《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷一 (18)

1. 傷寒恆論卷一

【鄭論】，按既經下後，邪從下趨，裏氣既通，則表氣宜暢，病亦立解。原文以脈促不結胸為欲解，意者不結胸為內無邪滯，脈促為邪欲外出，亦近理之論。通條又何必舉某脈必現某病耶？夫脈之變化無窮，現證亦多不測，學者亦不必執脈以求病，總在臨時隨機應變為是。

【闡釋】，太陽病，用下法治療，是屬誤治，但太陽病下之後，其脈促，又不結胸，此裏和而不受邪，則太陽表氣不因誤下而陷，反欲上衝，此邪在表，為欲解也。全條又通過脈診來斷病，而不結合望、聞、問三法以論病，是不恰當的。故鄭氏曰：「夫脈之變化無窮，現證亦多不測，學者不必執脈以求病。總在臨時隨機應變為是。」斯為得矣。

三十八、太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂（是狂而不甚，較發狂為輕。），血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解〔其〕外，外解已，但少腹（臍以下腹部稱少腹，亦稱小腹。一說臍以下稱小腹臍兩旁稱少腹。)（結急）〔急結〕者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。原文106

【鄭論】，按太陽蓄血，其人如狂，理應化氣從小便以逐瘀，此既已趨大腸，血自下，故斷其必自愈。但外邪未解者不可攻，恐攻而邪下陷也。外邪既已解，而獨見少腹急結者，是瘀尚未盡也，故可以逐瘀攻下之法施之，方不致誤。鄙意以桃仁承氣湯，乃陽明下血之方，而用之於太陽，似非正法，理當分別處究，血從大便則宜，血從小便則謬，學者宜細心求之，庶不誤人。

【闡釋】，太陽病表病不解，邪熱與瘀血互結在下焦少腹部位，以致造成蓄血的證候。一是血結較淺，血被熱邪所迫，其所蓄之血，方能夠自下，邪熱亦可隨瘀血下趨而解除；一是病情較重，邪熱與瘀血相結不解，血不能自下，勢非用攻下藥不可。但表證沒有解除的，就不可先攻下，因為表裏同病，裏證實的當先解表，是傷寒治法的定例。解表可用桂枝湯；然後才針對裏熱證，處以桃核承氣湯。

膀胱腑之衛為氣分，營為血分。熱入而犯氣分，氣化不行，熱與水結者，謂之犯衛分之裏，五苓散證也。熱入而犯血分，血蓄不行，熱與血結者，謂之犯營分之裏，桃核承氣湯證也。二方皆治犯本之劑，而一從前利，一從後攻，水與血主治，各不同也。故鄭氏說：「血從大便則宜，小便則謬。

」可謂洞悉竅要。

桃核承氣湯方（校補）

桃仁五十個（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，下火，先食溫服五合，日三服，當微利。

白話文：

【鄭論】認為，太陽病經誤下後，邪氣從下排出，體內氣機已通達，則表氣亦應暢順，病情理當解除。原文提到脈促且未出現結胸症狀為病癒徵兆，意指無結胸表示體內無邪滯，脈促則反映邪氣欲向外透散，此說法頗合醫理。然而，醫者不必拘泥於特定脈象對應特定病症，因脈象變化萬千，臨床表現亦難以預測，關鍵在於隨證靈活施治。

關於太陽病未解、熱邪聚於膀胱的蓄血症（症狀較狂躁但較輕微），若患者出現下血現象，往往能自行痊癒。但若表證未除，不可貿然攻下，以免邪氣內陷。待表證解除後，僅見下腹緊繃硬結者，方可使用桃核承氣湯攻瘀。鄭氏提出，此方雖屬陽明病下血之劑，用於太陽病需謹慎區分：瘀血從大便排出者適用，若從小便排出則不宜，醫者當細辨以免誤治。

【闡釋】補充，蓄血證分輕重：輕者熱迫血行，瘀血自下而癒；重者熱瘀互結，需以桃核承氣湯攻逐。強調「表解後方可攻裏」為傷寒治療準則，解表宜用桂枝湯。並區分膀胱病變在氣分（水熱互結用五苓散）與血分（血熱互結用桃核承氣湯）之別，二者分別通過利小便與通大便化解病邪，治法迥異。

桃核承氣湯配方 桃仁50枚（去皮尖）、大黃4兩、桂枝2兩（去皮）、炙甘草2兩、芒硝2兩
煎服法：以七升水煎取二升半，去渣後加入芒硝稍煮，飯前溫服五合，每日三次，服用後應有輕微通便效果。