《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷三 (5)

1. 傷寒恆論卷三

九、傷寒不大便六七日，（若）頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛一者，必衄，宜桂枝湯。原文56

【鄭論】，按傷寒六七日不大便，有熱結寒結之分，務要察其果係熱結，方可以大承氣湯施之；頭痛亦必審其腦後，方是太陽的候，有熱而必兼見惡寒者為確，有不惡寒而獨發熱者為非。又曰其小便清者，知不在裏而在表也，理宜解表。頭痛而衄者，是邪從外解，仍以桂枝湯治之，是隨機斡旋之意，真立法之妙也。

【闡釋】，傷寒六七日不大便，頭痛有熱者，此因大便不通，由濁陰之氣與裏熱上犯，用大承氣下之，熱清濁降，大便通暢，頭痛發熱，隨之而愈。如果頭痛身熱，而小便清利如常的，雖然不大便六七日，是邪不在裏而仍在表；既然在表，就是桂枝湯證仍未罷，用桂枝湯解表，表解則頭痛發熱自愈。

若頭痛而衄者，此久不大便，其熱較一般表證頭痛之熱為重，傷及陽絡而衄血，則邪亦從外解也。至鄭氏所言不大便有熱結寒結之分，臨證時，必須細心分辨，若係寒結，則當用四味回陽飲加安桂治之。

十、服桂枝湯，或下之，仍頭痛、項強、翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。原文28

【鄭論】，按此條雖云服桂枝湯，或下之，而仍頭痛、項強、翕翕發熱、無汗，是邪尚在表而未解，仍宜發表為是。至於心下滿而痛，小便不利，是太陽之氣，不從小便而下趨，逆從於上而為心下滿痛，何也？太陽之氣，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理應以五苓散方施之，化太陽之氣，俾邪從下解，此方去桂枝加白朮、茯苓，亦是五苓之意。以予拙見，桂枝似不宜去。

【闡釋】，歷代注家對於本條的注釋，各有見解，去桂去芍，尤為爭辨的焦點。鄭氏認為邪尚在表而未解，仍宜發表為是。又云：太陽之氣，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理應以五苓散方施之，化太陽之氣，俾邪從下解，……以予拙見，桂枝似不宜去，這是鄭氏獨特的見解。

筆者認為去桂去芍皆非，用桂枝湯以解表，加苓、朮以利水，豈五苓散方中，用桂枝以化氣行水，桂枝豈能去耶？鄭氏之說為妥。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方（校補）

芍藥三兩，甘草二兩（炙），生薑（切），白朮、茯苓各三兩，大棗十二枚（擘）

上六味，以水八升，煮取三升，去渣，溫服一升，小便利則愈。本云桂枝湯，今去桂枝加茯苓白朮。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯原方去桂加苓、朮而成。此方末云，小便利則愈，重在利水，故去桂枝。加白朮、茯苓健脾除水而利小便，使內停之水飲，盡從下去，則心下滿頭項強痛發熱諸證，皆可隨之而解。此和裏而表自解之法也。

白話文：

傷寒恆論卷三

九、傷寒病人六七天沒有排便，若伴有頭痛和發熱症狀，可服用承氣湯治療。如果小便清澈，表示病邪不在體內，仍在體表，這時需要用發汗的方式處理。如果僅有頭痛，但出現流鼻血的症狀，宜服用桂枝湯。

鄭論指出：六七天未排便可能是熱結或寒結所致，必須確認是熱結才能使用大承氣湯。頭痛也需觀察是否伴有太陽病特有的後腦症狀，發熱同時有惡寒才符合太陽病特徵，若僅發熱而無惡寒則不然。若小便清澈，表明病邪在表，應解表發汗。頭痛流鼻血者，表示邪氣向外散發，仍適合用桂枝湯調理，這是靈活調整治療方法的妙處。

進一步說明：六七天未排便且有頭痛發熱，可能是裏熱壅滯、濁氣上逆所致，可用大承氣湯瀉下通便，使熱邪消除、濁邪下降，頭痛發熱自然消退。若頭痛身熱但小便正常，即使多日未排便，病邪仍在表證範圍，應使用桂枝湯解表。

若頭痛流鼻血，代表邪熱較重並傷及陽絡，但邪氣已向外散發。鄭氏強調，須辨明熱結或寒結，寒結者宜用四味回陽飲加安桂治療。

十、服用桂枝湯或瀉下藥後，仍有頭痛、頸部僵硬、微微發熱、無汗、心窩脹滿微痛、小便不利者，宜用桂枝去桂加茯苓白朮湯治療。

鄭論認為：儘管已用過桂枝湯或瀉下法，但仍存在頭痛、頸部僵硬、發熱無汗等症狀，表示表證未解，仍需發汗解表。心窩脹痛且小便不利，是太陽經氣機不降、水飲內停所致，理應使用五苓散通調太陽之氣，使邪氣從小便排出。此方雖去桂枝加茯苓、白朮，但仍有五苓散的思路，鄭氏認為桂枝不宜去除。

後世對此條見解不一，尤其「去桂」或「去芍」爭議最多。鄭氏主張邪未解應持續解表，並以五苓散思路處理水飲問題，認為桂枝不該去掉。筆者也認同桂枝應保留，因其在五苓散中主要用於化氣行水，故桂枝去桂的用法值得商榷。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方
藥材組成：芍藥三兩、炙甘草二兩、生薑（切片）、白朮與茯苓各三兩、大棗十二枚（切開）。
煎服法：以八升水煮取三升，去渣後溫服一升，小便通利即痊癒。原載此方為桂枝湯去桂加茯苓、白朮而成。

方解與應用：此方重點在利水，故去桂枝，加白朮、茯苓健脾利濕，使內停水飲從小便排出，進而緩解心窩脹滿、頭痛等症狀。此為通過調理內在而使表證自然解除的方法。