《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷三 (7)

1. 傷寒恆論卷三

十三、傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝（湯）欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中乾，煩（燥）〔躁〕吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥〔甘草〕湯與之，其腳即伸；（者）〔若〕胃氣不和、譫語者，少與**〔調胃〕**承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。原文29

【鄭論】，據脈浮自汗至（拘）〔腳〕攣急，症中並無發熱、惡寒、身疼，而獨見自汗出者，衛外之陽不足也，小便數者，氣化失機也，心煩、微惡寒者，陽衰之徵也，拘攣急者，由血液外亡，不能滋潤筋脈也。本非桂枝湯症，而曰欲攻其表，此誤也，實為有理。至於得之便厥，咽中乾，煩（燥）〔躁〕吐逆者，大抵此症先因吐逆太過，中宮轉輸之機，卒然錯亂，不能輸精氣於心腎，故煩（燥）〔躁〕，吐則亡陽，故四肢厥也。咽中乾者，腎陽衰不能升騰津液於上也。

原文以甘草乾薑湯與之，此是守中復陽之法也，何愁腳之不伸也？原文又以芍藥甘草湯，此湯本為火盛灼筋者宜，而用之於此症，殊非正論。若胃氣不和，譫語者，少與承氣湯，此說覺得支離，又並無胃實足徵，何得有譫語之說？即果譫語，務必探其虛實真偽方可。若重發汗，復加燒針者，主以四逆湯，此是何病情？而重汗，而又燒針耶？一條之中，東一若，西一若，吾甚不解。

厥症原有熱厥寒厥之分，原文主甘草乾薑，是定非熱厥也。總之〔醫〕家臨症時，務宜下細探求陰陽實據方可。此論是就原文主方說法也（頂批）。

【闡釋】，本節「傷寒脈浮……腳攣急」，為未治以前的證狀，類似桂枝湯證，但小便數，心煩，腳攣急則不是桂枝湯證所應有，與太陽上篇22條的太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸等證，基本是一致的。此為表陽虛，腠理不固所致，法當溫經復陽，用桂枝加附子湯治療。

但辨證不明，反與桂枝湯攻其表，耗散真陽，得之便厥，咽中乾，煩躁、吐逆者，此又重傷其陽，原文主以甘草乾薑湯，以守中復陽，其腳即伸，是為正治。至原文所列之芍藥甘草湯、調胃承氣湯、四逆湯等，有如鄭氏所說：「一條之中，東一若，西一若，吾甚不解。」可見條文有誤，姑存之。

甘草乾薑湯方（校補）

甘草四兩（炙），乾薑二兩（炮）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分溫再服。

【方解及其應用範圍】

甘草乾薑湯一方，乃辛甘化陽之方，亦苦甘化陰之方也。夫乾薑辛溫，辛與甘合則從陽化，乾薑炮黑，其味即苦，苦與甘合則從陰化。此方應用範圍極廣，仲景以此方治誤吐逆煩躁而厥者，取大甘以化熱，守中而復陽也。又治吐血，治中寒，取辛甘以化陽，陽氣也，氣能統血，陽能勝寒，陽能溫中也。

白話文：

《傷寒恆論卷三》

十三、傷寒患者出現脈象浮、自發汗出、尿頻、心煩、輕微怕冷、小腿抽筋的症狀，若錯誤使用桂枝湯來發汗解表，會導致病情惡化，出現四肢冰冷、咽喉乾燥、煩躁不安、嘔吐等症狀。此時應服用甘草乾姜湯來恢復陽氣；若四肢轉暖，可改服芍藥甘草湯以舒緩小腿抽筋；若出現胃氣不和、胡言亂語的情況，可少量服用調胃承氣湯；若因誤治反復發汗或使用燒針療法，則需以四逆湯治療。

鄭氏評論：從脈象浮、自發汗出至小腿抽筋的症狀來看，患者並無發熱、惡寒、身體疼痛等表現，僅見自發汗出，顯示體表衛氣不足；尿頻為氣化功能失調；心煩、輕微怕寒是陽氣虛衰的徵兆；抽筋則是由於津液外洩，筋脈失養所致。此症本非桂枝湯適應證，誤用發汗解表確實不當。至於出現的四肢冰冷、咽乾、煩躁嘔吐等症狀，多因嘔吐過度導致脾胃功能紊亂，無法輸送精氣至心腎，故見煩躁；嘔吐致陽氣外亡，故四肢厥冷；咽乾則是腎陽不足，津液不能上承所致。

原文建議用甘草乾姜湯治療，此為溫中復陽之法，可使下肢恢復。關於芍藥甘草湯，本適用於熱盛傷筋之症，用在此處未必恰當。若見胃氣不和、譫語，少量使用承氣湯的論述略顯牽強，若無明確胃實證候，譫語之說難以成立，需仔細辨別虛實真偽。至於重發汗加燒針後使用四逆湯的情況，其具體病機不明，一條論述中條件反復變更，令人費解。

厥證原有熱厥與寒厥之分，原文主用甘草乾姜湯，當屬寒厥無疑。醫者臨證時務必詳察陰陽實據方能準確施治（頂批補充）。

闡釋：本節所述"傷寒脈浮……小腿抽筋"為初發症狀，類似桂枝湯證，但尿頻、心煩、小腿抽筋非桂枝湯證所具，實為表陽虛、腠理不固所致，當用桂枝加附子湯溫經復陽。誤用桂枝湯發汗更傷陽氣，導致四肢厥冷、咽乾等症，此時用甘草乾姜湯溫中復陽確為正治。至於原文後續所述芍藥甘草湯、調胃承氣湯、四逆湯等治法，正如鄭氏所言邏輯混亂，可能條文有誤，姑且存疑。

《甘草乾姜湯方》（校補） 組成：炙甘草四兩，炮乾姜二兩 用法：兩味藥以三升水煎煮，取一升五合藥液，分兩次溫服。

方解及應用範圍： 此方為辛甘化陽、苦甘化陰之劑。炮姜性辛溫，與甘味相合則從陽而化；炮黑後帶苦味，與甘味相合則從陰而化。臨床應用廣泛，仲景用治誤治後嘔吐煩躁厥冷者，取其甘溫守中之功；亦用於吐血、中寒之症，藉辛甘化陽之功發揮統血、散寒、溫中之效。