《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷二 (18)

1. 傷寒恆論卷二

【闡釋】，此節乃未經誤下而成結胸之證也。傷寒六七日，寒不外解，而反化熱入裏，故曰結胸熱實。提出熱實二字，恐人以沉緊之脈而誤認為寒實結胸也。此證寒化為熱，而與有形之水，搏結於心下，故按之石鞕而痛也。治以大陷胸湯，瀉熱逐水，得快利，則病自愈矣。鄭氏曰：「專以脈定病，決乎不可。

」必需四診合參，乃能探得病原，辨證處方，斯為得矣（此條舒本列為38條，鄭書列為58條，按理應列為38條，故從舒本將此條移前。鄭書38條移為39條，以下依次順移）。

三十九、小結胸（症）〔病〕，〔正〕在心下，（若）按之則痛，脈浮滑者，（小者）小陷胸湯主之。原文138

【鄭論】，既名結胸，何分大小，要知有熱結於胸者，有寒結於胸者，有痰結於胸者，有食結於胸者，總要分辨的確，庶無差錯。若小陷胸湯，與熱結者宜，而非寒、痰、食所宜，即以原文脈之浮滑而論，浮主風，而滑主痰，宜是內痰，若小陷胸湯，則未必妥切。

【闡釋】，小結胸症，有熱結於胸者？小陷胸湯為正治之方。若寒結、痰結、食結於胸者，則非小陷胸湯所宜。筆者在臨症中，對寒結於胸者，用大黃附子細辛湯；因痰結於胸者，則用苓桂朮甘湯加附子以溫化之；若食積結胸者，選用加味平胃散。此皆屢用屢效之方也。

小陷胸湯方（校補）

黃連一兩，半夏半升（洗），栝蔞實大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，內諸藥，煮取二升，去渣，分溫三服。

【方解及其應用範圍】

本方用黃連苦寒以清熱，半夏辛燥而祛痰，栝蔞實甘寒滑潤，既可助黃連以清熱，又可助半夏以化痰，藥力較大陷胸湯為緩，故稱為小陷胸湯。因本方有清熱、開結、化痰之作用，推廣應用於呼吸系統及消化系統疾病，如急慢性胃炎炎、支氣管炎、肺炎、胸膜炎等呈痰熱結於胸脘之證者。

四十、傷寒十（條）〔余〕日，熱結在裏，復往來寒熱者，〔與〕大柴胡湯（主之）。但結胸（而）無大熱者，(指邪熱傳裏，表無大熱。)，此為水結在胸脅也，但（欲）〔頭〕微汗出者，大陷胸湯主之。原文136

【鄭論】，據所稱熱結在裏，是見小便短赤乎？是見大便閉塞乎？是見舌苔乾黃、大渴飲冷乎？務要有一定實據，原文籠統言之，學者當於病情處探求，果見大便不利，復往來寒熱者，大柴胡湯可用。

又云：結胸而無大熱者，此為水結在胸脅，但（欲）〔頭〕微汗，原文以大陷胸主之，既以無大熱，而為水結胸脅明是中宮不宣，水逆不行；法宜溫中、健脾、行水為是，若大陷胸湯，斷乎不可。

白話文：

《傷寒恆論卷二》：

【闡釋】這一節討論的是未經誤治而自然形成的結胸症狀。傷寒病六七日，寒氣未從體表散去，反而轉化為熱邪進入體內，因此稱為“結胸熱實”。強調“熱實”二字，是為了避免有人因脈象沈緊而誤診為寒實證結胸。此證是因寒邪化熱，與體內有形水濕互結於心下，按壓時會感覺堅硬如石且疼痛。治療用大陷胸湯瀉熱逐水，服藥後若迅速排出水邪，病情自然痊癒。鄭氏指出：“單憑脈象斷病絕對不可行。”必須結合望、聞、問、切四診，才能查明病因，準確辨證開方（此條文在舒本中列為第38條，鄭書中列為第58條，依據文理應歸為第38條，故從舒本調整位置。鄭書第38條改為第39條，後續條目依次順延）。

三十九、小結胸病，疼痛位於心窩處，按壓時痛感明顯，脈象浮滑者，宜用小陷胸湯治療。

【鄭論】既然都稱結胸，為何分大小？須知結胸成因有熱結、寒結、痰結、食結之分，必須明確辨別才能無誤。小陷胸湯僅適用於熱結型，而寒、痰、食結胸則不適用。原文提到脈浮滑，浮脈主風邪，滑脈主痰濕，若屬痰濕內結，用小陷胸湯未必對症。

【闡釋】小結胸證屬熱結胸中者，用小陷胸湯是正治之法。但寒結、痰結、食結胸者則不適用此方。臨床中，寒結胸者可用大黃附子細辛湯；痰結胸者用苓桂術甘湯加附子溫化痰飲；食積結胸者則選用加味平胃散，均療效顯著。

小陷胸湯方（校補）：黃連一兩、半夏半升（洗淨）、大栝蔞實一枚。
用法：以六升水先煮栝蔞取三升，去渣後加入余藥，煮至二升，分三次溫服。

【方解與應用】
本方以黃連清熱，半夏化痰，栝蔞實輔助清熱化痰，藥性較大陷胸湯溫和，故稱“小陷胸”。適用於痰熱互結的呼吸、消化系統疾病，如胃炎、支氣管炎等見胸脘痰熱證候者。

四十、傷寒十餘日，熱邪結於體內，兼有寒熱往來症狀者，可用大柴胡湯。若僅見結胸而無明顯高熱（指表熱已轉為里熱），屬於水濕結於胸脅，且頭部微微汗出者，宜用大陷胸湯。

【鄭論】所謂“熱結在里”，需有具體症狀佐證，如小便短赤、便秘、舌黃口渴等。若見便秘兼寒熱往來，大柴胡湯確可適用。
但“結胸無大熱屬水結胸脅”之說，實為中焦氣化不利、水飲停滯，應溫中健脾行水，貿然用大陷胸湯攻下絕不可取。