《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷十 (15)

1. 傷寒恆論卷十

【闡釋】，諸家注解此條，紛紛聚訟，其實難從。唯鄭氏能獨抒己見云：「太陽過經十餘日，所現病情，皆正氣不足之候」。此皆由吐、下失宜，既非柴胡證，亦非調胃承氣湯所能治。所現諸證，無非內臟虛寒，或為吐下所傷，或為中氣素弱，或為寒濕彌漫，法宜溫中散寒祛濕，理中湯加砂仁、半夏、茯苓治之。

三、傷寒十三日〔不解〕，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之（而）〔以〕不得利；今反利者，知醫以丸藥下之，〔此〕非其治也。潮熱者實也，先宜服小柴胡〔湯〕以解外，後以柴胡（湯）加芒硝〔湯〕主之。原文104

【鄭論】，按胸脅，乃肝膽地界，今見病而嘔，邪氣拂鬱也。日晡發熱而微利，本有熱也，此乃柴胡的候，下之本非其治。學者總宜相機施治為是。至原文所主之方，亦不可固執。

【闡釋】，胸脅滿而嘔，日晡發潮熱等證，是少陽兼陽明內實之證，故鄭氏曰：「下之本非其治。」上證既兼裏實，大便應見秘結，今反下利，此是誤用丸藥所致，雖有微利而病不解，柴胡證仍在；潮熱為裏實。故先用小柴胡湯以解外；再用柴胡加芒硝湯兼治裏實。鄭氏又曰：「原文所主之方，亦不可固執」，示人以活法圓通之妙。

柴胡加芒硝湯方（校補）

柴胡二兩十六銖，黃芩一兩，人參一兩，甘草一兩（炙），生薑一兩（切），半夏二十銖，本云二十銖五枚（洗），大棗四枚（擘），芒硝二兩

上八味，以水四升，煮取二升，去渣，內芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。

【方解及其應用範圍】

此為少陽，陽明兼治的方劑，和解清裏之方也，治小柴胡湯證兼胃有實熱者。雖有微利，燥結仍留。加芒硝者，泄熱軟堅，胃實可除，潮熱微利自止。亦即本方證之少陽證及陽明證均較大柴胡湯證為輕者適用之。可以推廣用於小柴胡湯證，而腹有堅塊苦滿難解者；或小柴胡湯證，發潮熱，大便不通者。此用鹹寒之芒硝以潤燥軟堅之效也。

四、傷寒十三日（不解），過經譫語言，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當鞕，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，〔脈〕當微厥；今反和者，此（謂）〔為〕內實也，調胃承氣湯主之。原文105

【鄭論】，按譫語而稱內熱，下之理也；大小便利者，裏氣通也；脈調和者，氣機順也。此以為醫以丸藥下之，非其治，殊非正論。又若自下利，當微厥者，正虛之徵也；而反和者，正未大虛也。原文何得此為內實，當下之，非正論，決非仲師所語也。

白話文：

【傷寒恆論卷十】

【闡釋】 各家對這段條文的解釋眾說紛紜，難以依從。唯獨鄭氏能提出獨特見解：「太陽病拖延十多天後，所出現的病況都是正氣不足的表現」。這些症狀是由於錯誤的催吐或瀉下治療所導致，既非柴胡湯的適應症，也非調胃承氣湯能醫治的。所顯現的各種症狀，全是內臟虛寒所致，或因吐下損傷正氣，或因體質原本中氣虛弱，或因寒濕瀰漫。治療方法應以溫中散寒祛濕為主，可用理中湯加入砂仁、半夏、茯苓來調理。

【第三條：傷寒十三日（未癒）】 出現胸脅脹滿伴隨嘔吐，傍晚定時發作潮熱，隨後輕微腹瀉。這本是柴胡湯的適應症，正常使用瀉下法不應導致腹瀉；如今反而腹瀉，可知醫師誤用了丸劑瀉藥，這是錯誤的療法。潮熱顯示體內有實熱，應先服用小柴胡湯解除表證，之後再用柴胡加芒硝湯治療。

【鄭氏論述】 胸脅部位屬肝膽經絡循行處，出現病症伴隨嘔吐，是邪氣鬱結的表現。傍晚發熱伴隨輕微腹瀉，本質是熱證，這正是柴胡湯的適應症，用瀉下法治療本不恰當。醫者應當根據具體病情靈活治療。至於原文建議的方劑，也不可過於拘泥。

【闡釋】 胸脅脹滿伴嘔吐、傍晚潮熱等症狀，屬少陽經兼陽明腑實證，因此鄭氏說：「用瀉下法本不恰當」。這類證候若兼有腸道實熱，本應表現為便祕，如今反而腹瀉，這是誤用丸劑瀉藥所致。雖有輕微腹瀉但病症未解，柴胡湯證仍然存在；潮熱代表腑實。故先用小柴胡湯解表，再用柴胡加芒硝湯兼治裏實。鄭氏進一步指出：「原文建議的方劑也不可過於拘泥」，強調臨床應變的重要性。

【柴胡加芒硝湯方】

煎服法：八味藥以四升水煎煮至二升，濾去藥渣，加入芒硝後稍煮至微沸。分兩次溫服，若未見效可再服。

【方劑解析與應用範圍】 此方主治少陽與陽明同病的證候，屬和解兼清裏熱的方劑。適用於小柴胡湯證兼有胃部實熱者。雖有輕微腹瀉，但燥熱結滯仍在。加入芒硝是為瀉熱軟堅，消除胃腑實熱後，潮熱與腹瀉自止。本方適用於少陽與陽明症狀均較大柴胡湯證輕微者。臨床可延伸運用於：小柴胡湯證伴腹部硬塊脹滿難消者，或小柴胡湯證出現潮熱且便祕者。此類情況取芒硝鹹寒潤燥軟堅之效。

【第四條：傷寒十三日（未癒）】 病程傳變出現胡言妄語，這是體內有熱的表現，應當用湯劑瀉下。若小便通暢者，大便本應硬結，如今反而腹瀉，脈象卻調和，可知醫師誤用丸劑瀉藥，此為錯誤治療。若自發性腹瀉，脈象理應微弱伴四肢逆冷；如今脈象反而調和，這表明是腸道實熱證，應當用調胃承氣湯主治。

【鄭氏論述】 胡言妄語若確屬內熱，用瀉下法合理；大小便通暢者，表示體內氣機暢通；脈象調和者，顯示氣血運行順暢。原文將此歸咎於醫師誤用丸藥導致治療失當，並非正當論述。另者，自發性腹瀉若伴隨微弱脈象與四肢冷，是正氣虛弱的徵兆；但脈象反而調和者，說明正氣尚未大虛。原文將此斷為腸道實熱需用瀉法，實非正確論斷，絕非仲景先師所言。