《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷一 (18)
傷寒恆論卷一 (18)
1. 傷寒恆論卷一
【鄭論】，按既經下後，邪從下趨，裏氣既通，則表氣宜暢，病亦立解。原文以脈促不結胸為欲解，意者不結胸為內無邪滯，脈促為邪欲外出，亦近理之論。通條又何必舉某脈必現某病耶？夫脈之變化無窮，現證亦多不測，學者亦不必執脈以求病，總在臨時隨機應變為是。
【闡釋】，太陽病，用下法治療，是屬誤治，但太陽病下之後，其脈促，又不結胸，此裏和而不受邪，則太陽表氣不因誤下而陷，反欲上衝，此邪在表，為欲解也。全條又通過脈診來斷病，而不結合望、聞、問三法以論病，是不恰當的。故鄭氏曰：「夫脈之變化無窮，現證亦多不測，學者不必執脈以求病。總在臨時隨機應變為是。」斯為得矣。
三十八、太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂（是狂而不甚，較發狂為輕。），血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解〔其〕外，外解已，但少腹（臍以下腹部稱少腹，亦稱小腹。一說臍以下稱小腹臍兩旁稱少腹。)（結急）〔急結〕者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。原文106
【鄭論】，按太陽蓄血，其人如狂，理應化氣從小便以逐瘀，此既已趨大腸，血自下，故斷其必自愈。但外邪未解者不可攻，恐攻而邪下陷也。外邪既已解，而獨見少腹急結者，是瘀尚未盡也，故可以逐瘀攻下之法施之，方不致誤。鄙意以桃仁承氣湯，乃陽明下血之方，而用之於太陽，似非正法，理當分別處究，血從大便則宜，血從小便則謬，學者宜細心求之，庶不誤人。
【闡釋】，太陽病表病不解，邪熱與瘀血互結在下焦少腹部位，以致造成蓄血的證候。一是血結較淺，血被熱邪所迫，其所蓄之血，方能夠自下，邪熱亦可隨瘀血下趨而解除；一是病情較重，邪熱與瘀血相結不解，血不能自下，勢非用攻下藥不可。但表證沒有解除的，就不可先攻下，因為表裏同病，裏證實的當先解表，是傷寒治法的定例。解表可用桂枝湯；然後才針對裏熱證，處以桃核承氣湯。
膀胱腑之衛為氣分，營為血分。熱入而犯氣分，氣化不行，熱與水結者，謂之犯衛分之裏，五苓散證也。熱入而犯血分，血蓄不行，熱與血結者，謂之犯營分之裏，桃核承氣湯證也。二方皆治犯本之劑，而一從前利，一從後攻，水與血主治，各不同也。故鄭氏說：「血從大便則宜，小便則謬。
」可謂洞悉竅要。
桃核承氣湯方（校補）
桃仁五十個（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。
白話文：
傷寒恆論卷一
鄭氏認為，瀉下之後，邪氣從下部排出，內部氣機通暢，則表面的氣機也應該順暢，病情自然就會好轉。原文認為脈象促而無胸悶是將要痊癒的徵兆，因為無胸悶表示內部沒有邪氣阻滯，脈象促則表示邪氣欲外出，這也符合道理。但是，又何必拘泥於某種脈象一定代表某種疾病呢？脈象變化無窮，病情也常常難以預料，學習者不應該執著於脈象來診斷疾病，關鍵在於臨機應變。
闡釋：太陽病使用瀉下法治療屬於誤治，但如果太陽病瀉下後，脈象促而無胸悶，表示內部調和不受邪氣侵犯，則太陽經的表氣不會因為誤下而衰敗，反而想向上衝，這表示邪氣仍在表層，將要痊癒。整段論述只通過脈診來判斷疾病，而不結合望、聞、問三種診斷方法，是不恰當的。所以鄭氏說：「脈象變化無窮，病情也常常難以預料，學習者不應該執著於脈象來診斷疾病，關鍵在於臨機應變。」這句話說得對。
太陽病若未痊癒，熱邪積聚在膀胱，病人神志恍惚（輕微的狂躁，比真正的發狂輕），血從大便排出，則病情會自行好轉。如果表證未解，還不能攻下，應先解表。表證解除了，只有少腹（臍以下腹部）脹痛者，才可以攻下，宜用桃核承氣湯。
鄭氏認為，太陽病蓄血，病人神志恍惚，理應通過小便排出瘀血，既然血已經從大腸排出，則必然會自行痊癒。但如果外邪未解，就不可攻下，以免邪氣下陷。外邪解除了，而只有少腹脹痛，表示瘀血尚未完全排出，因此可以用攻下逐瘀的方法治療，這樣就不會出錯。我認為桃核承氣湯是治療陽明經下血的方劑，用於太陽病，似乎不太恰當，應該仔細區分，血從大便排出則可以使用，血從小便排出則不適用，學習者應仔細研討，以免誤治。
闡釋：太陽病表證未解，邪熱與瘀血在下焦少腹部位互結，導致蓄血的證候。一種情況是血結較淺，血被熱邪迫使排出，蓄積的血可以自行排出，邪熱也可隨瘀血下行而解除；另一種情況是病情較重，邪熱與瘀血相結不解，血不能自行排出，必須使用攻下藥。但表證未解除，就不可先攻下，因為表裏同病，裏證的治療應在表證解除之後進行，這是傷寒治療的原則。解表可用桂枝湯，然後再針對裏熱證使用桃核承氣湯。
膀胱的衛分屬氣分，營分屬血分。熱邪侵入氣分，氣機不利，熱邪與水液結聚，稱為犯衛分之裏，是五苓散的證候。熱邪侵入血分，血液瘀滯不通，熱邪與血液結聚，稱為犯營分之裏，是桃核承氣湯的證候。這兩個方劑都是治療本病的方劑，一個從前（利水），一個從後（攻下），治療水液和血液，各有不同。所以鄭氏說：「血從大便排出則可以使用，從小便排出則不適用。」這句話的確抓住了關鍵。
桃核承氣湯方：
桃仁五十個（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩
上五味，加水七升，煮至二升半，去渣，加入芒硝，再用小火煮沸，離火，飯前溫服五合，一日三次，應略通大便。