185後段
【鄭論】，按發熱無汗，寒傷營也，嘔不能食，太陽有寒也，汗出濈濈然者，寒邪外出也。此曰轉屬陽明，果何所見而然乎？余甚不解。
【闡釋】，鄭氏將《傷寒論》185條分作兩條，前段列入陽明上篇9條，本條即後段。傷寒發熱無汗，嘔不能食，是少陽小柴胡證，不因發汗而反汗出濈濈然者，此由少陽轉屬陽明也，如此注釋，鄭氏之不解可解矣。
四、傷寒轉（屬）〔係〕陽明者，〔其人〕濈然微汗出也。原文188
【鄭論】，按轉屬陽明，必有陽明證足徵，或見肌肉之間大熱，而又見口渴飲冷，氣粗口熱，蒸蒸汗出，如此言之，則曰轉屬陽明，方可無疑。而此只憑一濈濈然汗出，而即謂之轉屬陽明，實不恰切。
【闡釋】，凡傷寒轉屬陽明，不論由太陽、少陽、少陰等轉係陽明，其人必見濈濈然連綿不已之微汗出也。此其裏熱亢盛，將水分外薰而為汗，腸中始得結實，而成鞕滿便難之陽明證。鄭氏曰：「而此只憑一濈濈然汗出，而即謂之轉屬陽明，實不恰切。」舒馳遠曰：「此條但據汗出濈濈一端，便是轉屬陽明，恐不能無疑。
若熱退身涼，飲食有味，豈非病自解之汗耶？必其人惡熱、不惡寒，腹滿、按痛、譫語諸證錯見，方為有據，否則不足憑也。」故臨床不能憑一證以定寒熱虛實，須四診合參乃可。
五、太陽病三日，發汗不解(指發汗後熱病不愈，不是太陽病不解。），蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。原文248
【鄭論】，按三日，乃少陽主氣之期。今太陽發汗而不解，是邪入陽明，而未傳經也。觀其蒸蒸發熱者，陽明內熱之徵，可以無疑矣。故以調胃承氣湯治之，其病自愈。
【闡釋】，發汗以後，太陽表證雖解，而邪氣反化熱傳裏，轉為陽明腑實。當時證狀，除了蒸蒸發熱以外，一定還有腹滿、便秘、或心下鞕，鬱鬱微煩等腑實見證，才能使用調胃承氣湯。設若沒有上述證狀，僅憑蒸蒸發熱，就使用下法，是不恰當的。
六、陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此〔必〕大便（已）鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。原文203
【鄭論】，此由過汗傷及津液，已致胃燥失潤，問其小便尚利，津液未竭，故知其不久必便也。
【闡釋】，陽明病大便鞕而難出，有熱結與津液不足兩端。熱結者可以攻下，承氣湯之類。津液不足者，必腸中津液增加，大便鞕得濡潤，無需攻下，亦必然不久自出。至於小便多的，大便必鞕；大便溏泄的，小便必少，是診斷大便鞕與溏泄的主要關鍵。今小便少，則津液還停胃中，胃中津液足，則大便潤，潤則軟滑，此其所以必出也。
七、陽明病，自汗出（者），若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若土瓜根及（與）大豬膽汁，皆可為導。原文233
【鄭論】，按汗自出，與小便自利，二者皆是大傷津液，故大便雖鞕者，不可攻之，俟其津液自回，亦可自便。此以蜜導法治之，亦切要之法，此又與熱結者，不可同法也。
【闡釋】，本條大便鞕，是因自汗出，小便自利而大傷津液，腸中津液枯竭，與陽明中篇31條津液不行的脾約證，燥熱結實的承氣證，即鄭氏所說熱結皆不同，須詳辨之，必俟其津液自回，用蜜煎因勢利導之
蜜煎方，附：豬膽汁導法（校補）
食蜜七合
上一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，並手撚作梃，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則鞕。以內穀道中，以手急抱，欲大便時，乃去之（疑非仲景意，已試甚良）。
又大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。
【方解及其應用範圍】
這是兩種通導大便的法，適用於多汗傷津，尺脈遲弱，元氣素虛，想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜導，邪熱盛的用膽汁導。現西醫用灌腸法，此法遂廢而不用。
