《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷二 (18)
傷寒恆論卷二 (18)
1. 傷寒恆論卷二
【闡釋】，此節乃未經誤下而成結胸之證也。傷寒六七日，寒不外解，而反化熱入裏，故曰結胸熱實。提出熱實二字，恐人以沉緊之脈而誤認為寒實結胸也。此證寒化為熱，而與有形之水，搏結於心下，故按之石鞕而痛也。治以大陷胸湯，瀉熱逐水，得快利，則病自愈矣。鄭氏曰：「專以脈定病，決乎不可。
」必需四診合參，乃能探得病原，辨證處方，斯為得矣（此條舒本列為38條，鄭書列為58條，按理應列為38條，故從舒本將此條移前。鄭書38條移為39條，以下依次順移）。
三十九、小結胸（症）〔病〕，〔正〕在心下，（若）按之則痛，脈浮滑者，（小者）小陷胸湯主之。原文138
【鄭論】，既名結胸，何分大小，要知有熱結於胸者，有寒結於胸者，有痰結於胸者，有食結於胸者，總要分辨的確，庶無差錯。若小陷胸湯，與熱結者宜，而非寒、痰、食所宜，即以原文脈之浮滑而論，浮主風，而滑主痰，宜是內痰，若小陷胸湯，則未必妥切。
【闡釋】，小結胸症，有熱結於胸者？小陷胸湯為正治之方。若寒結、痰結、食結於胸者，則非小陷胸湯所宜。筆者在臨症中，對寒結於胸者，用大黃附子細辛湯；因痰結於胸者，則用苓桂朮甘湯加附子以溫化之；若食積結胸者，選用加味平胃散。此皆屢用屢效之方也。
小陷胸湯方（校補）
黃連一兩，半夏半升（洗），栝蔞實大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，內諸藥，煮取二升，去渣，分溫三服。
【方解及其應用範圍】
本方用黃連苦寒以清熱，半夏辛燥而祛痰，栝蔞實甘寒滑潤，既可助黃連以清熱，又可助半夏以化痰，藥力較大陷胸湯為緩，故稱為小陷胸湯。因本方有清熱、開結、化痰之作用，推廣應用於呼吸系統及消化系統疾病，如急慢性胃炎炎、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰熱結於胸脘之證者。
四十、傷寒十（條）〔余〕日，熱結在裏，復往來寒熱者，〔與〕大柴胡湯（主之）。但結胸（而）無大熱者，(指邪熱傳裏，表無大熱。)，此為水結在胸脅也，但（欲）〔頭〕微汗出者，大陷胸湯主之。原文136
【鄭論】，據所稱熱結在裏，是見小便短赤乎？是見大便閉塞乎？是見舌苔乾黃、大渴飲冷乎？務要有一定實據，原文籠統言之，學者當於病情處探求，果見大便不利，復往來寒熱者，大柴胡湯可用。
又云：結胸而無大熱者，此為水結在胸脅，但（欲）〔頭〕微汗，原文以大陷胸主之，既以無大熱，而為水結胸脅明是中宮不宣，水逆不行；法宜溫中、健脾、行水為是，若大陷胸湯，斷乎不可。
白話文：
傷寒恆論卷二
此節論述的是未經錯誤瀉下而導致結胸的病症。傷寒病發六七天，寒邪未解表，反而化熱入裏，所以稱為結胸熱實。特別提出「熱實」二字，是為了避免人們因脈象沉緊而誤認為是寒實導致的結胸。這種病症是寒邪化熱，與體內的水液在心下搏結，所以按壓時會感到堅硬疼痛。治療應使用大陷胸湯，瀉熱逐水，如果能迅速通利，疾病自然痊癒。鄭氏說：「單憑脈象來確定疾病，絕對不可靠。」必須綜合四診（望、聞、問、切），才能探明病因，辨證施治，這樣才能取得療效。（此條舒本列為第38條，鄭氏書列為第58條，按理應列為第38條，故從舒本將此條移前。鄭氏書第38條移為第39條，以下依次順移）。
小結胸的症狀是：病位在心下，按壓則疼痛，脈象浮滑，小陷胸湯主治。
鄭氏評論：既然稱為結胸，為何又分大小？要知道，有的是熱邪結於胸，有的是寒邪結於胸，有的是痰飲結於胸，有的是食積結於胸，總要仔細辨別，以免出錯。小陷胸湯適用於熱邪結胸，而不適用於寒邪、痰飲、食積結胸。原文提到脈象浮滑，浮主風，滑主痰，似乎是內有痰飲，但使用小陷胸湯未必妥當。
小結胸症，如果是熱邪結於胸，小陷胸湯是主要的治療方劑。如果是寒邪、痰飲、食積結於胸，則不適用小陷胸湯。筆者在臨床實踐中，對於寒邪結胸，使用大黃附子細辛湯；對於痰飲結胸，則使用苓桂朮甘湯加附子溫化；對於食積結胸，則選用加味平胃散。這些都是屢試不爽的方劑。
小陷胸湯方：
黃連一兩，半夏半升（洗淨），栝蔞實大者一枚。
上三味，用水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，加入其他藥物，煮取二升，去渣，分溫三服。
方劑的解釋及其應用範圍：
本方用黃連苦寒清熱，半夏辛燥祛痰，栝蔞實甘寒滑潤，既能幫助黃連清熱，又能幫助半夏化痰，藥力比大陷胸湯緩和，所以稱為小陷胸湯。由於本方具有清熱、開結、化痰的作用，可以廣泛應用於呼吸系統和消化系統疾病，例如急慢性胃炎、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等痰熱結於胸脘的病症。
傷寒病發十天，熱邪結在裏，並且反复出現寒熱者，大柴胡湯主治。但是，如果結胸而沒有明顯的熱象（指邪熱傳入裏，表面沒有明顯的熱象），這是水液結聚在胸脅，而且略微想要出汗，則使用大陷胸湯。
鄭氏評論：根據所說的熱邪結在裏，是否見到小便短赤？是否見到大便閉塞？是否見到舌苔乾黃、口渴飲冷？務必有確切的證據，原文描述過於籠統，學習者應從病情中探求。如果見到大便不利，並且反复出現寒熱，大柴胡湯可以使用。
又說：結胸而沒有明顯的熱象，這是水液結聚在胸脅，略微想要出汗，原文用大陷胸湯主治，既然沒有明顯的熱象，而是水液結聚在胸脅，說明是中焦氣機不暢，水液逆流，應該溫中、健脾、利水，大陷胸湯絕對不可用。