《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷四 (4)

1. 傷寒恆論卷四

【闡釋】，若因吐後，見到腹部脹滿，有兩種情況。其一在上之邪，雖得到排除，而在下之病邪，卻化燥成實，此時應用下法，但究因吐後，中氣必然受傷，雖有實邪內聚，又不宜峻下，調胃承氣湯是為最適當的方劑。其後有如鄭氏所云：「若因吐後，而中州大傷，以致脹滿者，…宜溫中健脾，俾胃氣宣暢，而脹滿自消。」豈可復用下法，以重傷其正，調胃承氣決不可用。

筆者認為當用理中湯加砂仁、公丁香治之。

謂胃承氣湯方（校補）

大黃四兩（去皮，清酒洗），甘草二兩（炙），芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去渣，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。

【方解及其應用範圍】

本方係大承氣湯去厚朴、枳實，加甘草而成。大黃瀉下實熱，芒硝潤燥軟堅，佐甘草以和胃氣，用以治療腹中有實熱，大便燥結的症候。其藥力比小承氣還輕，對各種急性熱病之輕者為宜。治消渴證之中消，即渴而飲食多者，亦有效。

十三、陽明病，心下鞭滿者，不可攻之；攻之利遂不止者，死；利止者愈。原文205

【鄭論】，按心下鞭滿，有可攻者，有不可攻者，有熱結者，有寒結者，總之詳（虎）〔辨〕的確，可攻則攻，可攻則勿妄攻，攻之利不止者，死，以其利甚則亡陰，陰亡而陽與之俱亡，故斷其必死。若下利而能自止者，是中氣猶存，陽不即亡，故知其必生。

【闡釋】，心下是胃脘部位，心下鞕滿，不同於腹部鞕滿，可知病邪偏於上。此心下鞭滿而不痛，是胃氣不實，客氣上逆所致。裏實腹滿可攻，今心下鞭滿而非腹鞭滿，乃未成實，故不可攻。腹部鞭滿是腸中有燥屎內結，可以用承氣湯攻下，一下而愈。若此證有虛、實、寒、熱之不同，實證、熱證可以攻下，可用承氣湯；虛證、寒證則不可妄攻，若攻之則脾胃受損，邪氣內陷，形成下利不止，甚至胃氣敗絕而亡。筆者認為可用附子理中湯溫補脾腎之陽以救之。

若利能自止，是胃氣漸復，為病有自愈之機。

十四、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之（此處是指瀉下而言)。原文204

【鄭論】，嘔多二字，有熱嘔寒嘔之別，雖有陽明證，不可妄加指責攻，務要審慎的確為是。

【闡釋】，惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明，此三陽嘔吐之辨證也。鄭氏云：「嘔多二字，有熱嘔、寒嘔之別」。嘔多是病機向上，若用攻法，是逆其所治，最易造成變證。筆者於寒嘔者，可用理中湯加吳茱萸以溫降之；熱嘔者，可用黃連吳萸湯以清之降之。

至三陽症之嘔證，必結合三陽病之其他證狀，選用三陽之方治之，斯為得矣。

白話文：

《傷寒恆論卷四》：

【闡述】
若因嘔吐後出現腹部脹滿，可能由兩種情況導致。首先，上焦的病邪雖已排除，但下焦的病邪轉化為燥熱實證，此時應使用瀉下法。然而，由於嘔吐後中氣受損，即便有實邪積聚，也不宜用猛烈的瀉下法，此時「調胃承氣湯」是最合適的方劑。另一種情況是，若嘔吐導致脾胃嚴重虛弱而引發脹滿，則應溫補脾胃、健脾理氣，使胃氣恢復暢通，脹滿自然消退，絕對不可再用瀉下法加重損傷，此時「調胃承氣湯」也不適用。

筆者建議可選用「理中湯」加入砂仁、公丁香治療。

調胃承氣湯方（校補）
大黃四兩（去皮，用清酒洗淨）、甘草二兩（炙製）、芒硝半升。
將三味藥以三升水煮至剩一升，去除藥渣後加入芒硝，再以小火稍微煮沸，溫熱時少量分次服用。

【方劑解析及適用範圍】
本方由「大承氣湯」去除厚朴、枳實，加入甘草而成。大黃能瀉實熱，芒硝潤燥軟堅，甘草調和胃氣，適用於腹中有實熱、大便乾結的症狀。其藥力比「小承氣湯」更溫和，適合治療急性熱病中症狀較輕者，對於「中消型」糖尿病（口渴且食慾旺盛）也有療效。

第十三條：陽明病，胃脘部硬滿者，不可用攻下法；誤攻後若腹瀉不止者，預後不良；若腹瀉能自止者，可痊癒。

【鄭氏觀點】
胃脘硬滿有可攻與不可攻之分，亦有因熱結或寒結所致，必須仔細辨明。若誤攻導致腹瀉不止，可能因過度腹瀉耗傷陰液，陰竭陽脫而致命；反之，若腹瀉能自行停止，表示中氣尚存，陽氣未衰，預後較佳。

【闡述】
「心下」（胃脘）硬滿與腹部硬滿不同，代表病邪偏於上焦。若硬滿但不疼痛，多屬胃虛或邪氣上逆，此時未成實證，不宜攻下。腹部硬滿才是腸道燥屎內結，可用承氣湯瀉下治療。此症需區分虛實寒熱：實熱證可攻，虛寒證則不可妄攻，否則可能損傷脾胃，導致下利不止甚至危殆。筆者認為，虛寒證應以「附子理中湯」溫補脾腎陽氣。

若下利自止，表示胃氣逐漸恢復，病情有望好轉。

第十四條：傷寒患者嘔吐頻繁，即使具備陽明病症狀，也不可貿然攻下（此處指瀉下法）。

【鄭氏觀點】
「嘔多」需分熱嘔與寒嘔，即使有陽明病表現，也不可輕率使用攻下法，務必審慎辨證。

【闡述】
嘔吐伴隨惡寒發熱屬太陽病，寒熱往來嘔吐屬少陽病，僅惡熱不惡寒的嘔吐屬陽明病。嘔吐表明病勢向上，若用攻下法會違反治療原則，可能引發變證。筆者建議：寒嘔可用「理中湯」加吳茱萸溫中降逆；熱嘔可用「黃連吳茱萸湯」清熱止嘔。

治療三陽經的嘔吐，必須結合其他症狀，選擇相應的方劑，方能對證施治。