八、陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣、腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之，若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。原文208
【鄭論】，陽明主脈大，脈遲者，裏有寒也。雖汗出不惡寒，因屬內熱之徵，而汗出與身重、短氣、腹滿而喘觀之，證屬少陰，而非陽明，即汗出不惡寒一端，務要果有舌黃、乾渴、飲冷、大熱，方可稱陽明的證，再加以日晡潮熱，與手足濈然汗出，大便已鞕，則大承氣乃為的候。
若汗多、微發熱、惡寒，則又屬太陽之邪未解，又當表之，故曰其熱不潮，未可與承氣，足以見用藥之大有分寸，即腹滿大便不通，又當審其輕重而斟酌於大小之間，勿令大泄，可見用藥之非易易
也
【闡釋】，鄭氏論此條著重在辨析太陽、陽明、少陰的疑似證。若汗多，微發熱惡寒者，太陽證也，若汗出與身重，短氣，腹滿而喘者，少陰證也，汗出不惡寒一端，需參以舌黃、乾渴、飲冷、大熱，乃陽明的證，再加以日晡潮熱，手足濈然汗出，大便燥實，則為大承氣證。即腹滿大便不通，鄭氏亦告誡「當審其輕重而斟酌於大小之間，勿令大泄。
」示人辨證用藥時宜慎之。
大承氣湯方（校補）
大黃四兩（酒洗），厚朴半斤（炙去皮），枳實五枚（炙），芒硝三合
上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去渣，內大黃，更煮取二升，去渣，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。
【方解及其應用範圍】
按《傷寒論》有大、小、調胃承氣湯之別。大承氣湯治正陽陽明，小承氣湯治少陽陽明，調胃承氣湯治太陽陽明。蓋陽明病者，胃腸熱病也。大承氣為攻下重劑，治傷寒陽明腑證，陽邪入裏，胃實不大便，發熱譫語，自汗出。不惡寒，痞滿燥實堅全見。《內經》謂：「熱淫於內，治以鹹寒，火淫於內，治以苦寒。
」芒硝之鹹寒，以潤燥軟堅，配合大黃之苦寒，瀉實滯，清結熱。再加枳實苦寒，厚朴苦溫，下氣破結而除痞滿，實滿。唐容川謂：「三承氣不但藥力有輕重之分，而其主治亦各有部位之差別。
大承氣湯，仲景提出大便已鞕四字，是專指大腸而言，大腸居下，欲其藥力直達，不欲其留於中宮，故不用甘草；大腸與胃同稟燥氣，故同用硝、黃，以潤降其燥；用枳、朴者，取木氣疏泄，助其速降也。」本方煎煮時，大黃必須後下，後下則氣銳行速，能充分發揮藥之效力。
本方在《傷寒論》中用於陽明病者有十一條，用於少陰病者有三條，大都有熱結裏實，宜急下存陰的病症。鄭氏專就陽明裏症立說，故特別提出「胃家實」三字提綱，必須審察的確，如大、小便不通，大便鞕、腹滿、狂亂奔走叫駡，不避親疏，潮熱、譫語種種病象，務宜斟酌不可猛浪誤用。又指出吳又可《溫疫論》中用此方者有三十餘症，教人宜明圓通應用之妙。
鄭氏在《醫法圓通》中，推廣應用以治咳嗽聲如洪鐘、食入即吐及頭暈神昏無主三症。此三症俱非應下之症，但審其俱由邪火熾甚而致，故用本方治之而愈，實屬善用成方。筆者曾用此方治傷熱咳嗽，所投輒效；又用治臌脹病，患者腹脹如鼓，胸脅滿悶，皮膚蒼黃，肌肉變硬。大便秘結，所下如羊矢，舌質深紅，苔黃燥，脈沉實有力，精神不衰，口渴飲冷。
此屬陽明腑症，痞滿燥實俱備，大承氣湯下之而愈。現加減化裁，能治多種腸梗阻及闌尾炎，亦治流行性乙型腦炎，於通下後即能熱退神清，抽搐停止。
九、病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有（躁）
〔燥〕屎，故使不大便也。原文239
【鄭論】，按大便五六日不便，繞臍而痛，非有熱結，必係（躁）〔燥〕屎阻滯氣機，不得流通暢，故有此等病形也。
【闡釋】，此條係腸中燥屎內結的主要證狀，繞臍痛，煩躁，發作有時，其原因在於腸中燥屎不得出，矢氣攻衝，時而發作，時而停止，可用大承氣湯攻下之。
十、大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿〔痛〕者，此有（躁）〔燥〕屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。原文241
