《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷二 (13)
傷寒恆論卷二 (13)
1. 傷寒恆論卷二
【鄭論】，既稱下汗後，以致心下痞，明是下汗，虧損表裏之陽，以致濁陰上干，結於心下而為痞，法宜溫中扶陽，宣中散逆為是。又云：惡寒者表未解，惡寒二字，雖云太陽面目，究竟陽虛而畏外寒，亦見惡寒，況既大下發汗後，果見脈尚浮緊，周身尚在疼痛，發熱，惡寒，如此可以解表，不然，祗見惡寒兩字，不得即當解表。
至於攻痞之說，雖有次弟，以此症而論，則攻痞之大黃黃連瀉心湯，亦未恰切，何也？未見有熱象足徵，祗有痞象一症，況此由下汗而成，並非未經汗下而見，前之大下，是大黃苦寒一派而致痞，既前之大黃不效，今又用之，又豈能必其效乎？吾想再下之，而命不永也。
【闡釋】，鄭氏所按，層層分析，與歷代注家迥異。下汗後，以致心下痞，乃虧損表裏之陽，陰氣結於心下而成痞，法宜溫中扶陽，宣中散逆，所論極是。至惡寒二字，亦有陽虛而畏寒者，則不在解表之例。
至於攻痞之說，大黃黃連瀉心湯，亦不恰切，蓋只有痞象一症，而未見有熱象足徵，況此痞由下汗而成，並非未經汗下而見，前用大黃下之而成痞，今又用之，豈能必其效乎？故鄭氏慨然曰：「吾想再下之，而命不永也」。
三十、脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡（與軟同，柔軟之意。），但氣痞（本是一種疾狀名稱，不是獨立的病名。但也有以痞為主證，而進行治療的，如諸瀉心湯證。）耳。心下痞，按之濡，其脈關上浮（大）〔者〕，大黃黃連瀉心湯主之。心下痞。而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。原文151、154、155
【鄭論】，按脈浮而緊，是寒傷的候，理應解表，醫者不知解表，而復下之，緊反入裏，明明引邪深入而成痞滿之象，但按之濡，是無形之熱邪結於心下。至於關上浮大，足見中州之實有熱助之，而原文之大黃黃連瀉心湯，是的確之法。
若心下痞，而見惡寒汗出者，則又陽虛之徵，因誤下所致，原文以附子瀉心湯主之，附子可用，而芩連必不可用，何也？惡寒者，陽衰之驗，汗出者，亡陽之機，心下痞者，陰邪上逆之據，法宜大劑扶陽宣散為是，學者宜細察之。
【闡釋】，本條係《傷寒論》151、154、155，三條合併而成。「脈浮而緊」至「氣痞耳」為一節，說明痞的成因與證狀；「心下痞」至「大黃黃連瀉心湯主之」為第二節，此熱痞的證治；「心下痞」至「附子瀉心湯主之」為第三節，此痞證而兼陽虛的證治。鄭氏對第三節所按：「附子可用，芩、連必不可用。
」發人深省。筆者認為可用附子理中湯扶陽抑陰，加半夏、砂仁健脾降逆為當。
大黃黃連瀉心湯（校補）
白話文：
傷寒恆論卷二
鄭氏的論述認為，既然說瀉下後出現心下痞滿，就說明瀉下傷損了表裡之陽氣，導致濁陰之氣上逆，聚集於心下而形成痞滿。因此，治療方法應當溫暖中焦，扶助陽氣，宣通中焦，散解逆氣。又說：如果病人惡寒，說明表證尚未解除。雖然「惡寒」二字常出現在太陽經的病症描述中，但實際上也可能是陽氣虛弱而畏懼外寒，所以也會出現惡寒。況且，如果在大量瀉下及發汗後，脈象仍然浮緊，周身仍然疼痛、發熱、惡寒，那麼就應該先解表。否則，單單看到「惡寒」二字，就貿然解表是不對的。
至於治療痞滿的說法，雖然各有不同，但就這個病例來說，使用大黃黃連瀉心湯來攻治痞滿並不恰當。這是因為沒有見到足夠的熱證表現，只單純出現痞滿這一症狀。而且，這個痞滿是由於瀉下而引起的，並非在未經瀉下之前就出現的。之前的瀉下是用大黃等苦寒之藥造成的痞滿，既然之前用大黃無效，現在再用它，怎麼能保證它一定有效呢？我想如果再次瀉下，恐怕性命不保。
鄭氏的分析條理清晰，層層深入，與歷代注釋者的觀點大相徑庭。瀉下之後導致心下痞滿，是因為損傷了表裡之陽氣，陰氣凝聚於心下而形成痞滿，所以溫中扶陽，宣中散逆的治療方法非常正確。至於「惡寒」二字，也有可能是陽虛畏寒，則不屬於解表範疇。
關於治療痞滿的說法，大黃黃連瀉心湯也不恰當，因為只看到痞滿這一症狀，而沒有見到熱證的明顯表現。而且這個痞滿是由瀉下引起的，並非瀉下前就有的。之前用大黃瀉下導致痞滿，現在再用，怎麼能保證有效呢？所以鄭氏感嘆說：「我想如果再次瀉下，恐怕性命不保」。
原文中關於脈浮而緊，又再次瀉下，導致緊脈內陷，形成痞滿，按壓柔軟，只是氣痞的描述；以及心下痞滿，按之柔軟，脈關上浮大，可用大黃黃連瀉心湯治療；心下痞滿，同時又惡寒汗出，可用附子瀉心湯治療，這些內容的分析如下：
鄭氏認為，脈浮而緊是寒邪侵襲的表現，應該解表。醫生不懂得解表，又再次瀉下，導致緊脈內陷，明顯是邪氣深入而形成痞滿的症狀。但是按之柔軟，說明是無形的熱邪結聚於心下。關上脈浮大，說明中焦確實有熱邪的助長，所以原文中使用大黃黃連瀉心湯是正確的。
如果心下痞滿，同時出現惡寒汗出，則是陽氣虛弱的表現，是由於誤用瀉下之法造成的。原文中用附子瀉心湯治療，其中附子可以使用，而黃芩、黃連則一定不能用。這是因為：惡寒是陽氣衰弱的表現，汗出是陽氣耗損的徵兆，心下痞滿是陰邪上逆的證據，所以應該大劑量扶助陽氣，宣散邪氣。學習者應該仔細觀察體會。
這一段是對《傷寒論》151、154、155三條的綜合分析。「脈浮而緊」到「氣痞耳」是一部分，說明痞滿的成因和症狀；「心下痞」到「大黃黃連瀉心湯主之」是第二部分，是熱痞的證治；「心下痞」到「附子瀉心湯主之」是第三部分，是痞滿兼陽虛的證治。鄭氏對第三部分的分析「附子可用，芩、連必不可用」發人深省。我認為可以用附子理中湯扶助陽氣，抑制陰邪，再加半夏、砂仁健脾降逆是比較合適的。