《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷二 (17)

1. 傷寒恆論卷二

【鄭論】，兩脅屬肝地面，素有痞連在臍旁，是陰寒久聚於厥陰而未解，陰邪甚則痛直入陰筋，故決其死。而曰臟結者，肝為陰臟故也。無陽症，不往來寒熱，其人安靜，舌滑苔，則是陰症之實據，言不可攻，是教人不可妄用藥以攻其結也。

【闡釋】，此條《傷寒論》原書分作兩條：「病脅下素有痞，……此名臟結，死」。為第一節，此言臟結的痞屬極危候。痞症之結深結久，惟陰無陽，陰氣過極，陽氣竭絕，故死。第二節為「臟結無陽症……不可攻也。」繼續說明臟結證的屬性，是純陰無陽，雖有如結胸的鞕滿證狀，慎不可攻，若誤攻之，則犯虛虛之戒。此條有論無方，前節言死，後節言不可攻。

筆者認為可用大劑四逆湯、白通湯以回陽，或當於十百中挽救一二，亦是盡治病之道而已。

三十七、問曰：病有結胸（證候名，主要證狀是心下鞕痛（胃脘部）。），有（結臟）〔臟結〕(證候名，主要證狀是心下鞕痛（胃脘部）。），其狀何如？答曰：按（則病）〔之痛〕，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何為（結臟）〔臟結〕？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小、細、沉、緊，名日臟結，舌上白苔滑者，難治。原文128、129

【鄭論】，按結胸、臟結兩症，答曰寸浮、關沉緊；寸浮、關細沉緊，皆非確論。若寸浮、關沉而不結胸；寸浮、關細沉緊而不臟結，則又當何說？以余鄙見，當時胸高突起，結於胸之上部者，可名結胸。如物盤狀，結於少腹兩側，或在臍旁，可名臟結。然後以脈象參之，庶為近理。若僅以脈象而論，恐未必盡如是說也，學者須知。

【闡釋】，本條《傷寒論》原書分為兩條。「問曰……名曰結胸也」為一條；「何為臟結……難治」又為一條。鄭氏說：不能只憑脈辨結胸與臟結，而應結合證狀參之。如胸高突起，結於胸之上部者可名結胸；如物盤狀，結於少腹兩側，或在臍旁，可名臟結。必這樣辨結胸與臟結，方為恰當。亦即對證候的診斷，四診缺一不可。

三十八、傷寒六七日，結胸熱實(是說結胸證屬熱屬實，與寒實結胸相對而言。)，脈沉〔而〕緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。原文135

【鄭論】，此條明言熱邪盤聚胸中，以致心下痛，按之如石鞕，故取大陷胸湯以治之，急欲逐去熱邪之意也。前太陽上篇三十七條內云：脈浮者必結胸，此何不見脈浮也？脈沉緊者，必欲嘔，此何不見嘔也？總之，專以脈定病，決乎〔不〕可，況氣機變化莫測，焉能以二十八脈象，以定億萬病象乎？學者切不可為脈所囿，則得矣。

白話文：

【鄭論】
兩側脅部屬於肝經的區域，如果長期有硬塊（痞塊）連接到肚臍旁，表示陰寒之氣長期積聚在肝經（厥陰）而未消散。陰寒邪氣嚴重時，疼痛會直接延伸到陰部筋脈，因此可判斷為不治之症。所謂「臟結」，是因為肝臟屬於陰性之臟的緣故。無陽性症狀、沒有往來寒熱、患者表現安靜、舌苔滑膩，這些都是陰症的確切證據。說明不可強行攻治，是提醒醫者不可隨意用藥攻伐結塊。

【闡釋】
此條文中，《傷寒論》原本分為兩部分：

1. 第一段：「病脅下素有痞……此名臟結，死。」主要描述臟結的痞塊屬於極危重的病候，陰寒凝結深且久，純陰無陽，陰氣過盛導致陽氣耗竭，故判定為死證。
2. 第二段：「臟結無陽症……不可攻也。」進一步說明臟結屬純陰無陽，雖有類似結胸的硬滿症狀，但不可用攻下法，否則會加重虛損。
   本條並未附方劑，前段論死證，後段論不可攻治。

個人認為，可嘗試以大量四逆湯、白通湯回陽救逆，或能輓救十分之一二的病例，但終究只是盡力而為。

三十七、問：病有結胸（證候名，主要症狀為胃脘部硬痛）與臟結（證候名，症狀類似結胸），如何區分？
答：按壓疼痛，寸脈浮、關脈沈，稱為結胸。何謂臟結？答：症狀類似結胸，但飲食正常，時常腹瀉，寸脈浮、關脈細小沈緊，稱為臟結。若舌苔白滑，則難治。

【鄭論】
結胸與臟結兩證，原文以寸浮、關沈緊或細沈緊來區分，未必完全準確。例如，寸浮關沈未必是結胸，寸浮關細沈緊未必是臟結。依個人見解，若胸部高凸、結塊位於胸腔上部，可稱結胸；若形如盤狀硬塊位於小腹兩側或臍旁，則屬臟結。再結合脈象判斷，較為合理。單憑脈象難以定論，學者應注意。

【闡釋】
此條《傷寒論》分為兩段：「問曰……名曰結胸也」與「何為臟結……難治」。鄭氏強調不可僅憑脈象診斷，應結合症狀。例如胸上部突起為結胸，小腹或臍旁硬塊為臟結，如此方能準確辨別。診斷必須四診合參，不可偏廢。

三十八、傷寒六七日，結胸屬熱實證，脈沈緊，胃脘疼痛，按壓如石硬，以大陷胸湯主治。

【鄭論】
此條明確指出熱邪聚積胸中，導致胃脘痛、按之堅硬如石，故用大陷胸湯急攻熱邪。然而，前文太陽篇三十七條提過「脈浮者必結胸」，此處為何不見脈浮？又說「脈沈緊者必欲嘔」，此處為何無嘔吐？總之，單憑脈象斷病絕不可靠。氣機變化萬千，豈能以二十八種脈象概括無數病症？學者切勿被脈學束縛，方能通達醫理。