【鄭論】，按既經下後，應當通暢，復見六七日不大便，反煩不解，腹滿，定是下時，而邪未泄盡，復又閉塞耳。果係泄盡，又云有復閉塞之理乎？此條稱有屎宿積，亦是正論。
【闡釋】，患陽明腑證，大下之後，六七日又不大便，煩不解，則熱未退可知，腹滿脹痛，此腸中有燥屎宿食積聚。下之未盡，仍當下之。
十一、病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒（喘，因腹滿壅甚，故短氣如喘。冒，是熱甚昏眩的現象。）不能臥者，有（躁）〔燥〕屎也，宜大承氣湯。原文242
【鄭論】，此條總緣（躁）〔燥〕矢不行，隔塞於中，而各經氣機不得舒暢，氣阻於前陰，則小便不利，氣阻於膽，則夜不能眠，氣逆於肺，則喘證生，氣阻於衛，則微熱作，大便之乍難乍易者，皆氣機之時開時闔所致也。急以大承氣湯治之，去其（躁）〔燥〕矢，（躁）〔燥〕矢一去，氣機立通，則諸證自釋矣。
【闡釋】，小便不利，喘冒不能臥，微熱，大便乍難乍易，如鄭氏所說總緣燥矢不行，隔塞於中，各經氣機不得舒暢所致。用大承氣湯內攻燥屎，燥屎除則諸證自愈。
十二、陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有（躁）〔燥〕屎，欲（和）〔知〕之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者（腸中屎氣下趨，俗言放屁。），此有（躁）〔燥〕矢，乃可攻之。若不轉失氣〔者〕，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。原文209
【鄭論】，按鞕與不鞕，指邪熱之輕重，而定可攻與不可攻之意也。轉失氣與不轉失氣，乃決有（躁）〔燥〕屎無（躁）〔燥〕屎之真偽也。若攻之脹滿不食，法宜溫中，又非承氣可了也。
【闡釋】，本條是反復說明運用承氣湯的辨證。具體說可分為三段看，從開首至不可與之為第一段，辨識大承氣湯的應用；若不大便至與水則噦為第二段，從失氣不失氣來辨識小承氣湯的應用；其後發熱至文末為第三段，從發熱和失氣的機轉來決定是否應用小承氣湯。若鄭氏所論「攻之脹滿不食，法宜溫中。」則當用理中湯加半夏、砂仁主之。
十三、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。原文
238
【鄭論】，按陽明下後，而懊憹心煩者，熱邪未去，而擾攘太甚也。胃中尚有燥矢者，下之而結熱未淨也。燥者可攻，裏實也；先鞕後溏者，不可攻，裏虛也。此處就是認證眼目，用藥法竅，學者宜細求之。
【闡釋】，攻下是陽明腑實證的正治方法，現攻下後，病者心中有懊憹而煩的見證，可見邪氣還沒有盡除。但是下後心煩懊憹，有熱邪不除留於胸隔的梔豉湯證；有燥屎未去積滯內陰的大承氣湯證。原文指出胃中有燥屎者，即辨證的要點，可用大承氣湯再下之。
十四、得病二三日，脈弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，煩〔燥〕，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六、七日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不（能）〔受〕食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏，須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯（主之）**。**原文251
【鄭論】，按此條既稱脈弱，無（少）〔太〕陽柴胡證，即見煩躁，心下鞕，焉知非寒結，而成心下鞕乎？況條中並無陽明熱證實據，只憑屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法誠有未當，尚祈高明證之。
【闡釋】，鄭氏對此條之按，與歷代注家不同，持否定之意見。先提出「焉知非寒結而成心下鞕」質疑。繼又說：「條文中並無陽明熱證實據，只憑屎定鞕一語，而斷為大承氣湯證，於理法誠有未當」。筆者遍閱成無己、柯韻伯、陳修園等十餘家之注，都牽強附會，反不若從鄭氏存疑之說為當。
