《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷三 (7)
傷寒恆論卷三 (7)
1. 傷寒恆論卷三
十三、傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝（湯）欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中乾，煩（燥）〔躁〕吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥〔甘草〕湯與之，其腳即伸；（者）〔若〕胃氣不和、譫語者，少與**〔調胃〕**承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。原文29
【鄭論】，據脈浮自汗至（拘）〔腳〕攣急，症中並無發熱、惡寒、身疼，而獨見自汗出者，衛外之陽不足也，小便數者，氣化失機也，心煩、微惡寒者，陽衰之徵也，拘攣急者，由血液外亡，不能滋潤筋脈也。本非桂枝湯症，而曰欲攻其表，此誤也，實為有理。至於得之便厥，咽中乾，煩（燥）〔躁〕吐逆者，大抵此症先因吐逆太過，中宮轉輸之機，卒然錯亂，不能輸精氣於心腎，故煩（燥）〔躁〕，吐則亡陽，故四肢厥也。咽中乾者，腎陽衰不能升騰津液於上也。
原文以甘草乾薑湯與之，此是守中復陽之法也，何愁腳之不伸也？原文又以芍藥甘草湯，此湯本為火盛灼筋者宜，而用之於此症，殊非正論。若胃氣不和，譫語者，少與承氣湯，此說覺得支離，又並無胃實足徵，何得有譫語之說？即果譫語，務必探其虛實真偽方可。若重發汗，復加燒針者，主以四逆湯，此是何病情？而重汗，而又燒針耶？一條之中，東一若，西一若，吾甚不解。
厥症原有熱厥寒厥之分，原文主甘草乾薑，是定非熱厥也。總之〔醫〕家臨症時，務宜下細探求陰陽實據方可。此論是就原文主方說法也（頂批）。
【闡釋】，本節「傷寒脈浮……腳攣急」，為未治以前的證狀，類似桂枝湯證，但小便數，心煩，腳攣急則不是桂枝湯證所應有，與太陽上篇22條的太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸等證，基本是一致的。此為表陽虛，腠理不固所致，法當溫經復陽，用桂枝加附子湯治療。
但辨證不明，反與桂枝湯攻其表，耗散真陽，得之便厥，咽中乾，煩躁、吐逆者，此又重傷其陽，原文主以甘草乾薑湯，以守中復陽，其腳即伸，是為正治。至原文所列之芍藥甘草湯、調胃承氣湯、四逆湯等，有如鄭氏所說：「一條之中，東一若，西一若，吾甚不解。」可見條文有誤，姑存之。
甘草乾薑湯方（校補）
甘草四兩（炙），乾薑二兩（炮）
上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分溫再服。
【方解及其應用範圍】
甘草乾薑湯一方，乃辛甘化陽之方，亦苦甘化陰之方也。夫乾薑辛溫，辛與甘合則從陽化，乾薑炮黑，其味即苦，苦與甘合則從陰化。此方應用範圍極廣，仲景以此方治誤吐逆煩躁而厥者，取大甘以化熱，守中而復陽也。又治吐血，治中寒，取辛甘以化陽，陽氣也，氣能統血，陽能勝寒，陽能溫中也。
白話文：
傷寒脈象浮，患者自汗，小便次數多，心煩，輕微惡寒，腳抽筋，卻用桂枝湯想治療表證，這是錯誤的。這樣做會導致四肢厥冷，咽喉乾燥，煩躁嘔吐。此時應服用甘草乾薑湯，以恢復陽氣；如果厥冷症狀減輕，腳也暖和了，再服用芍藥甘草湯，腳就能伸直；如果胃氣不和，出現神志不清的譫語，則少量服用調胃承氣湯；如果因過度發汗，又用灸針治療，則服用四逆湯。
鄭氏評論認為，脈象浮，自汗，到腳抽筋，症狀中並沒有發熱、惡寒、身體疼痛，只有自汗，說明衛外之陽不足；小便次數多，是氣化失調；心煩、輕微惡寒，是陽氣衰弱的徵兆；腳抽筋，是因為血液外泄，不能滋潤筋脈。這根本不是桂枝湯的症狀，卻要用桂枝湯治療表證，這是錯誤的，實屬有理。至於出現四肢厥冷、咽喉乾燥、煩躁嘔吐，大多是因為嘔吐過度，導致中焦運化失常，不能將精氣輸送到心腎，所以煩躁；嘔吐損耗陽氣，所以四肢厥冷；咽喉乾燥，是因為腎陽衰弱，不能將津液輸送到上焦。
原文用甘草乾薑湯治療，這是守中復陽的方法，何愁腳不能伸直？原文又用芍藥甘草湯，此湯本是用於火盛灼傷筋脈的，用於此症，並非正論。如果胃氣不和，出現神志不清的譫語，少量服用承氣湯，這種說法支離破碎，而且沒有胃實的徵象，為何會有神志不清的說法？即使真的神志不清，也必須探明虛實才能治療。如果因過度發汗，又用灸針治療，則服用四逆湯，這是什麼病情？為何要過度發汗，又要用灸針？文中東一句西一句，令人不解。
厥冷症有熱厥和寒厥之分，原文用甘草乾薑湯，肯定不是熱厥。總之，醫生臨證時，必須仔細探究陰陽虛實才能治療。此評論是針對原文所用藥方而作的。
闡釋：本節「傷寒脈象浮……腳抽筋」，是未治療之前的症狀，類似桂枝湯的症狀，但是小便次數多，心煩，腳抽筋，卻不是桂枝湯症狀應有的表現，與太陽病篇中，因發汗而汗液不止，患者惡風，小便困難，四肢輕微拘急，難以屈伸的症狀基本一致。這是表陽虛，腠理不固造成的，應該溫經復陽，用桂枝加附子湯治療。
但是辨證不明，反而用桂枝湯治療表證，耗散真陽，導致四肢厥冷，咽喉乾燥，煩躁嘔吐，這又嚴重損傷了陽氣。原文用甘草乾薑湯治療，以守中復陽，腳就能伸直，這是正確的治療方法。至於原文所列的芍藥甘草湯、調胃承氣湯、四逆湯等，正如鄭氏所說：「文中東一句西一句，令人不解。」可見條文有誤，姑且保留。
甘草乾薑湯藥方：
甘草四兩（炙），乾薑二兩（炮製）。
以上二味，加水三升，煎煮至一升五合，去渣，分溫服。
方解及其應用範圍：
甘草乾薑湯是辛甘化陽的方劑，也是苦甘化陰的方劑。乾薑辛溫，辛甘合用則從陽化；乾薑炮黑，其味變苦，苦甘合用則從陰化。此方應用範圍很廣，仲景用此方治療誤治嘔吐煩躁而厥冷的病人，是用大甘來化熱，守中而復陽。又治療吐血、中寒，是用辛甘來化陽，陽氣能統攝血液，陽氣能克服寒邪，陽氣能溫暖中焦。