《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷二 (13)

1. 傷寒恆論卷二

【鄭論】，既稱下汗後，以致心下痞，明是下汗，虧損表裏之陽，以致濁陰上干，結於心下而為痞，法宜溫中扶陽，宣中散逆為是。又云：惡寒者表未解，惡寒二字，雖云太陽面目，究竟陽虛而畏外寒，亦見惡寒，況既大下發汗後，果見脈尚浮緊，周身尚在疼痛，發熱，惡寒，如此可以解表，不然，祗見惡寒兩字，不得即當解表。

至於攻痞之說，雖有次弟，以此症而論，則攻痞之大黃黃連瀉心湯，亦未恰切，何也？未見有熱象足徵，祗有痞象一症，況此由下汗而成，並非未經汗下而見，前之大下，是大黃苦寒一派而致痞，既前之大黃不效，今又用之，又豈能必其效乎？吾想再下之，而命不永也。

【闡釋】，鄭氏所按，層層分析，與歷代注家迥異。下汗後，以致心下痞，乃虧損表裏之陽，陰氣結於心下而成痞，法宜溫中扶陽，宣中散逆，所論極是。至惡寒二字，亦有陽虛而畏寒者，則不在解表之例。

至於攻痞之說，大黃黃連瀉心湯，亦不恰切，蓋只有痞象一症，而未見有熱象足徵，況此痞由下汗而成，並非未經汗下而見，前用大黃下之而成痞，今又用之，豈能必其效乎？故鄭氏慨然曰：「吾想再下之，而命不永也」。

三十、脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡（與軟同，柔軟之意。），但氣痞（本是一種疾狀名稱，不是獨立的病名。但也有以痞為主證，而進行治療的，如諸瀉心湯證。）耳。心下痞，按之濡，其脈關上浮（大）〔者〕，大黃黃連瀉心湯主之。心下痞。而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。原文151、154、155

【鄭論】，按脈浮而緊，是寒傷的候，理應解表，醫者不知解表，而復下之，緊反入裏，明明引邪深入而成痞滿之象，但按之濡，是無形之熱邪結於心下。至於關上浮大，足見中州之實有熱助之，而原文之大黃黃連瀉心湯，是的確之法。

若心下痞，而見惡寒汗出者，則又陽虛之徵，因誤下所致，原文以附子瀉心湯主之，附子可用，而芩連必不可用，何也？惡寒者，陽衰之驗，汗出者，亡陽之機，心下痞者，陰邪上逆之據，法宜大劑扶陽宣散為是，學者宜細察之。

【闡釋】，本條係《傷寒論》151、154、155，三條合併而成。「脈浮而緊」至「氣痞耳」為一節，說明痞的成因與證狀；「心下痞」至「大黃黃連瀉心湯主之」為第二節，此熱痞的證治；「心下痞」至「附子瀉心湯主之」為第三節，此痞證而兼陽虛的證治。鄭氏對第三節所按：「附子可用，芩、連必不可用。

」發人深省。筆者認為可用附子理中湯扶陽抑陰，加半夏、砂仁健脾降逆為當。

大黃黃連瀉心湯（校補）

白話文：

【鄭論】
對於因攻下、發汗後導致的心下痞症狀，明確是因下法、汗法損傷了表裡陽氣，使濁陰上逆凝結於心下而形成痞證。治法應以溫中扶陽、宣散中焦逆氣為主。
又提到「惡寒者，表未解」——雖然「惡寒」看起來像是太陽表證的表現，但實際上陽虛者也會因畏寒而出現惡寒症狀，尤其是在大下、發汗之後。如果確診脈象仍浮緊，且伴隨全身疼痛、發熱惡寒，方可考慮解表；否則僅憑「惡寒」二字，不可貿然解表。

至於攻痞的治法，雖有先後次序，但此症若用大黃黃連瀉心湯並不恰當。因為未見明顯熱象，僅有心下痞一症，且此痞由誤下、誤汗所致，並非未經汗下而直接形成。先前因誤用大黃等苦寒藥導致痞證，如今再使用同樣方法，豈能確保有效？恐怕再次攻下將危及性命。

【闡釋】
鄭氏的分析獨到，認為心下痞是因陽氣虧損、陰邪凝結，治法應溫陽散逆。而「惡寒」未必屬表證，陽虛亦可能導致。至於大黃黃連瀉心湯，因缺乏熱象證據，且痞證由誤治引起，再攻下恐加重病情，故不可輕用。

第三十條（脈浮而緊證治）
【鄭論】
脈浮而緊本是寒邪襲表的表現，理應解表，但醫者誤用攻下，反使邪氣內陷成痞。按之柔軟，屬無形熱邪結聚心下；若關脈浮大，則為中焦實熱之象，此時大黃黃連瀉心湯確實對證。

若心下痞兼惡寒汗出，則是陽虛所致。原文用附子瀉心湯，但附子雖可溫陽，黃芩、黃連卻不宜——因惡寒為陽衰、汗出為亡陽之兆，心下痞更是陰邪上逆之證，應以大劑扶陽宣散為主，學者須細辨。

【闡釋】
此條綜合《傷寒論》三條內容：首段論痞證成因與特徵（按之濡軟為氣痞）；次段論熱痞用大黃黃連瀉心湯；末段論痞兼陽虛用附子瀉心湯。鄭氏指出，陽虛痞證應重用扶陽，芩、連反趨寒涼，建議改用附子理中湯，佐半夏、砂仁健脾降逆更為妥當。

附方：大黃黃連瀉心湯（略）