十五、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。原文207
【鄭論】，按邪至陽明，未經吐下，但心煩者，此以承氣湯主之，是以為熱伏於內也。余謂心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者，不得一例論之，統以承氣為是。
【闡釋】，陽明病必至腹滿、便秘、潮熱、譫語，乃可大攻下。此條邪熱在胃，未經吐下而心煩，為邪熱鬱蒸也，可與調胃承氣湯微溏之，以解其熱，則心煩自愈。鄭氏更進一層曰：「心煩故似熱象，有胃液被奪，不能輸津液於心腎者」，則調胃承氣湯不可用，法當養陰益胃，以竹葉石膏湯加沙參、玉竹、生地治之。
十六、陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉（矢）氣（即前21條轉失氣之意）者，更服一升；若不轉（矢）氣〔者〕，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。原文214
【鄭論】，按譫語發熱，本可下之證，仲師斟酌，轉矢氣與不轉矢氣，以定可攻與不可攻之分。但轉矢氣而下之，復見脈微澀，此又正氣之虛，此刻欲攻之，則恐正氣不勝，不攻之，又慮邪氣復熾，故曰難治，不可更與承氣湯也。
【闡釋】，原文云：「明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治」。微為陽虛，澀為液竭，是陰陽兩虛的表現，攻邪則傷正，扶正則礙邪，所以斷為難治。所謂難治，並不等於不治，而邪實需攻，正虛宜扶，自以攻補兼施為宜。筆者認為可用四逆湯以補陽，加參、歸、地以助陰，合承氣湯而治之，則難治者不難矣。
十七、夫實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者重語也。原文210前段
【鄭論】，此條舉虛實，以明陰陽現證之異。異者何？聲厲、聲低是也；有神、無神是也；張目、瞑目是也；安靜、不寧是也。學者不可粗心，務要將譫語、鄭聲情形實據，熟習於胸，臨證分辨，庶不誤人。
【闡釋】，譫語屬陽，鄭聲屬陰，有如鄭氏所言，「以明陰陽現證之異」。是實是虛，當從全面證狀來確定。然譫語中亦有虛證，不可不知。實證大多見於陽明熱實之證，由於燥實內結，濁氣上干，神明受熱熏灼，以致發生神志昏亂的狀態。虛證是心神將脫，譫語時而昏亂，時而清澈者，或獨自譫語，呼問則清楚等是也。
實證治以承氣湯，虛證仍當用溫法治療。鄭聲者，精神衰乏，不能自主，語言重復，其聲微短，正氣虛也，法當回陽以治之，如四逆加人參湯是也。
十八、直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。原文210後段
【鄭論】，按直視、譫語、喘滿者，明是胃火灼盡陰精，此條專舉胃火旺極者言也。更有少陰真陽衰極，真精不能上榮於目亦直視，危亡已在瞬息之間。直視而見喘滿者，陰精將盡，而又下利，更竭其液，不死何待？
【闡釋】，直視譫語，是陽熱亢極，陰精告竭的現象，火熱上亢，神明受擾故作譫語。熱甚傷陰，五臟之精氣，被邪熱所劫，不能上榮於目，故直視不動，如果再見喘滿，則陰精竭絕，陽失依附，而氣從上脫；若見到下利的證狀，是中氣亦敗，邪實正虛，且利復傷陰。兩者皆是死候。
鄭氏更論及少陰真陽衰極，真精不能上榮於目之直視，危亡已在瞬息之間，法當大劑回陽以救之。
十九、發（熱）〔汗〕多，若重發汗者，亡其陽，譫語脈短（是上不至寸，下不至尺，只有關脈搏動。）者死，脈自和者不死③原文211
【鄭論】，按陽明發（熱）〔汗〕，多屬有餘，陽旺陰必虧，若重發汗，陰必亡，陰亡陽亦與之俱亡，譫語、脈短，陰陽兩不相互之候，不死何待？若脈尚自和者，陰血未盡滅也，故斷其不死。
【闡釋】，本條指出虛證譫語的成因是汗多重發汗，不但津液更傷，而陽氣隨汗外泄，有亡陽之慮，屬大虛之候，脈短，這是氣血津液消耗殆盡，行將陰陽離絕，故為死候。脈自和，則知陰陽尚未脫離地步，用藥治療得當，可以不死。
二十、陽明病，其人多汗，以津液外（亡）〔出〕，胃中（躁）〔燥〕，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之；若一服譫語止〔者〕，更莫〔復〕服。原文213
