《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷二 (5)

1. 傷寒恆論卷二

煩渴二字，亦有飲冷、飲熱之分，不可不察（頂批）

【闡釋】，此條鄭氏指出用五苓散之不當。凡用五苓散，必要太陽邪已入腑，口渴而小便不利，原文只據一煩渴，脈數，其不當明甚。

十、傷寒汗出而渴者(此處之口渴，不是陽明裏證的口渴，是水氣停在下焦，津液不能上布之口渴。)，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。原文73

【鄭論】，按汗出而渴，是太陽寒水從毛竅而出，不能滋潤腸胃，故見口渴，以五苓散主之，乃使太陽寒水之氣，不從外出，而仍從內出，則汗渴便止。然有不渴者，是津液未大傷，胃中尚可支持，雖見汗出，以茯苓甘草湯主之，亦是化氣行水之妙。此條據余所見，當時汗出而渴，小便不利者，以五苓散主之；汗出不渴，小便不利者，以茯苓甘草湯主之。加此四字，後學更易於明白了然。

再按汗出而渴，在陽明㈠有白虎之方；汗出而不渴，在少陰有亡陽之概，學者宜知。

大渴飲冷（頂批）。

【闡釋】，此條為茯苓甘草湯證與五苓散證之辨證要點，只在渴與不渴之間，則其他證狀，如脈浮數，小便不利，微熱等情況，亦必大致相同。鄭氏釋為加小便不利四字，更加明白了然，是正確的。兩證的主要區別是：一則水蓄於下，口渴而小便不利；一則水停於中，口不渴而小便不利。

證情雖有異，但總的原因都屬停飲蓄水為患，所以都治以溫陽化水，不過一則重在溫化膀胱，以利小便，一則重在溫化胃陽而通利三焦，以蠲水飲，所以主治方劑各別。

茯苓甘草湯方（校補）

茯苓四兩，桂枝二兩（去皮），甘草一兩（炙），生薑三兩（切）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

【方解及其應用範圍】

本方治汗出不渴，其蓄水比五苓散為輕，因而去掉主要的利水藥，僅用茯苓之淡滲，加重桂枝溫陽，生薑溫胃，甘草和中，四味配伍，溫胃散水之功最佳，為治水氣停中焦，不煩不渴，心下悸而四肢厥逆的有效良方。

十一、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者(尺中的脈搏現遲而澀的現象，所謂「呼吸三至，來去極遲」。遲就是脈搏至數減少。但這裏的遲，是對緊而言。)，不可發汗，〔何以知之？然②，以營氣不足，血少故也。〕原文50

十二、〔脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗〕，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須（等待的意思）表裏實，津液自和，便自汗出愈。原文49

【鄭論】，條內指一脈浮緊，身痛之人，法本當汗，假令尺中虛者，不可發汗，是言其陰分本虛，發之深恐亡陽，明是教人留意於發汗之間耳。即有他證，亦俟其津液自和，自汗出愈。蓋慎之深，防之密矣。

白話文：

《傷寒恆論卷二》：

煩渴兩字須分辨喜飲冷水或熱水，不可不細察。

此條鄭氏指出誤用五苓散的情況。使用五苓散需確認太陽邪氣已入腑，出現口渴且小便不利的症狀，原文僅憑煩渴、脈數就使用，明顯不當。

十、傷寒患者出汗且口渴的（此處口渴非陽明裡證之渴，乃下焦水氣停滯導致津液無法上布所致），用五苓散治療；不渴的則用茯苓甘草湯。

鄭氏認為：出汗後口渴是因太陽寒水從體表流失，未能滋潤腸胃，用五苓散引導水氣從內部排出，可止汗渴。若不渴說明津液未大損，胃中尚能維持，雖出汗仍用茯苓甘草湯化氣行水。此條若補入"小便不利"四字更易理解：出汗口渴伴小便不利用五苓散；出汗不渴伴小便不利用茯苓甘草湯。

另補充：陽明證大汗口渴可用白虎湯；少陰證汗出不渴則可能為亡陽徵兆，學者需知。

此處重點區分茯苓甘草湯證與五苓散證，關鍵在於口渴與否，二者均見小便不利等症狀。主要區別在於：五苓散證為下焦水蓄（口渴小便不利），茯苓甘草湯證為中焦水停（口不渴小便不利）。雖同屬水飲停滯，但治療側重不同：五苓散溫化膀胱利尿，茯苓甘草湯溫化胃陽通利三焦。

茯苓甘草湯方： 茯苓四兩、桂枝二兩、炙甘草一兩、生薑三兩，水煎分三次溫服。此方治較輕的水飲停滯，通過溫胃散水緩解不渴、心悸、四肢冷等症狀。

十一、脈象浮緊本應身體疼痛，可發汗治療。若尺脈遲澀（脈率減慢，反映營血不足），則禁發汗，須待正氣恢復。

十二、脈浮數者本應汗解，誤下後出現身重、心悸者不可再發汗，需待里氣充實津液調和自汗而愈。鄭氏強調此二條警示發汗需謹慎，對陰血虛者尤需防範亡陽之變。