《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷一 (25)

1. 傷寒恆論卷一

本方較大承氣為猛峻，非脈證俱實者不可輕用。現今推廣應用於腸梗阻亦有效。

四十九、太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡（時）所小有潮熱(日晡所：晡，午後三時至五時。所：不定之詞，表約數。)，從心（上）〔下〕至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。原文137

【鄭論】，按重發汗，亦是表而再表之義，再表而邪不去，故復下之，又不大便五六日，邪既不由表解，又不由裏解，固結於中，竟有負隅之勢，所現一派病情，非陷胸湯決不能拔，原文主之，深得其旨。

【闡釋】，太陽病誤汗誤下後，如內無水飲，僅是燥糞內結，此為陽明腑證，可用大承氣湯下之；如內有水飲，熱與水結，則為結胸，從心下至少腹鞕滿而痛，則非大陷胸湯不能治之。徐靈胎說：「大承氣所下者燥糞，大陷胸所下者蓄水，小陷胸所下者黃涎。」乃其經驗之言。故鄭氏說：「原文主之，深得其旨」。

五十、結胸者，項亦強，如柔痙(痙一作痓，是項背強直，角弓反張的證候名稱，有汗的叫「柔痙」，無汗的叫作「剛痙」。)狀，下之則和，宜大陷胸丸。原文131後段

【鄭論】，按（胸結）〔結胸〕而項亦強，有如柔痙狀者，此是邪結於胸，阻其任脈流行之氣機而言也。下之以大陷胸丸者，逐其胸中積聚，積聚亦去，任脈通而氣機復暢，故有自和之說也。但痙症則周身手足俱牽強，此獨項強，故稱為如柔痙狀，學者須知。

【闡釋】，結胸的主證，本是心下鞕滿而痛，此證項強如柔痙狀，是病邪偏結於上，胸部鞕滿而不能俯，所以如同柔痙。這種項強是受胸部水熱結聚的影響，和筋脈失養的項強不同，水熱結聚一散，胸部脹滿自消，項強也就可以自愈，所以說下之則和。用大陷胸丸緩攻上部之邪，確為對證。

鄭氏嫚與諸家不同：「此是邪結於胸，阻其任脈流行之氣機而言」。治之以大陷胸丸者，使藥力緩緩而行，驅邪而正不傷，乃峻藥緩攻之法也。胸中積聚去，任脈通而氣機復暢，故自和也。

大陷胸丸方（校補）

大黃半斤，葶藶子半斤（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖、熬黑）

上四味，搗篩二味，內杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。

【方解及其應用範圍】

本方的藥物組成，為大陷胸湯更加入葶藶子杏仁白蜜而成。因其邪結在胸，胸為肺位，故加杏仁色白入肺，以利肺氣，用葶藶子佐甘遂破飲而瀉下，恐硝黃等藥下行甚速，故緩以白蜜之甘，使藥力緩行，留於胸中，熱結之水，得芒硝而解，葶藶甘遂逐水飲，隨大黃以下行，又為丸煮服，使藥力緩緩而行，驅邪而正不傷，乃峻藥緩攻之法。《醫宗金鑒》用以治水腫腸澼初起，形氣俱實者。

白話文：

傷寒恆論卷一

此方比大承氣湯更為峻猛，若非脈象與症狀都屬實熱證，不可輕易使用。現今廣泛應用於腸梗阻，亦有一定療效。

四十九、太陽病，過度發汗後又施以下法，導致五六天不大便，舌頭乾燥而口渴，下午時段略帶潮熱（潮熱常見於午後三至五時）。從心窩以下至少腹硬滿劇痛，甚至觸碰都無法忍受者，宜用大陷胸湯治療。

【鄭論】 此症因重複發汗，邪氣未散，再受攻下，更未解病。邪氣既不從表出，也不從裏消，反而盤踞胸腹，形成頑固病勢。此時症狀明顯，非大陷胸湯無法破除邪結，原文治法確實切中要害。

【闡釋】 太陽病誤汗誤下後，若體內無水飲停聚，僅屬燥屎內結，屬於陽明腑實證，可用大承氣湯；但若有水飲與熱邪相結，則成結胸證，範圍從心窩延伸至下腹，硬滿劇痛，此時必須以大陷胸湯治療。徐靈胎曾言：「大承氣湯瀉燥屎，大陷胸湯逐蓄水，小陷胸湯化痰涎。」此屬臨床經驗之談。鄭氏認同原文治法，認為深得醫理。

五十、結胸證，患者頸項強直如柔痙（痙病的一種，指有汗的項背強直、角弓反張症狀），通過攻下可緩解，適合用大陷胸丸。

【鄭論】 結胸證出現頸項強直，類似柔痙症狀，是因邪氣積聚胸中，阻礙任脈氣機運行所致。以「大陷胸丸」攻下，能驅散胸中停積的病邪，任脈恢復通暢，氣機自然調和。不過要注意，典型痙病會全身四肢強直，此證僅限頸項，故稱為「如柔痙狀」，需分辨清楚。

【闡釋】 結胸主要表現為心下硬滿疼痛，此條則強調頸項強直如柔痙，是因病邪集中在上焦，胸中硬滿使身體無法俯屈，狀似柔痙。但此頸強與筋脈失養不同，只要胸中水熱結聚消散，症狀便會自行緩解，故說「下之則和」。用大陷胸丸緩攻上焦邪氣，正是對症之策。

鄭氏觀點另闢蹊徑，認為此症是邪阻任脈氣機所致。大陷胸丸以藥力漸進的方式攻邪而不傷正，屬「峻藥緩攻」之法，待胸中積聚清除，任脈通暢，氣血自然調和。

大陷胸丸方

組成：
大黃半斤、葶藶子半斤（炒）、芒硝半升、杏仁半升（去皮尖，炒黑）。

製法與服法：
將大黃、葶藶子搗碎過篩，再加入杏仁、芒硝研磨如脂狀，混合成散劑。取彈丸大小的一枚，另用甘遂末一錢匕、白蜜二合、水二升，煮至一升，趁熱一次服下。若未瀉下，隔日再服，以瀉下為有效標準。服藥期間需遵守禁忌。

方解與應用：
此方由大陷胸湯加葶藶子、杏仁、白蜜組成。因邪結胸中（肺所主之位），故加杏仁宣肺利氣，葶藶子助甘遂破飲瀉水；白蜜甘緩，令藥效延留胸中，避免硝、黃過快下行。全方製成丸劑緩攻，既逐水熱之結，又不傷正氣。《醫宗金鑒》記載，此方亦適用於水腫、痢疾初起，體質壯實者。