【鄭論】，按因汗出以致譫語，大便鞕者，胃（躁）〔燥〕也，血液外亡也，今既下之，而大便不鞕，不譫語者，胃得潤而和，故令其勿更服，恐再下之，而別生他病也。
【闡釋】，譫語由於便鞕，便鞕由胃燥，胃燥由於津液少，津液少為熱實於裏而汗液外泄。因為大便鞕結。腑氣不通，則穢濁之氣上攻，心神不擾，所以發生譫語。小承氣湯以去實熱而和胃，則譫語自止。
二十一、傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便〔為〕難，表虛裏實，久則譫語。原文218
【鄭論】，按邪原在裏，而反汗之，其誤已甚，汗出則津液外越，津液外行，自然胃（躁）〔燥〕而大便亦與之俱（躁）〔燥〕，（更）〔便〕所以難也，裏分邪實，無怪乎譫語也。
【闡釋】，表證之喘滿，其滿在胸部，其脈必浮；裏證之喘滿，其滿在腹部，其脈必沉。前者可用麻黃湯之類發其汗則愈；後者發汗則誤，以致津液外越，燥實結於內，久則譫語。此以過汗傷津，而不致大實滿痛，宜少與小承氣治之。
二十二、傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。脈弦者生，澀者死。微者，但發熱，譫語者，大承氣湯主之；若一服利，〔**則〕**止後服。原文212
【鄭論】，按既經吐下後不解，延至如見鬼狀，循衣摸床，微喘直視者，乃將死之徵。但脈弦者，弦為陰象，是陰尚未盡也，故曰生。若脈見澀，澀為血枯，枯則陰竭，不死何待？病形若但發熱譫語，而無直視可據，故以大承氣湯主之。
【闡釋】，傷寒表證，應汗之使邪從外解，反治以吐下，以致津傷化燥，邪陷成實，不惡寒，發潮熱，便秘，都是胃腸燥實之徵，延至獨語如見鬼狀，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，此不僅陽明腑實自病，且已波及厥少二陰，危之甚矣。脈弦為正氣尚存，陰精未竭，故曰脈弦者生；脈澀是營血衰竭，陽亢陰絕，故曰脈澀者死。
若但見發熱譫語之腑實證，可用大承氣湯蕩滌其燥結，然此峻下之劑，必須中病即止，以免過劑傷正。
二十三、汗出譫語者，以有（躁）〔燥〕屎在胃中，此為風也。須下（之）〔者〕，過經（這裏是太陽表證解除之意思。成無己注：須過太陽經無表證。）乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之（則）愈，宜大承氣湯。原文217
【鄭論】，按既稱汗出譫語，明是內熱胃（躁）〔燥〕而有（躁）〔燥〕屎也。何得以風名之乎？又曰下之早，而語言必亂，亂亦譫語之屬也，何必強名之乎？總之此病乃為裏實證，故下之可愈。
【闡釋】，此條鄭氏不隨文注釋，亦不牽強附會，而提出質疑，最後歸結為：此病乃為裏實證，故下之可愈。可啟迪後學深思之。
二十四、陽膽病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有（躁）〔燥〕屎五六枚也，若能食者，但鞕爾，宜大承氣湯（主）〔下〕之。原文215
【鄭論】，按（躁）〔燥〕屎與但鞕，二者有輕重之分，其間譫語、潮熱、不能食，皆胃中熱結阻滯也。
【闡釋】，以能食不能食，來辨別腑實內結的微甚。重則燥屎阻結，輕則僅僅便鞕。已結者開其結，未結者滌其熱，不令更結。譫語潮熱雖相同，但腑實的程度有輕有重，原文俱主以大承氣湯。筆者認為能食者，只用小承氣微和胃氣即可。若不能食，是燥屎已成之確據，則可用大承氣湯下之。
二十五、陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。原文253
【鄭論】，按陽明發熱汗多，而急下之者，何也？恐血液外越過盛，而胃中反生（躁）〔燥〕結等證，下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此證，只憑一發熱汗多而定為急下，況人參白虎證，亦大熱汗出，尚未急下。當時大約為陽亢已極者而言之也，若但發熱汗出，而定為急下，不能無疑。
