《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷三 (5)
傷寒恆論卷三 (5)
1. 傷寒恆論卷三
九、傷寒不大便六七日，（若）頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛一者，必衄，宜桂枝湯。原文56
【鄭論】，按傷寒六七日不大便，有熱結寒結之分，務要察其果係熱結，方可以大承氣湯施之；頭痛亦必審其腦後，方是太陽的候，有熱而必兼見惡寒者為確，有不惡寒而獨發熱者為非。又曰其小便清者，知不在裏而在表也，理宜解表。頭痛而衄者，是邪從外解，仍以桂枝湯治之，是隨機斡旋之意，真立法之妙也。
【闡釋】，傷寒六七日不大便，頭痛有熱者，此因大便不通，由濁陰之氣與裏熱上犯，用大承氣下之，熱清濁降，大便通暢，頭痛發熱，隨之而愈。如果頭痛身熱，而小便清利如常的，雖然不大便六七日，是邪不在裏而仍在表；既然在表，就是桂枝湯證仍未罷，用桂枝湯解表，表解則頭痛發熱自愈。
若頭痛而衄者，此久不大便，其熱較一般表證頭痛之熱為重，傷及陽絡而衄血，則邪亦從外解也。至鄭氏所言不大便有熱結寒結之分，臨證時，必須細心分辨，若係寒結，則當用四味回陽飲加安桂治之。
十、服桂枝湯，或下之，仍頭痛、項強、翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。原文28
【鄭論】，按此條雖云服桂枝湯，或下之，而仍頭痛、項強、翕翕發熱、無汗，是邪尚在表而未解，仍宜發表為是。至於心下滿而痛，小便不利，是太陽之氣，不從小便而下趨，逆從於上而為心下滿痛，何也？太陽之氣，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理應以五苓散方施之，化太陽之氣，俾邪從下解，此方去桂枝加白朮、茯苓，亦是五苓之意。以予拙見，桂枝似不宜去。
【闡釋】，歷代注家對於本條的注釋，各有見解，去桂去芍，尤為爭辨的焦點。鄭氏認為邪尚在表而未解，仍宜發表為是。又云：太陽之氣，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理應以五苓散方施之，化太陽之氣，俾邪從下解，……以予拙見，桂枝似不宜去，這是鄭氏獨特的見解。
筆者認為去桂去芍皆非，用桂枝湯以解表，加苓、朮以利水，豈五苓散方中，用桂枝以化氣行水，桂枝豈能去耶？鄭氏之說為妥。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方（校補）
芍藥三兩，甘草二兩（炙），生薑（切），白朮、茯苓各三兩，大棗十二枚（擘）
上六味，以水八升，煮取三升，去渣，溫服一升，小便利則愈。本云桂枝湯，今去桂枝加茯苓白朮。
【方解及其應用範圍】
本方即桂枝湯原方去桂加苓、朮而成。此方末云，小便利則愈，重在利水，故去桂枝。加白朮、茯苓健脾除水而利小便，使內停之水飲，盡從下去，則心下滿頭項強痛發熱諸證，皆可隨之而解。此和裏而表自解之法也。
白話文：
傷寒恆論卷三
九、傷寒患者六七天沒有大便，頭痛發熱的，就給他服用承氣湯。如果小便清澈，說明病邪不在裏，仍在表，應該發汗治療。如果只是頭痛，而且會流鼻血，就應該用桂枝湯。
鄭氏注解：傷寒六七天不大便，有熱結和寒結兩種情況，必須仔細判斷是不是熱結，才能使用大承氣湯。頭痛也要仔細檢查是不是後腦勺痛，這是太陽經的症狀，頭痛伴有惡寒才是確診，單純發熱而無惡寒則不是。小便清澈，說明病邪不在裏而仍在表，應該解表治療。頭痛又流鼻血，是邪氣從外排出，還是用桂枝湯治療，這就是臨機應變的妙法。
闡釋：傷寒六七天不大便，頭痛發熱，是因為大便不通，濁陰之氣與裏熱上犯，用大承氣湯瀉下，熱邪消除，濁氣下降，大便通暢，頭痛發熱也就好了。如果頭痛發熱，但小便清利，雖然六七天不大便，說明邪氣不在裏而仍在表；既然在表，就是桂枝湯的病症還沒好，用桂枝湯解表，表邪解了，頭痛發熱自然就好了。
如果頭痛還流鼻血，這是因為久不大便，體內熱邪比一般的表證頭痛更重，傷到陽絡而流鼻血，邪氣也從外排出。鄭氏所說的熱結寒結，臨床上必須仔細區分，如果是寒結，就應該用四味回陽飲加附子桂枝治療。
十、服用桂枝湯，或者瀉下後，仍然頭痛、項強、發熱惡寒、無汗、心下滿悶微痛、小便不利，就用桂枝湯去掉桂枝，加入茯苓白朮湯來治療。
鄭氏注解：雖然服用了桂枝湯，或者瀉下後，仍然頭痛、項強、發熱惡寒、無汗，說明邪氣仍在表而未解，仍然應該發汗治療。心下滿悶疼痛，小便不利，這是太陽經的氣機，沒有從小便排出，反而逆流向上，導致心下滿悶疼痛。為什麼呢？因為太陽經的氣機是由下向上走，到達胸腹。現在心下疼痛，小便不利，就應該用五苓散，疏通太陽經的氣機，使邪氣從下排出。這個方子去掉桂枝，加入白朮、茯苓，也是五苓散的思路。依我看，桂枝似乎不應該去掉。
闡釋：歷代注家對此條的解釋各有不同，去掉桂枝或芍藥尤其爭議。鄭氏認為邪氣仍在表而未解，仍然應該發汗治療。又說：太陽之氣是由下向上到達胸腹，現在心下疼痛，小便不利，就應該用五苓散，疏通太陽之氣，使邪氣從下排出……依我看，桂枝似乎不應該去掉，這是鄭氏獨特的見解。
我認為不應該去掉桂枝或芍藥，用桂枝湯解表，加茯苓、白朮利水，難道五苓散中不用桂枝來化氣行水嗎？桂枝怎麼能去掉呢？鄭氏的說法比較合理。
桂枝去桂加茯苓白朮湯方：
芍藥三兩，甘草二兩（炙），生薑（切），白朮、茯苓各三兩，大棗十二枚（擘）
上六味，用水八升，煮成三升，去渣，溫服一升，小便通暢則病癒。原文是桂枝湯，現在去掉桂枝，加入茯苓白朮。
方解及其應用範圍：
此方是桂枝湯去掉桂枝，加入茯苓、白朮而成。此方最後說，小便通暢則病癒，重點在利水，所以去掉桂枝。加入白朮、茯苓健脾除濕利小便，使體內停滯的水液從下排出，則心下滿、頭痛、項強、發熱等症狀，都可以隨之解除。這是從裏調和，表邪自然消除的方法。