《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷一 (15)

1. 傷寒恆論卷一

三十三、太陽病，外證未除，而數下（指屢用攻下的意思。）之，遂協〔熱〕而利(就是在裏之虛寒，挾在表之熱而下利。），利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之。原文163

【鄭論】，按下利本非正病，因數下而致之也，痞鞕亦非本有之病，因過下傷中，陰邪得以僭居高位也。原文以桂枝人參湯治之，方中藥品，乃理中湯全方，加桂枝一味耳。不名理中，而名桂枝加人參湯者，重太陽之意，全是溫中化氣，補中祛邪之法也。

【闡釋】，太陽病外證未解，仍然存在發熱惡寒、頭疼身痛等表證，本應從表解，但一再誤下，脾胃受損，遂導致外有表熱，而內則虛寒下利不止的證候，因過下傷中，故胸院之間痞塞堅硬。

原文主以桂枝人參湯，故以理中湯治痞鞕與下利，僅用桂枝一味以和表，而桂枝合理中同用，亦能增強溫裏之力，故鄭氏曰：「不名理中，而名桂枝人參湯者，重太陽之意，全是溫中化氣，補中祛邪之法也」。

桂枝人參湯方（校補）

桂枝四兩（別切），甘草四兩（炙），白朮三兩，人參三兩，乾薑三兩

上五味，以水九升，先煎四味，取五升，內桂，煮取三升，去渣，溫服一升，日再，夜一服。

【方解及其應用範圍】

本方由理中湯加桂枝，不曰理中，而曰桂枝人參湯者，言桂枝與理中表裏分頭建功也。本方治下後成利，腸胃虛寒，故以人參、乾薑、白朮、甘草助陽於內以止利；表證未除，故以桂枝行陽於外以解表。桂枝應遲入藥。本方適用於理中湯證兼有表證者，以裏證為主。凡腸胃虛寒，頭痛、發熱惡寒皆宜。

三十四、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促（其義為脈勢急促，是陽氣被抑而求伸的現象）者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。原文34

【鄭論】，按本應表解可了之病，而反下之，引邪深入，利遂不止，此刻邪陷於下，若惡風、自汗、身疼仍在者，可與桂枝加葛根湯救之，俾邪復還於表，不治利而利自止，此以葛根黃連黃芩湯，是為脈促、喘、汗，有邪熱上攻者言之，故用芩、連之苦寒以降之、止之，用葛根以升之、解之，俾表解熱退而利自愈，是亦正治法也。余謂只據脈促、喘、汗，未見有熱形實據，而以芩、連之品，冀其止瀉，恐未必盡善。

夫下利太過，中土業已大傷，此際之脈促者，正氣傷也；喘者，氣不歸元也；汗出者，亡陽之漸也。況喘促一證，有因火而喘者，必有火邪可徵；有因外寒促者，亦有寒邪可驗；有因腎氣痰水上逆而致者，亦有陰象痰濕可證。虛實之間，大有分別，切切不可死守陳法，為方囿也。

白話文：

傷寒恆論卷一

第三十三條

太陽病的表證尚未解除，卻多次使用攻下的方法治療，導致體內虛寒與表熱相互夾雜而下利。下利不止，胸脘之間感覺堵塞堅硬，表證與裡證都未解除的情況，可用桂枝人參湯治療。

【鄭論】下利原本不是主要病症，而是因為多次攻下所導致。胸脘痞硬也不是原本就有的症狀，而是因為過度攻下損傷脾胃，陰寒邪氣趁機佔據上焦所致。原文用桂枝人參湯治療，方中的藥物組成就是理中湯的全方，再加上桂枝一味。之所以不稱作理中湯，而命名為桂枝人參湯，是強調太陽病的治療重點，全方意在溫補脾胃、化解寒氣，補中益氣以祛除邪氣。

【闡釋】太陽病表證未解，仍然有發熱惡寒、頭痛身痛等表證，本應從表解，卻一再誤用攻下，導致脾胃受損，外有表熱而內有虛寒下利不止的症狀。因為過度攻下損傷脾胃，所以胸脘之間感覺堵塞堅硬。

原文主張用桂枝人參湯治療，因此方中以理中湯治療胸脘痞硬與下利，僅用桂枝一味以調和表證。桂枝與理中湯合用，也能增強溫裡的效果。所以鄭氏說：「不稱作理中湯，而命名為桂枝人參湯，是強調太陽病的治療重點，全方意在溫補脾胃、化解寒氣，補中益氣以祛除邪氣。」

桂枝人參湯方

桂枝四兩（另切），甘草四兩（炙），白朮三兩，人參三兩，乾薑三兩。
以上五味，用九升水，先煎其他四味，取五升藥液，再加入桂枝，煮取三升，去渣後溫服一升，白天服兩次，晚上服一次。

【方解及其應用範圍】

本方由理中湯加桂枝組成，不稱作理中湯，而命名為桂枝人參湯，是強調桂枝與理中湯分別治療表裡兩證的效果。本方用於攻下後導致下利、腸胃虛寒的情況，因此用人參、乾薑、白朮、甘草溫補脾胃以止瀉；表證未解，故用桂枝解表散邪。桂枝應在其他藥物煎煮後再加入。本方適用於理中湯證兼有表證的情況，以裡證為主。凡是腸胃虛寒，伴有頭痛、發熱惡寒等表證者均可使用。

第三十四條

太陽病，原屬桂枝湯證，醫生卻誤用攻下法，導致下利不止。若脈象急促，表示表證未解；伴有喘息和出汗的，可用葛根黃芩黃連湯治療。

【鄭論】原本表證解除即可痊癒的病，卻誤用攻下法，導致邪氣深入，下利不止。此時邪氣已陷於下焦，若仍有惡風、自汗、身痛等表證，可用桂枝加葛根湯治療，使邪氣重新回到表層，不專門治下利而利自止。至於葛根黃芩黃連湯，是針對脈象急促、喘息、出汗，且有邪熱上攻的情況而設，因此用黃芩、黃連的苦寒性質降火止瀉，用葛根升提解表，使表解熱退而下利自愈，這也是一種正治之法。但我認為僅憑脈象急促、喘息、出汗，未見到明顯的熱證實據，就用黃芩、黃連這類藥物來止瀉，恐怕未必完全妥當。

因為下利過度，脾胃已經嚴重受損，此時脈象急促，可能是正氣受損的表現；喘息可能是氣不歸元所致；出汗則可能是陽氣外亡的徵兆。況且喘促一症，有因火熱而喘的，必有火邪的證據；有因外寒而喘的，也有寒邪的證據；還有因腎氣虛弱或痰水上逆而喘的，也有陰象或痰濕的證據。虛實之間差異很大，千萬不可拘泥於固定方劑，被成方所限制。