【闡釋】，鄭氏謂：「若但發熱無汗，而定為急下，不能無疑」。蓋陽明病發熱汗多，不論陽明經證、腑證都有，如屬經症熱熾，則白虎人參湯即可清熱救陰。故此條當有其他腑實證狀，如腹滿痛，不大便、潮熱、譫語等證，方能急下存陰。
二十六、發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。原文254
【鄭論】，按此條為陽明胃實者言之，而非為胃虛者言之，學者宜詳辨虛實。
【闡釋】，汗為陰液，發汗則傷津而熱邪更熾，與糟粕相結而成燥屎，陰梗於中，氣機窒塞，不通則痛，故宜大承氣湯急下之。
二十七、腹滿不減*，減不足言，當下之，宜大承氣湯。原文255
*腹滿豈無虛實（頂批）。
【鄭論】，按此條未指出當下實據，不能無疑，姑錄之。
【闡釋】，按此節承上條，蓋謂下後腹痛雖減腹滿未減，或減十分之一二，言不甚減也。所以然者，悍熱太甚，非一下可盡除也。此下之未盡，故仍以大承氣湯再次攻之。前條曰急下之，本條曰當下之，用法自亦有微劇之分矣。又腹滿有虛實之別，太陰虛寒的腹滿，裏無實邪，其腹滿，常有緩解之時；本證腹滿，乃是裏有燥屎，有形的實邪，腹滿無減輕之時。《金匱》「腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥」。
虛、實之間，最宜詳辨，治法亦迥異。
二十八、傷寒六七日，目中不了了（即視物不明），睛不和，（是眼珠轉動不靈活。），無表裏證（指既無頭痛惡寒表證，也無腹滿譫語等裏證。也有認為是無少陽的半表半裏證。），大便難，身微熱〔者〕，此為實也，急下之，宜大承氣湯。原文252
【鄭論】，按目睛不了了者，皆緣內有伏熱傷及津液，津液暗耗，不能上榮於目，故不了了，觀其大便難，身微熱，其內之伏熱，亦可慨見矣。故宜急下之，正以救津液，恐遲緩則熬乾陰精也。
【闡釋】，《內經》云：「五臟六腑之精，皆上注於目，熱邪內灼，津液枯燥，則精神不得上注於目，故目中不了了，睛不和也」。燥屎內阻，則大便不通，此為裏實證，謂無表證則可，無裏證則不可，無裏證安能下之耶？正如鄭氏所說：
「故宜急下之，正以救津液，恐遲緩則熬乾陰精也」。
二十九、陽明病欲解時，從申至戌上。原文193
【鄭論】，按申、酉、戌，乃陽明之旺時，邪衰者於旺時可以潛消，邪盛者於此時更盛，觀日晡潮熱之人，則得解與不解之道也。
【闡釋】，此條所論涉及時間醫學，按照祖國醫學理論，申、酉、戌時，（即現在的下午三時至八時）日晡時也。陽明潮熱，發於日晡，陽明病解，亦於日晡，為陽明經氣當旺的時候，欲解說法也。
三十、脈浮而芤④，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。原文246
【闡釋】，此節但言脈而不言證者。蓋指平素陽旺陰虛之人，故感邪即從陽熱而化也。浮則氣分之陽熱盛，芤則血分之津液虛，浮芤相搏，則胃中合相搏之勢，而愈生火熱矣。曰其陽則絕，並不是說陽氣的敗絕，與陽明上篇4條一樣，為津液不足，裏熱亢盛的意思。亦即太陽膀膠之津液，不能還入胃中，有斷絕不續之現象也（鄭書原無三十、三十一條，據舒本校補）。
三十一、趺陽（即衝陽穴，在足背第二第三蹠（zhí）骨間，屬足陽明胃經，古人常用跌陽脈診察脾胃疾病。）脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。原文247
【闡釋】，此節乃太陽陽明之脾約證也。獨診之足者，蓋邪熱從足而上，太陽膀胱之津液先虛，故脾被熱灼，而津液澀約，胃被熱蒸，而火氣強盛，故不用承氣之速下，而用麻仁丸之緩攻，以和之也。
又上二條，舒馳遠《再重訂傷寒集注》具載，鄭氏《傷寒恆論》缺之。但舒氏亦疑此兩條非仲景原文，而為叔和錄入，有矛盾。或為鄭氏不錄此二條之原因。
麻子仁丸方（校補）
麻子仁二升，芍藥半斤，枳實半斤（炙），大黃一斤（去皮），厚朴一尺（炙去皮），杏仁一升（去皮尖熬，別作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
【方解及其應用範圍】
本方有滋腸潤燥緩瀉作用，方中麻仁杏仁潤腸肅肺，因肺與大腸相表裏，肺氣降有助於通便作用。枳實、厚朴破氣行滯，芍藥養陰，大黃攻下清熱。所以成其潤腸緩下劑，但仍兼攻下破氣。現有中成藥出售，為有效的潤下劑，用於虛弱體質便秘者多效。