《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷一 (24)

1. 傷寒恆論卷一

四十八、太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，（散）〔數〕則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，（胸）〔膈〕內拒痛，胃中空虛，客氣（就是邪氣，因從外來，故叫客氣。）動膈，（氣短燥）〔短氣躁〕煩，心中懊憹(憹：音náo（撓）。陽氣：這裏指表邪而言，不是指正氣。)，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余〔處〕無汗，劑（劑同齊，謂汗出到頸部而止。）頸而還，小便不利，身必發黃。原文134

【鄭論】，按太陽既稱脈浮數動，以及惡寒表未解句，明言風熱之邪尚在，其病究竟未當下時，而醫即下之，動數浮大之脈，忽變為遲，是陽邪（便）〔變〕為陰邪也明甚。陰邪盤據中宮，故見膈內拒痛，胃中既因下而空虛，故短氣懊憹，心煩、鞕滿之症作。此刻滿腔全是純陰用事，陰氣閉塞，理應溫中化氣，則所理諸證自能潛消，茲以大陷胸湯主之。

夫陷胸湯，乃硝、黃、甘遂苦寒已極之品，是為熱結於心下者宜之，若浮數變遲，中虛之候用之，實為大不恰切。又曰若不結胸，但頭汗出劑頸而還，小便不利，身必發黃。夫發黃之候，原是陽明熱邪遏鬱所致，此但以小便不利，頭汗出，而斷為必發黃，亦未必盡如斯言，學者當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之，便得其要也。

【闡釋】，太陽病表邪未解，誤用下法，有兩種轉歸，一為結胸，一為發黃。鄭氏所釋，有特別見解：「此結胸非熱結，乃陰邪盤據中宮，滿腔全是純陰用事，陰邪閉塞，則大陷胸湯治之為不當」。而曰：「應溫中化氣，則所現諸證自能潛消。」筆者認為可選用附子理中湯加砂仁、半夏、安桂，溫中補氣，祛陰散結。

若誤下未成結胸，……身必發黃，未必儘是如此，應如鄭氏所說：「當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之，便得其要也」。

大陷胸湯方（校補）

大黃六兩（去皮），芒硝一升，甘遂一錢匕

上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。

【方解及其應用範圍】

本方以甘遂為君，味苦寒，既能泄熱，又能逐水破結；芒硝鹹寒軟堅，鹹味下泄為陰，熱勝者以寒消之；大黃味苦寒，蕩滌邪熱，推陳致新。本方與大承氣湯同用硝、黃，所不同者，一用甘遂，一用枳、朴，大承氣專主腸中燥糞，大陷胸並主心下水濕。燥屎在腸，必借推逐之力，故須枳、朴；水濕在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。

白話文：

傷寒恆論卷一

四十八、太陽病
太陽病脈象浮而快速跳動，浮脈代表有風邪，數脈代表有熱邪，動脈代表疼痛，而數脈兼見虛弱。患者出現頭痛、發熱、輕微盜汗，反而惡寒，說明表邪未解。醫生誤用瀉下法後，脈象由快速跳動變為遲緩，胸膈內部抗拒疼痛，胃中空虛，外邪擾動胸膈，導致氣短、煩躁、心中郁結不安。此時表邪內陷，心下發硬，形成結胸，可用大陷胸湯治療。如果不形成結胸，僅頭頸部出汗，其餘部位無汗，小便不利，則身體可能會發黃。

鄭論
鄭氏認為，太陽病脈象浮數跳動，兼惡寒，說明風熱邪氣仍在表面，此時不宜用瀉下法。醫生誤下後，浮數脈變為遲脈，表明陽邪已轉為陰邪。陰邪盤踞中焦，導致胸膈疼痛、胃中空虛，進而出現氣短、煩躁、心胸悶硬等症狀。此時病機屬陰邪壅閉，治療應當溫中化氣，使症狀自然消散，而使用大陷胸湯（以硝、黃、甘遂等苦寒藥物）並不適宜，因該方適用於熱結心下，而非陽虛陰盛的證候。另外，若未形成結胸，僅頭汗、小便不利，未必一定會發黃，應綜合脈象、症狀、精神狀態等全面判斷。

闡釋
太陽病表邪未解，誤用瀉下法可能導致結胸或發黃。鄭氏指出，此處的結胸並非熱結，而是陰邪壅閉中焦，治療應以溫中化氣為主（如附子理中湯加減）。若誤下未成結胸而出現頭汗、小便不利等症狀，是否發黃需結合脈象、病形、精神狀態等綜合判斷。

大陷胸湯方

• 大黃（去皮）六兩
• 芒硝一升
• 甘遂一錢匕

煎服法：先煮大黃，取二升藥液，加入芒硝煮一沸，再加入甘遂末，溫服一升，得快利後停服。

方解

• 甘遂：苦寒，洩熱逐水破結。
• 芒硝：咸寒，軟堅散熱。
• 大黃：苦寒，蕩滌邪熱。

與大承氣湯（同為硝、黃）不同，大陷胸湯用甘遂破心下痰飲，而大承氣湯用枳、樸攻腸中燥屎。