《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷一 (24)
傷寒恆論卷一 (24)
1. 傷寒恆論卷一
四十八、太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，（散）〔數〕則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，（胸）〔膈〕內拒痛，胃中空虛，客氣（就是邪氣，因從外來，故叫客氣。）動膈，（氣短燥）〔短氣躁〕煩，心中懊憹(憹：音náo（撓）。陽氣：這裏指表邪而言，不是指正氣。)，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余〔處〕無汗，劑（劑同齊，謂汗出到頸部而止。）頸而還，小便不利，身必發黃。原文134
【鄭論】，按太陽既稱脈浮數動，以及惡寒表未解句，明言風熱之邪尚在，其病究竟未當下時，而醫即下之，動數浮大之脈，忽變為遲，是陽邪（便）〔變〕為陰邪也明甚。陰邪盤據中宮，故見膈內拒痛，胃中既因下而空虛，故短氣懊憹，心煩、鞕滿之症作。此刻滿腔全是純陰用事，陰氣閉塞，理應溫中化氣，則所理諸證自能潛消，茲以大陷胸湯主之。
夫陷胸湯，乃硝、黃、甘遂苦寒已極之品，是為熱結於心下者宜之，若浮數變遲，中虛之候用之，實為大不恰切。又曰若不結胸，但頭汗出劑頸而還，小便不利，身必發黃。夫發黃之候，原是陽明熱邪遏鬱所致，此但以小便不利，頭汗出，而斷為必發黃，亦未必盡如斯言，學者當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之，便得其要也。
【闡釋】，太陽病表邪未解，誤用下法，有兩種轉歸，一為結胸，一為發黃。鄭氏所釋，有特別見解：「此結胸非熱結，乃陰邪盤據中宮，滿腔全是純陰用事，陰邪閉塞，則大陷胸湯治之為不當」。而曰：「應溫中化氣，則所現諸證自能潛消。」筆者認為可選用附子理中湯加砂仁、半夏、安桂，溫中補氣，祛陰散結。
若誤下未成結胸，……身必發黃，未必儘是如此，應如鄭氏所說：「當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之，便得其要也」。
大陷胸湯方（校補）
大黃六兩（去皮），芒硝一升，甘遂一錢匕
上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，內芒硝，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。
【方解及其應用範圍】
本方以甘遂為君，味苦寒，既能泄熱，又能逐水破結；芒硝鹹寒軟堅，鹹味下泄為陰，熱勝者以寒消之；大黃味苦寒，蕩滌邪熱，推陳致新。本方與大承氣湯同用硝、黃，所不同者，一用甘遂，一用枳、朴，大承氣專主腸中燥糞，大陷胸並主心下水濕。燥屎在腸，必借推逐之力，故須枳、朴；水濕在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。
白話文：
傷寒恆論卷一
太陽病，脈搏浮而有力且快速。脈搏浮則為風邪，脈搏快速則為熱邪，脈搏有力則為疼痛，脈搏快速且虛弱則為氣虛。患者頭痛發熱，輕微盜汗，卻又反覆畏寒，表示表證尚未解除。如果醫生錯誤地使用下瀉的方法，則脈搏由快速有力轉為緩慢，胸膈部疼痛拒按，胃中空虛，邪氣擾動膈肌，氣短煩躁，心中懊惱不安，陽氣內陷，心下脹滿，則形成結胸症，此時應服用大陷胸湯。如果沒有形成結胸，只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗只到頸部就停止，小便不利，身體就會發黃。
鄭氏評論認為，既然診斷為太陽病，脈搏浮、數、動，並且畏寒，說明風熱邪氣仍在體表，此時不應該使用下瀉的方法。如果醫生使用了下瀉的方法，快速有力的脈搏變成了緩慢的脈搏，這是陽邪轉化為陰邪的明顯表現。陰邪盤踞在中焦，所以出現胸膈部疼痛拒按，胃中因下瀉而空虛，所以氣短煩躁，心煩意亂，腹部脹滿。此時體內陰邪盛行，陰氣閉塞，應該溫中化氣，則諸症自然會消退，所以用大陷胸湯治療。
但是，大陷胸湯中含有硝石、黃連、甘遂等苦寒之藥，藥性極寒，適用於心下熱結的患者。如果脈搏由浮數變為遲緩，是中虛的表現，使用大陷胸湯就不恰當了。書中又說，如果沒有結胸，只是頭部出汗而汗止於頸，小便不利，身體就會發黃。其實發黃是陽明熱邪鬱結所致，僅憑小便不利、頭汗出就斷定一定會發黃，未必完全正確。學習者應該根據病人的症狀、脈搏、聲音、精神狀態等方面綜合判斷，才能抓住疾病的關鍵。
闡釋部分指出，太陽病表邪未解，誤用下法，會有兩種轉歸，一是結胸，一是發黃。鄭氏的解釋有獨到之處：「這個結胸不是熱結，而是陰邪盤踞中焦，體內全是陰邪，陰邪閉塞，所以大陷胸湯不適用」。他認為應該溫中化氣，諸症自然消退。筆者認為可以選用附子理中湯，再加入砂仁、半夏、肉桂，溫中補氣，祛除陰邪，散結。
如果誤用下法沒有形成結胸，……身體就會發黃，這也不一定完全正確，應該像鄭氏所說的那樣，從病人的症狀、脈搏、聲音、精神狀態等方面綜合判斷，才能抓住疾病的關鍵。
大陷胸湯方：
大黃六兩（去皮），芒硝一升，甘遂一錢
以上三味藥，加水六升，先煎大黃，取二升，加入芒硝，再煮一、二次沸，然後加入甘遂末，溫服一升，等到大便通暢後，就停止服用。
方解及其應用範圍：
本方以甘遂為君藥，味苦寒，能瀉熱、逐水、破結；芒硝鹹寒，能軟堅散結，鹹味向下走，適用於熱盛的患者；大黃味苦寒，能蕩滌邪熱，促進新陳代謝。本方和大承氣湯都使用硝石、黃連，但不同的是，大承氣湯用枳實、大黃，而本方用甘遂。大承氣湯主要治療腸中燥屎，大陷胸湯則兼治心下水濕。腸中燥屎，需要推動排出，所以用枳實、大黃；胃中水濕，需要破除水飲，所以用甘遂。